Gota

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O objetivo do tratamento de curto prazo para a gota aguda é uma resolução rápida da dor e preservação da função. Objetivos de longo prazo são prevenir os ataques recorrentes e a destruição crônica da articulação. Quanto antes o tratamento for iniciado, melhor a resposta clínica.

Manejo em curto prazo

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), corticosteroides ou colchicina são tratamentos de primeira linha recomendados para pacientes com surtos de gota.[53][81][82] O ciclo de tratamento geralmente é de 7 a 14 dias. No entanto os AINEs devem ser administrados pelo menor período possível, na menor dose eficaz.

A escolha entre tratamentos deve ser orientada pela preferência do paciente, riscos potenciais e contraindicações (por exemplo, comprometimento renal no caso de AINEs).[53][81]

Geralmente, o início do tratamento com medicamentos que reduzem o urato (por exemplo, inibidores da xantina oxidase como probenecida ou pegloticase) não é recomendado em pacientes que passam pelo primeiro surto de gota.[81][83]

anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

Os AINEs interrompem a cascata inflamatória da gota aguda se forem iniciados precocemente, e são a terapia de primeira linha se não houver contraindicações. Eles também são usados para suprimir os ataques gotosos quando a terapia de manutenção com medicamentos redutores do ácido úrico é iniciada.[81]
É comum o uso da indometacina, embora não haja evidências que sugiram que seja mais eficaz que os outros AINEs.[84] Uma revisão Cochrane relatou, com certeza moderada, que os AINEs e os inibidores seletivos de ciclo-oxigenase 2 (COX-2) têm eficácia similar para a dor, o edema, o sucesso do tratamento e a qualidade de vida em pacientes com gota.[85] [ ] A revisão não encontrou diferenças entre os grupos em relação à funcionalidade, mas esse resultado se baseou em evidências de baixa certeza. Foram observadas taxas mais altas de abandono devido a eventos adversos (principalmente gastrointestinais) com os AINEs não seletivos.[85] [ ] Uma revisão sistemática adicional concluiu que, embora os inibidores de COX-2 sejam tão efetivos quanto os AINEs não seletivos para o alívio da dor em pacientes com gota, os inibidores de COX-2 podem ser mais benéficos no geral.[86]
A escolha do AINE deve ser orientada pela preferência do paciente.[81]
Em pacientes com alto risco de complicações gastrointestinais, um inibidor da bomba de prótons ou misoprostol deve ser prescrito de forma concomitante. Os inibidores da bomba de prótons devem ser considerados para todos os pacientes que fazem uso de um AINE.[53] Os inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) podem ser mais seguros que os AINEs nos pacientes com história de sangramento gastrointestinal ou comorbidades.

Corticosteroides

Os corticosteroides podem ser administrados como uma injeção intra-articular para a gota aguda monoarticular ou parenteralmente para a gota aguda oligoarticular ou poliarticular.[81]
No Reino Unido, o uso off-label de injeções intra-articulares ou intramusculares de corticosteroides é considerado apenas se houver contraindicação aos AINEs e à colchicina.[53]
Os corticosteroides são provavelmente mais eficazes do que a colchicina para a gota aguda, embora não haja estudos comparativos.[87] Os corticosteroides estão associados a efeitos adversos potencialmente graves.
Uma revisão Cochrane relatou evidências de certeza moderada de que os corticosteroides tiveram eficácia similar para a dor, a inflamação, a função e o sucesso do tratamento, em comparação com os AINEs para pacientes com gota.[85]

Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho

Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.

Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro

Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.

Colchicina

A dose mínima eficaz deve ser usada devido à estreita diferença entre o benefício e o risco.[81] A conclusão de uma revisão Cochrane, baseada em evidências de baixa qualidade, sugere que a colchicina em baixas doses pode ser efetiva para o tratamento da gota em comparação com o placebo, e pode ter eficácia semelhante em comparação com os AINEs.[88]
Os efeitos adversos comuns são diarreia, náuseas e vômitos.[89] Em casos raros, o tratamento com colchicina foi associado com um aumento do risco de aberrações cromossômicas fetais.[90]

Inibidores da interleucina (IL)-1

Anakinra e canaquinumabe são terapias de segunda linha. São recomendadas condicionalmente em relação à ausência de terapia (além do tratamento de suporte/analgésico) para pacientes que passam por um surto de gota e são refratários, intolerante ou apresentam contraindicações a outras terapias anti-inflamatórias.[53][81]

Anakinra

A anakinra, um antagonista do receptor de IL-1 recombinante, comprovou não ser inferior ao tratamento de costume (escolha do paciente entre colchicina, naproxeno ou prednisolona) para o tratamento de surtos agudos de gota.[91] Em pacientes para os quais o AINE ou colchicina foi ineficaz ou contraindicado, o tratamento com anakinra ou com o corticosteroide triancinolona reduziu a dor do surto de gota avaliada pelo paciente a uma extensão similar em 72 horas.[92] A anakinra é off-label para o tratamento de gota nos EUA e na Europa.

Canaquinumabe

Um anticorpo monoclonal inibidor de IL-1-beta. Os resultados agrupados de dois ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos indicam que os pacientes que receberam uma única dose do canaquinumabe durante um surto agudo apresentaram alívio rápido e eficaz da dor em comparação com pacientes que receberam triancinolona (média no escore de dor na escala visual analógica a 72 horas de 25.0 mm versus 35.7 mm, respectivamente; P <0.0001) e uma redução de 56% no risco de novos surtos ao longo de um período de 24 semanas (razão de riscos de 0.44; P ≤0.0001).[93]
O painel da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recusou a aprovação de canaquinumabe para tratamento da gota devido ao potencial risco de infecção, hipertrigliceridemia e níveis elevados de ácido úrico.[94]
Canaquinumabe está aprovado pela European Medicines Agency para o tratamento sintomático de pacientes adultos com ataques frequentes de artrite gotosa (pelo menos três ataques nos 12 meses anteriores) nos quais os AINEs e a colchicina sejam contraindicados, não sejam tolerados ou não ofereçam uma resposta adequada e nos quais a repetição de ciclos de corticosteroides não sejam adequados.

Manejo em longo prazo: modificações alimentares

O tratamento em longo prazo para a gota inclui modificações alimentares e perda de peso (se indicada).[15][17][53] Limitar a ingestão de bebidas alcoólicas, purina e xarope de milho com alto teor de frutose, em conjunto com a perda de peso, são mudanças de estilo de vida condicionalmente recomendadas para indivíduos com gota.[81][95][96] Contudo, há uma escassez de evidências de alta qualidade para apoiar ou refutar o uso de modificações no estilo de vida ou suplementos alimentares para melhorar os desfechos em pessoas com gota crônica.[97][98] [ ]

Iniciar medicamentos redutores do urato

Geralmente, o início do tratamento com medicamentos que reduzem o urato (por exemplo, inibidores da xantina como alopurinol e febuxostate; agentes uricosúricos como probenecida ou pegloticase) é recomendado para pacientes com gota e qualquer um dos itens a seguir:[53][81]

≥1 tofos subcutâneos
Evidências de danos radiográficos (qualquer modalidade) atribuíveis à gota
Surtos de gota frequentes (definidos como ≥2 anualmente).

Os medicamentos redutores do urato também podem ser usados para tratar pacientes:[53][81]

Que tiveram pelo menos um surto de gota prévio, mas apresentam surtos infrequentes (<2/ano)
Que estiverem sofrendo o primeiro surto de gota e tiverem doença renal crônica comórbida moderada a grave (estágio ≥3), concentração sérica de urato >540 micromoles/L (>9 mg/dL), ou urolitíase
Que recebem terapia diurética
Que têm artrite gotosa crônica.

Os pacientes que passam por seu primeiro surto de gota, e aqueles com hiperuricemia assintomática, não devem ser tratados com medicamentos redutores do urato.[53][81]

Nos EUA, o tratamento pode ser iniciado durante um surto de gota.[81][Evidência C]Quais são os efeitos da terapia de redução de urato (TRU)ᵃ durante uma exacerbação da gota em comparação com a TRU depois que uma exacerbação se resolveu em pessoas com diagnóstico de gota?[81] Há evidências que sugerem que iniciar a terapia redutora do urato durante um surto não estende significativamente o surto ou a gravidade.[99][100] Além disso, os sintomas relacionados ao surto vigente podem motivar os pacientes a tomarem a terapia redutora do urato (TRU). No entanto, no Reino Unido, é recomendado que a TRU seja iniciada pelo menos 2 a 4 semanas após a exacerbação da gota, a menos que o paciente apresente exacerbações frequentes; neste caso, a TRU pode ser iniciada durante uma exacerbação.[53]

A decisão de iniciar o tratamento redutor de urato deve basear-se nas preferências do paciente.[81]

Os medicamentos redutores do urato são geralmente prescritos para a meta de níveis séricos de ácido úrico <360 micromoles/L (<6 mg/dL), para prevenir a supersaturação e a formação de cristais.[53][81] No Reino Unido, um nível mais baixo de urato sérico abaixo de 300 micromoles/L (5 mg/dL) deve ser considerado para pacientes que:[53]

Que têm tofos ou artrite gotosa crônica.
Continuam apresentando exacerbações frequentes, apesar de terem nível de urato sérico abaixo de 360 micromoles/L (6 mg/dL).

Um ensaio clínico randomizado e controlado duplo cego demonstrou que a redução mais intensa do urato sérico não melhora os escores de erosão óssea nos pacientes com gota erosiva a 2 anos.[101]

A profilaxia farmacológica anti-inflamatória (por exemplo, AINEs, colchicina em baixa dose, esteroide oral em baixa dose) é recomendada para todos os pacientes com gota durante o início e titulação de um medicamento redutor do urato.[53][81][84] No Reino Unido, a colchicina é a forma preferida de profilaxia; o uso off-label de AINEs em baixa dose ou corticosteroide oral só deve ser considerado se a colchicina for contraindicada, não tolerada ou inefetiva.[53] A profilaxia anti-inflamatória deve ser mantida por, pelo menos, 3 a 6 meses após se atingir o nível alvo de ácido úrico.[81]

Os pacientes com diagnóstico confirmado de gota que necessitem de medicamentos redutores de urato devem manter a terapia redutora do urato indefinidamente (a menos que haja um efeito adverso grave).[53][81] As taxas de adesão devem ser monitoradas com cuidado.[102]

A recidiva da gota é comum após a descontinuação do tratamento medicamentoso redutor de urato.[103]

Inibidores da xantina oxidase

O alopurinol é o agente redutor de urato preferido de primeira linha para todos os pacientes com gota, inclusive aqueles com doença renal crônica moderada a grave (estágio ≥3).[81][104]

No Reino Unido, o alopurinol é recomendado como tratamento de primeira linha combinado com o febuxostate; no entanto, para pacientes com doença cardiovascular importante (por exemplo, infarto do miocárdio prévio, AVC ou angina instável), o alopurinol deve ser oferecido como tratamento de primeira linha.[53]

O alopurinol pode ser iniciado a doses baixas (por exemplo, ≤100 mg/dia e mais baixas em pacientes com doença renal crônica [estágio ≥3]) durante um surto de gota, ou depois que o surto passar, dependendo da preferência do paciente.[81]

A dose de alopurinol deve ser aumentada ao longo de várias semanas a meses, com uma meta de urato sérico <360 micromoles/L (<6 mg/dL).[81] Evidências de um ensaio clínico randomizado e controlado indicam que, além de reduzir a carga de cristais de urato monossódico, o alopurinol em longo prazo pode retardar a progressão da erosão óssea utilizando uma estratégia de tratamento com uma meta para o urato sérico (<360 micromoles/L [<6 mg/dL]).[105]

No Reino Unido, se o nível de urato sérico desejado não for alcançado ou o tratamento de primeira linha com alopurinol não for tolerado, a troca para um tratamento de segunda linha com febuxostate deve ser considerada, levando-se em consideração quaisquer comorbidades ou preferências.[53]

Hipersensibilidade ao alopurinol

O alopurinol deve ser iniciado em doses mais baixas nos pacientes com insuficiência renal devido ao risco de hipersensibilidade ao alopurinol.[81] O aumento gradual da dose de alopurinol, em conjunto com o monitoramento das funções renal e hepática, pode ser considerado em pacientes com insuficiência renal.[106]
Estudos de coorte prospectivos sugerem que a terapia com alopurinol está associada a uma redução na incidência de doença renal.[107][108]
Nas populações em que pessoas positivas para HLA-B*5801 apresentem alto risco de reação grave de hipersensibilidade ao alopurinol (por exemplo, coreanos com insuficiência renal, descendentes da etnia chinesa Han e descendentes de tailandeses), pode-se considerar o rastreamento para HLA-B*5801.[81] Um grande estudo retrospectivo conduzido em Taiwan estimou a incidência anual de reações de hipersensibilidade em novos usuários de alopurinol em 4.68 por 1000, com mortalidade de 0.39 por 1000.[109] O risco de hipersensibilidade foi estatisticamente significativo entre pacientes com doença renal ou cardiovascular aos quais foi prescrito alopurinol para hiperuricemia assintomática.[109] Um estudo de coorte taiwanês subsequente constatou que o alopurinol está associado a um risco 5.5 vezes maior de reações adversas cutâneas em comparação com o febuxostate.[110]

Febuxostat

O febuxostate é um inibidor seletivo da xantina oxidase não purínico que reduz a produção do ácido úrico. [ ]
A FDA recomenda que o febuxostate só deve ser prescrito para pacientes que:[111]
- Tiverem tido falha no tratamento com alopurinol ou não toleram alopurinol e
- Tiverem sido aconselhados sobre o risco cardiovascular.
As diretrizes do American College of Rheumatology recomendam que os pacientes com gota que tomam febuxostate e apresentam história de doença cardiovascular ou novo evento cardiovascular troquem para outra terapia redutora de urato, se disponível.[81]
A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido recomenda que os pacientes com doença cardiovascular grave preexistente (por exemplo, infarto do miocárdio, AVC ou angina instável) devem evitar o tratamento com febuxostate, a menos que nenhuma outra opção de terapia esteja disponível.[112]
O febuxostate é recomendado como tratamento de primeira linha combinado com o alopurinol no Reino Unido, após se observarem as comorbidades e preferências do paciente.[53] Se o nível de urato sérico desejado não for alcançado ou o tratamento de primeira linha com febuxostate não for tolerado, a troca para um tratamento de segunda linha com alopurinol deve ser considerada, levando-se em consideração quaisquer comorbidades ou preferências.[53]
Em ensaios clínicos randomizados e controlados de pacientes com hiperuricemia ou gota, o febuxostate reduziu o nível de urato sérico de forma mais efetiva que o alopurinol.[113][114] Dados abertos sugerem que esse benefício é mantido por até 40 meses.[115] Nestes estudos, no entanto, o alopurinol foi administrado em doses inferiores à dose máxima aprovada para esta indicação. Um ensaio clínico duplo cego de não inferioridade subsequente demonstrou a eficácia comparativa do febuxostate e do alopurinol no controle das exacerbações, quando administrado em dosagem padrão a 72 semanas.[116]
Os efeitos adversos comumente relatados da terapia com febuxostate incluem elevação nos testes da função hepática, cefaleia, hipertensão, diarreia e artralgia/rigidez articular.[117][118]
A morte cardiovascular e a mortalidade por todas as causas foram significativamente mais comuns entre os pacientes que receberam febuxostate que entre os que receberam alopurinol (4.3% vs. 3.2%, HR de 1.34 [IC de 95% de 1.03 a 1.73]; 7.8% vs. 6.4%, HR de 1.22 [IC de 95% de 1.01 a 1.47], respectivamente) em um ensaio multicêntrico de não inferioridade de pacientes com gota e doença cardiovascular.[119] O febuxostate não foi inferior ao alopurinol no que diz respeito a um desfecho primário composto de eventos cardiovasculares. Por outro lado, evidências de revisões sistemáticas sugerem que não há associação significativa com elevação da pressão arterial, mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio ou AVC para o febuxostate ou o alopurinol, nem diferença significativa entre os dois tratamentos para o desfecho composto de eventos adversos cardiovasculares importantes (incluindo morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, AVC não fatal e angina instável com revascularização coronariana urgente) entre pacientes adultos com hiperuricemia e/ou gota.[120][121][122]

Agentes uricosúricos

Se o paciente for intolerante a alopurinol ou febuxostate, pode-se considerar iniciar probenecida ou sulfimpirazona em doses baixas.[81][123]

Os agentes uricosúricos aumentam a excreção renal de ácido úrico. Eles são contraindicados nos superprodutores de ácido úrico conhecidos.

Uma coleta de urina de 24 horas para ácido úrico deve ser obtida antes da prescrição da probenecida ou da sulfinpirazona. Se a excreção de ácido úrico exceder 800 mg em 24 horas, a probenecida ou a sulfimpirazona são contraindicadas, pois aumentam o risco de nefrolitíase por urato.

A probenecida e a sulfimpirazona não são eficazes nos pacientes com insuficiência renal. Alopurinol ou febuxostate são recomendados para pacientes com doença renal crônica moderada a grave (estágio ≥3).[81]

Pegloticase

A pegloticase intravenosa (uma uricase de mamíferos recombinante peguilada) é uma opção para pacientes com gota que não alcançam um nível de ácido úrico de <360 micromoles/L (<6 mg/dL) e continuam apresentando surtos de gota (≥2 surtos/ano), ou que apresentam tofos subcutâneos sem resolução, com agentes redutores de urato convencionais.[81][124][125]

A pegloticase está associada a anafilaxia e reações de hipersensibilidade graves. