Incontinência urinária em mulheres

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida constituem o tratamento inicial de escolha para a incontinência urinária. A redução do peso em mulheres com sobrepeso ou obesas (IMC >25) pode melhorar os sintomas.[33][59][70][71] Otimizar o volume ou a ingestão de líquidos e modificar o momento da ingestão pode reduzir os sintomas, bem como alterar o tipo de líquidos (por exemplo, minimizar bebidas cafeinadas, alcoólicas e gaseificadas).[11][59] A melhora da função muscular pélvica e o treinamento vesical, quando apropriados, são benéficos.[70] [ ]

As estratégias de manejo da incontinência incluem produtos (por exemplo, fralda, absorvente higiênico externo, protetor higiênico) para ajudar as pacientes a lidar melhor ou a tolerar a incontinência urinária. Esses produtos não tratam ou previnem a incontinência, mas podem reduzir as sequelas adversas da incontinência como dermatite pela urina.[59]

A farmacoterapia (em alguns casos) e a cirurgia para a incontinência urinária de esforço podem ser consideradas.

Para a incontinência de urgência, o tratamento adicional pode incluir farmacoterapia, neuromodulação ou toxina botulínica tipo A.

O tratamento da incontinência mista deve ser determinado pelos sintomas predominantes, ou de acordo com os resultados do teste urodinâmico. Ou seja, se os sintomas sugerirem principalmente incontinência urinária de esforço (por exemplo, perda involuntária de urina por esforço, atividade física, espirros ou tosse) ou se o teste urodinâmico revelar um diagnóstico de incontinência urinária de esforço, as pacientes devem ser tratadas para essa condição. Se os sintomas sugerirem principalmente incontinência de urgência (por exemplo, perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgência) ou se o teste urodinâmico revelar um diagnóstico de hiperatividade do músculo detrusor, as pacientes devem ser tratadas para incontinência de urgência. O tratamento da incontinência urinária mista começa com o manejo conservador direcionado para o componente mais incômodo do espectro de sintomas, e evolui para uma terapia mais invasiva se necessária.[72][73]

As pacientes com sintomas de bexiga hiperativa devem ser avaliadas quanto a comorbidades que puderem contribuir para a incontinência urinária (por exemplo, constipação, obesidade, diabetes mellitus, prolapso de órgãos pélvicos) e informadas sobre o papel que o manejo dessas doenças pode ter sobre os sintomas vesicais.[59]

Técnicas comportamentais e mudanças de estilo de vida

As abordagens comportamentais e mudanças de estilo de vida constituem o tratamento inicial de escolha para a incontinência urinária. Elas devem ser oferecidas para as pacientes motivadas que não desejarem submeter-se a uma cirurgia ou não quiserem depender de medicamentos ou dispositivos externos.

As intervenções no estilo de vida englobam a perda de peso nas mulheres com IMC acima de 25, redução de cafeína, manejo hídrico, redução do esforço físico (por exemplo, trabalho e exercícios), abandono do hábito de fumar e resolução da constipação crônica.[11][33][59][70][71][74] Os sintomas podem ser reduzidos ao se otimizar o volume de líquidos ingerido, modificar o horário de ingestão e alterar o tipo de líquidos (por exemplo, minimizar bebidas cafeinadas, alcoólicas e gaseificadas).[11][59]

As abordagens comportamentais (por exemplo, educação, treinamento vesical, micção programada, exercícios do assoalho pélvico) podem melhorar o controle do detrusor e a função muscular pélvica e reduzir o número de episódios de incontinência.[1][59][70] [ ] Quando usada em combinação com terapia medicamentosa, a terapia comportamental mostrou melhora dos resultados por meio da diminuição da frequência de eventos de incontinência de urgência.[75][76]

Os tratamentos adequados para pacientes com incontinência de urgência incluem o treinamento vesical e a micção programada.[62][77]

