Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

incontinência urinária de esforço

1ª linha – abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

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CONTÍNUA
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incontinência urinária de esforço
1ª linha – 

abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

As técnicas comportamentais são oferecidas para as pacientes motivadas que não desejarem submeter-se a uma cirurgia ou não quiserem depender de medicamentos ou dispositivos externos. Podem ser usadas intervenções no estilo de vida, exercícios para a musculatura pélvica (exercícios de Kegel), dispositivos vaginais, biofeedback e estímulo elétrico funcional.[1]​[70][77]

As intervenções no estilo de vida englobam a perda de peso nas mulheres com IMC acima de 25, redução da cafeína, manejo hídrico, redução do esforço físico (por exemplo, trabalho e exercícios), abandono do hábito de fumar e resolução da constipação crônica.​[11][33][70]​​​[71]​[74]

Os dispositivos vaginais, como os pessários e absorventes higiênicos internos, dão suporte mecânico ao colo vesical sem prejudicar a função do assoalho pélvico. No entanto, os dados para apoiar os dispositivos mecânicos são inconclusivos.[82]

Os exercícios para a musculatura pélvica fortalecem os músculos voluntários periuretrais e paravaginais.[80]

A complementação dos exercícios para a musculatura pélvica inclui biofeedback e estímulo elétrico funcional.[70]​

Considerar – farmacoterapia

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incontinência urinária de esforço
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com insuficiência do esfíncter uretral
Considerar – 

farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

​A farmacoterapia é menos efetiva que os tratamentos comportamentais na incontinência de estresse e não é recomendada rotineiramente.[76][77]​​

​ Na incontinência urinária de esforço causada por insuficiência do esfíncter uretral, o tratamento com um alfabloqueador (por exemplo, pseudoefedrina) pode ser considerado caso não haja contraindicações.[87]​

A duloxetina, embora não seja aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para a terapia de incontinência urinária de esforço nos EUA, tem sido amplamente estudada e usada em outros países.[88]

Opções primárias

pseudoefedrina: 15-50 mg por via oral três vezes ao dia

Opções secundárias

duloxetina: 40 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – estrogênio vaginal

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incontinência urinária de esforço
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com insuficiência do esfíncter uretral
Considerar – 

estrogênio vaginal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se usar estrogênio na forma de creme, comprimidos vaginais ou anel para fornecer estrogênio local ao tecido vaginal e uretral com baixas concentrações deste hormônio nas pacientes no pós-menopausa.[79][89]

Opções primárias

estrogênios vaginais conjugados: (creme a 0.625 mg/g) inserir 0.5 a 2 g na vagina uma vez por dia por 21 dias, seguidos por ausência de tratamento por 7 dias e, em seguida, repetir; ou inserir 0.5 g na vagina duas vezes por semana

ou

estradiol vaginal: (comprimidos intravaginais) 10 microgramas (1 comprimido) na vagina uma vez ao dia por 2 semanas, seguido por 10 microgramas (1 comprimido) duas vezes por semana; (anel intravaginal) 1 anel (7.5 microgramas/24 horas ou 50-100 microgramas/24 horas) inserido na vagina e substituído a cada 3 meses, a dose depende da marca usada; (creme a 0.01% ou 100 microgramas/g) inserir 2-4 g (200-400 microgramas) na vagina uma vez ao dia por 1-2 semanas, em seguida retirar gradualmente a dose ao longo de 1-2 semanas até chegar a dose de manutenção de 1 g (100 microgramas) de uma a três vezes por semana

Mais

Considerar – injeção periuretrais de materiais

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incontinência urinária de esforço
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com insuficiência do esfíncter uretral
Considerar – 

injeção periuretrais de materiais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Excipientes periuretrais são usados para tratar uma uretra com suporte esfincteriano precário.

Indicado se o tratamento conservador falhar ou se a paciente solicitar uma terapia mais definitiva, ou nas pacientes não candidatas à cirurgia.[90]

Vários materiais estão disponíveis, incluindo micropartículas de silício (Macroplastique), hidrogel de poliacrilamida (Bulkamid), grânulos revestidos de carbono (Durasphere) ou hidroxiapatita de cálcio em um meio de gel (Coaptite).[125]​ Os agentes de preenchimento uretrais são injetados por via transuretral ou periuretral no tecido do colo vesical e na uretra proximal.

Considerar – cirurgia

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incontinência urinária de esforço
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com hipermobilidade ou deslocamento uretral
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se realizar suspensão retropúbica (procedimentos de Burch ou Marshall-Marchetti-Krantz).[126]​ Um procedimento com sling também é indicado.

A colpossuspensão retropúbica (colpossuspensão de Burch) estabiliza a parede vaginal anterior, o colo vesical e a uretra proximal em uma posição retropúbica. Isso previne sua descida e permite a compressão uretral contra uma camada suburetral estável. Pode haver um ressurgimento nesse procedimento. Novos dados mostram que, 5 anos após colpossuspensão retropúbica aberta, 70% das mulheres podem esperar a eliminação do defeito.[127]

Nos procedimentos de implantação de slings sob uretra média, coloca-se uma fina tira de rede de polipropileno na uretra média para compensar a ineficiência dos ligamentos pubouretrais.

Existem vários tipos de sling no mercado, inclusive slings retropúbicos e transobturadores médio-uretrais e o mini-sling de incisão única. Em 12 meses após a operação, os slings retropúbicos e transobturadores de uretra média parecem ter eficácia equivalente.[96] Os slings transobturadores, no entanto, devem ser usados com cautela em mulheres com deficiência intrínseca do esfíncter.[128]

Um estudo com 90 mulheres operadas nas quais foi colocada a tension-free vaginal tape demonstrou 90% de continência a 17 anos após a operação.[129]​ Em geral, as taxas de remoção de malha para slings de malha uretral média foram estimadas em 3.3%.[99]​ O mini-sling de incisão única é comparável à tension-free vaginal tape, mas pode ter maior incontinência pós-operatória.[100]

As taxas de cura subjetivas do uso de um sling sob uretra média após fracasso em uma cirurgia anterior de incontinência urinária de esforço são de 62% a 100%.[130]  Os slings foram considerados mais efetivos que os agentes de colpossuspensão e de preenchimento.[104]

A colocação de slings médio-uretrais em mulheres com incontinência urinária de esforço e prolapso concomitantes também é importante. Essas mulheres têm menos incontinência urinária de esforço sintomática após reparo do prolapso quando se realiza implantação de sling sob uretra média. Por exemplo, um estudo revelou que 17% das mulheres submetidas a reparo do prolapso precisaram de sling adicional.[103]

No Reino Unido, as preocupações relativas aos tipos de malha utilizados na cirurgia uroginecológica resultaram em uma pausa no uso dessas malhas para tratar tanto o prolapso dos órgãos pélvicos quanto a incontinência urinária de esforço. A orientação do National Institute for Health and Care Excellence de 2019 sobre incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos aconselha a discussão com as mulheres sobre a provável eficácia dos procedimentos cirúrgicos e o risco de complicações.[62]​ Um sling de malha médio-uretral retropúbica é incluído como uma opção para o tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço, embora dentro de um conjunto estrito de critérios.[62]​ A orientação inclui auxílios à decisão da paciente para apoiar as mulheres na tomada de decisão informada.[62]​

incontinência de urgência

1ª linha – abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

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incontinência de urgência
1ª linha – 

abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

Os tratamentos adequados para pacientes com incontinência de urgência incluem o treinamento vesical e a micção programada.[62][77]​ Os exercícios para a musculatura pélvica podem ser combinados com o treinamento vesical.[77][80]​​​ O treinamento vesical (condicionamento da bexiga/micção programada) envolve técnicas de distensão vesical (por exemplo, ajustar a ingestão de líquidos) ou de atrasar a micção.[70]​ A micção programada ensina as pacientes a iniciarem a micção por si próprias.

A estimulação elétrica pode ser usada em conjunto com exercícios para o assoalho pélvico.[70]​ Essa técnica é realizada duas vezes ao dia, por meio de uma sonda colocada na vagina ou no reto. O FES pode ser tão benéfico quanto a terapia do assoalho pélvico e algumas farmacoterapias, e pode ser usado em conjunto com outras terapias.[85]

As intervenções no estilo de vida englobam a perda de peso nas mulheres com IMC acima de 25, redução da cafeína, manejo hídrico, redução do esforço físico (por exemplo, trabalho e exercícios), abandono do hábito de fumar e resolução da constipação crônica.​[11]​​[33][70][71][74]​​

2ª linha – farmacoterapia

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incontinência de urgência
2ª linha – 

farmacoterapia

A farmacoterapia pode melhorar a hiperatividade do músculo detrusor, inibindo a atividade contrátil da bexiga. Os medicamentos usados incluem os anticolinérgicos e os agonistas do receptor beta-3 adrenérgico.

Os anticolinérgicos são os medicamentos prescritos com maior frequência para a incontinência de urgência. Eles atuam bloqueando os receptores muscarínicos no músculo detrusor, que são estimulados pela acetilcolina. A mirabegrona, um agonista do receptor beta-3 adrenérgico, demonstrou reduções significativas na incontinência e nas micções em comparação com o placebo, sem efeitos adversos anticolinérgicos.[106] Dados adicionais sugerem que a mirabegrona tem melhor adesão em longo prazo, de até 38% a um ano, em comparação com os anticolinérgicos.[107][108]​​​​​​​ A vibegrona, outro agonista do receptor beta-3-adrenérgico, tem maior eficácia quando comparada à mirabegrona.[109]​

Para as pacientes com bexiga hiperativa (hiperatividade do músculo detrusor), um beta-3 agonista (por exemplo, mirabegrona, vibegrona) ou um anticolinérgico (por exemplo, oxibutinina oral, tolterodina, darifenacina, solifenacina, tróspio, fesoterodina) é a opção primária de tratamento.[7][59][62][110]​​​​​[109]​​​​​​Se esses tratamentos forem inefetivos, a oxibutinina transdérmica pode ser utilizada.[111][112]​​​​​​​

Recomenda-se cautela ao usar anticolinérgicos em pacientes idosos ou frágeis, e o uso deve ser evitado em pacientes com demência, comprometimento cognitivo ou delirium.[113][114][115]​​ Os anticolinérgicos também só devem ser usados com extrema precaução nas pacientes com glaucoma de ângulo estreito, esvaziamento gástrico comprometido ou uma história de retenção urinária.[59]​ A oxibutinina é particularmente preocupante, pois apresenta maior incidência de efeitos adversos do que outros anticolinérgicos.[62]​ Por essa razão, alguns especialistas recomendaram uma tentativa de beta-3 agonista antes do uso dos anticolinérgicos nas pacientes com bexiga hiperativa.[116]

Opções primárias

oxibutinina: 2.5 a 5 mg por via oral (liberação imediata) duas a três vezes ao dia, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia; 5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

ou

tolterodina: 1-2 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 2-4 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

darifenacina: 7.5 a 15 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

solifenacina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

tróspio: 20 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 60 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

fesoterodina: 4-8 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

mirabegron: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

ou

vibegrona: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

oxibutinina transdérmica: aplicar 1 adesivo (3.9 mg/dia) duas vezes por semana

ou

oxibutinina tópica: gel (3%): aplicar 3 bombas (84 mg) na pele uma vez ao dia; gel (10%): aplicar 1 embalagem (100 mg) na pele uma vez ao dia

associado a – abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

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incontinência de urgência
associado a – 

abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando usada em combinação com terapia medicamentosa, a terapia comportamental mostrou melhora dos resultados por meio da diminuição da frequência de eventos urgentes de incontinência.[75][76]

Os tratamentos adequados para pacientes com incontinência de urgência incluem o treinamento vesical e a micção programada.[62][77]​ Os exercícios para a musculatura pélvica podem ser combinados com o treinamento vesical.[77][80]​​​ O treinamento vesical (condicionamento da bexiga/micção programada) envolve técnicas de distensão vesical (por exemplo, ajustar a ingestão de líquidos) ou de atrasar a micção.[70]​ A micção programada ensina as pacientes a iniciarem a micção por si próprias.

A estimulação elétrica pode ser usada em conjunto com exercícios para o assoalho pélvico.[70]​ Essa técnica é realizada duas vezes ao dia, por meio de uma sonda colocada na vagina ou no reto. O FES pode ser tão benéfico quanto a terapia do assoalho pélvico e algumas farmacoterapias, e pode ser usado em conjunto com outras terapias.[85]

A terapia anticolinérgica em combinação com o FES ou o treinamento da bexiga pode reduzir significativamente a frequência de micção.[86]

As intervenções no estilo de vida englobam a perda de peso nas mulheres com IMC acima de 25, redução da cafeína, manejo hídrico, redução do esforço físico (por exemplo, trabalho e exercícios), abandono do hábito de fumar e resolução da constipação crônica.​[11]​[33][70][71][74]

3ª linha – neuromodulação

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incontinência de urgência
3ª linha – 

neuromodulação

A neuromodulação é um tratamento utilizado no manejo da bexiga hiperativa (hiperatividade do músculo detrusor) refratária à farmacoterapia.[59][117]​

Ela pode ser administrada por via percutânea para atingir a entrada aferente do nervo tibial posterior, ou diretamente via nervo sacral (por exemplo, modulação do nervo sacral).[59]

Uma melhora de 56% a 71% nos sintomas (urgência, aumento da frequência, incontinência) foi mantida por 5 anos após a neuromodulação do nervo sacral.[120]

A neuromodulação do nervo tibial teve taxa de êxito de 71% em pacientes que completaram 12 semanas de terapia e 77% em 3 anos.[118][119][131]

associado a – abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

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incontinência de urgência
associado a – 

abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

De acordo com um estudo, foi demonstrado que a neuromodulação combinada com terapia comportamental é mais eficaz do que a ausência de tratamento.[76]

Os tratamentos adequados para pacientes com incontinência de urgência incluem o treinamento vesical e a micção programada.[62][77]​ Os exercícios para a musculatura pélvica podem ser combinados com o treinamento vesical.​[77][80]​​ O treinamento vesical (condicionamento da bexiga/micção programada) envolve técnicas de distensão vesical (por exemplo, ajustar a ingestão de líquidos) ou de atrasar a micção.[70]​ A micção programada ensina as pacientes a iniciarem a micção por si próprias.

A estimulação elétrica pode ser usada em conjunto com exercícios para o assoalho pélvico.[70]​ Essa técnica é realizada duas vezes ao dia, por meio de uma sonda colocada na vagina ou no reto. O FES pode ser tão benéfico quanto a terapia do assoalho pélvico e algumas farmacoterapias, e pode ser usado em conjunto com outras terapias.[85]

As intervenções no estilo de vida englobam a perda de peso nas mulheres com IMC acima de 25, redução da cafeína, manejo hídrico, redução do esforço físico (por exemplo, trabalho e exercícios), abandono do hábito de fumar e resolução da constipação crônica.​[11]​​[33][70][71][74]​​

3ª linha – toxina botulínica do tipo A

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incontinência de urgência
3ª linha – 

toxina botulínica do tipo A

A toxina botulínica tipo A pode ser considerada uma alternativa à neuromodulação caso a farmacoterapia não obtenha êxito.[59]

A injeção de toxina botulínica tipo A na parede da bexiga também se mostrou efetiva para a hiperatividade da bexiga hiperativa (hiperatividade do músculo detrusor) e reduz significativamente o número de episódios de incontinência de urgência.[121]​

Pacientes que não responderam a terapia com um ou mais anticolinérgicos foram tratados com êxito com toxina botulínica do tipo A.[122] No entanto, o uso da toxina botulínica tipo A apresenta taxas mais altas de retenção urinária e infecção do trato urinário em comparação com os anticolinérgicos.[132]

Em comparação com a neuromodulação sacral, a toxina botulínica tipo A teve uma diminuição estatística no número de episódios de incontinência; no entanto, o significado clínico desses resultados ainda não foi determinado.[123]

Opções primárias

toxina botulínica do tipo A: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

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incontinência de urgência
associado a – 

abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os tratamentos adequados para mulheres com incontinência de urgência incluem o treinamento vesical e a micção programada.[62][77]​ Os exercícios para a musculatura pélvica podem ser combinados com o treinamento vesical.​[77][80]​​ O treinamento vesical (condicionamento da bexiga/micção programada) envolve técnicas de distensão vesical (por exemplo, ajustar a ingestão de líquidos) ou de atrasar a micção.[70]​ A micção programada ensina as pacientes a iniciarem a micção por si próprias.

A estimulação elétrica pode ser usada em conjunto com exercícios para o assoalho pélvico.[70]​ Essa técnica é realizada duas vezes ao dia, por meio de uma sonda colocada na vagina ou no reto. O FES pode ser tão benéfico quanto a terapia do assoalho pélvico e algumas farmacoterapias, e pode ser usado em conjunto com outras terapias.[85]

As intervenções no estilo de vida englobam a perda de peso nas mulheres com IMC acima de 25, redução da cafeína, manejo hídrico, redução do esforço físico (por exemplo, trabalho e exercícios), abandono do hábito de fumar e resolução da constipação crônica.​[11]​​[33][70][71][74]​​

incontinência mista

1ª linha – abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

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incontinência mista
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incontinência urinária de esforço predominante
1ª linha – 

abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

O tratamento da incontinência urinária mista começa com o manejo conservador direcionado para o componente mais incômodo do espectro dos sintomas e evolui para uma terapia mais invasiva, se necessário.[72][73]​

As abordagens conservadoras incluem intervenções no estilo de vida, exercícios para a musculatura pélvica (exercícios de Kegel), dispositivos vaginais, biofeedback e estímulo elétrico funcional.[1]​[70][77] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

As intervenções no estilo de vida englobam a perda de peso nas mulheres com IMC acima de 25, redução da cafeína, manejo hídrico, redução do esforço físico (por exemplo, trabalho e exercícios), abandono do hábito de fumar e resolução da constipação crônica.​[11]​​[33][70][71][74]​​

Os dispositivos vaginais, como os pessários e absorventes higiênicos internos, dão suporte mecânico ao colo vesical sem prejudicar a função do assoalho pélvico.[81]​ No entanto, os dados para apoiar os dispositivos mecânicos são inconclusivos.[82]

Os exercícios para a musculatura pélvica fortalecem os músculos voluntários periuretrais e paravaginais.[80]

A complementação dos exercícios para a musculatura pélvica inclui biofeedback e estímulo elétrico funcional.[70]​

Considerar – farmacoterapia ou procedimento cirúrgico

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incontinência mista
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incontinência urinária de esforço predominante
Considerar – 

farmacoterapia ou procedimento cirúrgico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os sintomas persistirem, as mulheres com incontinência predominantemente de esforço podem primeiro considerar as opções menos invasivas, como terapia medicamentosa (incluindo medicamentos para bexiga hiperativa) ou um pessário de continência, antes de prosseguirem com agentes de preenchimento uretral ou cirurgia.[73]

1ª linha – abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

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incontinência mista
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incontinência de urgência predominante
1ª linha – 

abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida

O tratamento da incontinência urinária mista começa com o manejo conservador direcionado para o componente mais incômodo do espectro dos sintomas e evolui para uma terapia mais invasiva, se necessário.[72][73]

Os tratamentos adequados para pacientes com incontinência de urgência incluem o treinamento vesical e a micção programada.[62][77]​ Os exercícios para a musculatura pélvica podem ser combinados com o treinamento vesical.[77][80]​​​ O treinamento vesical (condicionamento da bexiga/micção programada) envolve técnicas de distensão vesical (por exemplo, ajustar a ingestão de líquidos) ou de atrasar a micção.[70]​ A micção programada ensina as pacientes a iniciarem a micção por si próprias.

A estimulação elétrica pode ser usada em conjunto com exercícios para o assoalho pélvico.[70]​ Essa técnica é realizada duas vezes ao dia, por meio de uma sonda colocada na vagina ou no reto. O FES pode ser tão benéfico quanto a terapia do assoalho pélvico e algumas farmacoterapias, e pode ser usado em conjunto com outras terapias.[85]

As intervenções no estilo de vida englobam a perda de peso nas mulheres com IMC acima de 25, redução da cafeína, manejo hídrico, redução do esforço físico (por exemplo, trabalho e exercícios), abandono do hábito de fumar e resolução da constipação crônica.​[11]​​[33][70][71]​[74]

Considerar – farmacoterapia ou neuromodulação ou toxina botulínica tipo A

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incontinência de urgência predominante
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farmacoterapia ou neuromodulação ou toxina botulínica tipo A

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os sintomas persistirem, as mulheres com incontinência predominante de urgência (ou incontinência igualmente de urgência e de esforço) devem primeiro tentar a terapia medicamentosa, incluindo medicamentos para bexiga hiperativa e estrogênio vaginal (se no pós-menopausa), e então considerar procedimentos mais intrusivos, como neuromodulação, toxina botulínica ou ambos.[73]​ A cirurgia só é considerada em mulheres cuidadosamente selecionadas com incontinência predominantemente de urgência.[73]

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