A micção programada/estimulada é usada para ensinar as pacientes a iniciarem a micção por si próprias. Ela pode ser usada em todas as pacientes, mas em geral é utilizada nas pacientes com demência ou comprometimento cognitivo e naquelas que residem em instituições asilares.[78] Ela é recomendada para as pacientes que puderem aprender a reconhecer a bexiga cheia ou que puderem pedir ajuda quando for necessário.
O treinamento vesical (condicionamento da bexiga/micção programada) envolve técnicas de distender a bexiga (por exemplo, ajustando a ingestão de líquidos) ou atrasar a micção.[70]

Os tratamentos comportamentais para a incontinência urinária de esforço incluem exercícios para a musculatura pélvica (exercícios de Kegel) e dispositivos vaginais.[70][77][79] [ ]

Reabilitação da musculatura pélvica: os exercícios para a musculatura pélvica (exercícios de Kegel ou dos músculos do assoalho pélvico) fortalecem os músculos voluntários periuretrais e paravaginais.[80] Eles podem ser combinados com treinamento vesical, biofeedback ou estimulação elétrica funcional.
Os dispositivos vaginais (por exemplo, pessários contra incontinência) dão suporte mecânico ao colo vesical sem prejudicar a função do assoalho pélvico.[81] No entanto, os dados para apoiar os dispositivos mecânicos são inconclusivos.[82]
O biofeedback é um método educativo que usa instrumentos eletrônicos ou mecânicos para transmitir informações às pacientes sobre os processos fisiológicos. As informações são transmitidas às pacientes por meios visuais, auditivos ou táteis.[83] Pode ser usado como adjuvante aos exercícios para o assoalho pélvico.[70]

Recomenda-se o treinamento do músculo do assoalho pélvico (TMAP) com treinamento vesical em mulheres com incontinência urinária mista.[62][77]Além disso, o TMAP pode curar ou melhorar os sintomas de outros tipos de incontinência urinária, embora a eficácia em longo prazo ainda não tenha sido determinada.[80]

A estimulação elétrica funcional (FES) é uma técnica para estimular eletricamente o nervo pudendo e os músculos do assoalho pélvico e é administrada por meio de uma sonda colocada na vagina ou no reto. A técnica mostrou melhora significativa dos sintomas de incontinência urinária de esforço e de urgência.[84]O FES pode ser tão benéfico quanto a terapia do assoalho pélvico e algumas farmacoterapias, e pode ser usado em conjunto com outras terapias.[85] A terapia anticolinérgica em combinação com o FES ou o treinamento da bexiga pode reduzir significativamente a frequência de micção.[86]

Agentes farmacológicos para incontinência urinária de esforço

A farmacoterapia é menos efetiva que os tratamentos comportamentais na incontinência de estresse e não é recomendada rotineiramente.[76][77] Na incontinência urinária de esforço causada por insuficiência do esfíncter uretral, o tratamento com um alfabloqueador (por exemplo, pseudoefedrina) pode ser considerado, caso não haja contraindicações.[87] Ele também é útil em pacientes consideradas de alto risco para a cirurgia.[79] A duloxetina é um inibidor de recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSN) com propriedades de agonista alfa, que embora não seja aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para a terapia de incontinência urinária de esforço nos EUA, tem sido amplamente estudada e usada em outros países.[88] O estrogênio vaginal pode ser adicionado se a paciente estiver no pós-menopausa. Pode-se usar estrogênio na forma de creme, comprimidos vaginais ou anel para fornecer estrogênio local ao tecido vaginal e uretral com baixas concentrações deste hormônio.[7][79][89] A imipramina não é mais recomendada para o tratamento da incontinência urinária.[62]

Tratamento cirúrgico para a incontinência de esforço

A cirurgia é indicada se o tratamento conservador falhar ou se a paciente solicitar uma terapia mais definitiva.[90] Os fatores associados à falha cirúrgica incluem hiperatividade sintomática do músculo detrusor, cirurgia prévia, obesidade, tosse crônica, hipoestrogenismo, idade avançada, radioterapia prévia, atividade física intensa e desnutrição.[91]

Se o defeito primário for hipermobilidade ou deslocamento uretral, podem-se realizar procedimentos com slings, incluindo slings retropúbicos, transobturadores ou slings de incisão única (mini-slings) e suspensão retropúbica (por exemplo, colpossuspensão de Burch). [ ] A suspensão do colo vesical com agulha e reparos vaginais anteriores não são recomendados como opções cirúrgicas para a incontinência urinária de esforço por conta das baixas taxas de sucesso demonstradas.[92] [ ]

Nos procedimentos de implantação de slings sob uretra média, coloca-se uma fina tira de rede de polipropileno na uretra média para compensar a ineficiência dos ligamentos pubouretrais.[93] Uma meta-análise relatou superioridade dos procedimentos com sling médio-uretral sobre a colpossuspensão de Burch em taxas de cura subjetivas e objetivas para a incontinência urinária de esforço.[94] Modificações da abordagem na colocação do sling, incluindo a posição "top-down" e um transobturador, foram desenvolvidas e atualmente estão sendo usadas. A abordagem com o transobturador tem o benefício adicional de evitar o espaço retropúbico e, portanto, diminuiu o risco de causar perfuração vesical.[93][95] [ ] A 12 meses após a operação, os slings retropúbicos e transobturadores de uretra média parecem ter eficácia equivalente.[93][96] No entanto, independentemente da via, os slings transobturadores ou retropúbicos médio-uretrais mostraram ser efetivos em médio e longo prazos, com dados de longo prazo cada vez mais favoráveis.[93][97] Há alguma evidência de que os slings retropúbicos têm uma taxa de cura subjetiva mais alta e menor necessidade de repetição da cirurgia após 5 anos.[98] Em geral, as taxas de remoção de malha para slings de malha uretral média foram estimadas em 3.3%.[99] O avanço mais recente do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço é a introdução de um mini-sling de incisão única.[100] Embora estes mini-slings sejam menos invasivos, sem incisões externas na pele, sua eficácia e durabilidade em longo prazo são desconhecidas.[101] A taxa de cura subjetiva do mini-sling de incisão única é comparável à da tension-free vaginal tape em um ano, mas ele pode apresentar taxas de incontinência pós-operatória mais elevadas.[100][102]
A colocação de slings médio-uretrais em mulheres com incontinência urinária de esforço e prolapso concomitantes também é importante. Essas mulheres têm menos incontinência urinária de esforço sintomática após um reparo do prolapso quando se realiza a implantação do sling sob a uretra média. Por exemplo, um estudo revelou que 17% das mulheres submetidas a reparo de prolapso precisaram de um sling adicional.[103]
As alternativas à malha de polipropileno incluem os slings fasciais autógenos e alógenos. O sling fascial pode ser usado em pacientes com falhas anteriores de malhas de polipropileno, complicações da malha ou em pacientes que recusam o uso de malhas.[104] Tradicionalmente, esses slings são colocados no colo vesical e demonstraram índices de satisfação das pacientes que chegaram a atingir 83% a 5 anos.[105] O sling fascial é visto como menos favorável por alguns cirurgiões devido à morbidade associada.[104]
No Reino Unido, as preocupações relativas aos tipos de malha utilizados na cirurgia uroginecológica resultaram em uma pausa no uso dessas malhas para tratar tanto o prolapso dos órgãos pélvicos quanto a incontinência urinária de esforço. A orientação do National Institute for Health and Care Excellence de 2019 sobre incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos aconselha a discussão com as mulheres sobre a provável eficácia dos procedimentos cirúrgicos e o risco de complicações.[62] Um sling de malha médio-uretral retropúbica é incluído como uma opção para o tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço, embora dentro de um conjunto estrito de critérios.[62] A orientação inclui auxílios à decisão da paciente para apoiar as mulheres na tomada de decisão informada.[62]

Os procedimentos cirúrgicos para a incontinência urinária de esforço com deficiência intrínseca do esfíncter incluem procedimentos com sling, injeções periuretrais de materiais e colocação de esfíncteres artificiais.[62][91]

Agentes farmacológicos para incontinência de urgência

Os agentes farmacológicos podem melhorar a hiperatividade do músculo detrusor, inibindo a atividade contrátil da bexiga. Os medicamentos usados incluem os anticolinérgicos e os agonistas do receptor beta-3 adrenérgico.[59]

Os anticolinérgicos são os medicamentos prescritos com maior frequência para a incontinência de urgência. Eles atuam bloqueando os receptores muscarínicos no músculo detrusor, que são estimulados pela acetilcolina. A mirabegrona, um agonista do receptor beta-3 adrenérgico, demonstrou reduções significativas na incontinência e nas micções em comparação com o placebo, sem efeitos adversos anticolinérgicos.[106] Dados adicionais sugerem que a mirabegrona tem melhor adesão em longo prazo, de até 38% a um ano, em comparação com os anticolinérgicos.[107][108] A vibegrona tem maior eficácia quando comparada à mirabegrona.[109]

Para a incontinência de urgência com bexiga hiperativa (hiperatividade do músculo detrusor), um beta-3 agonista (por exemplo, mirabegrona, vibegrona) ou um anticolinérgico (por exemplo, oxibutinina oral, tolterodina, darifenacina, solifenacina, tróspio, fesoterodina) são as opções primárias de tratamento.[7][59][62][110][109] Se esses tratamentos forem inefetivos, a oxibutinina transdérmica pode ser utilizada.[111][112]

Recomenda-se cautela ao usar anticolinérgicos em pacientes idosos ou frágeis, e o uso deve ser evitado em pacientes com demência, comprometimento cognitivo ou delirium.[59][113][114][115] Esses medicamentos também só devem ser usados com extrema precaução nas pacientes com glaucoma de ângulo estreito, esvaziamento gástrico comprometido ou uma história de retenção urinária.[59] A oxibutinina é particularmente preocupante, pois apresenta maior incidência de efeitos adversos do que outros anticolinérgicos.[62] Por essa razão, alguns especialistas recomendaram uma tentativa de beta-3 agonista antes do uso dos anticolinérgicos nas pacientes com bexiga hiperativa.[116] A propantelina não é mais recomendada para o tratamento da incontinência urinária.[62]

Procedimentos para incontinência de urgência

A neuromodulação é um tratamento utilizado no manejo da bexiga hiperativa (hiperatividade do músculo detrusor) refratária à farmacoterapia.[59][117] Ela pode ser administrada por via percutânea para se atingir a entrada aferente do nervo tibial posterior, ou diretamente via nervo sacral.[59] A neuromodulação do nervo tibial demonstrou taxas de sucesso que atingiram 71% em pacientes que completaram a terapia de 12 semanas.[118][119] Uma melhora de 56% a 71% nos sintomas de bexiga hiperativa (urgência, polaciúria e incontinência) foi mantida 5 anos após a terapia com neuromodulação sacral.[120]

A injeção de toxina botulínica tipo A na parede da bexiga também se mostrou efetiva para a hiperatividade do músculo detrusor e reduz significativamente o número de episódios de incontinência de urgência.[121]Esse recurso pode ser considerado uma alternativa à neuromodulação caso a farmacoterapia não obtenha êxito.[59] Pacientes que não responderam a terapia com um ou mais anticolinérgicos foram tratados com êxito com toxina botulínica do tipo A.[122] Em um estudo comparando o tratamento com toxina botulínica tipo A versus neuromodulação sacral em mulheres com incontinência urinária de urgência refratária, os episódios de incontinência de urgência diminuíram de 3.9 para 3.3 episódios por dia, respectivamente (P=0.01).[123] No entanto, a significância clínica desses resultados ainda não foi determinada.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal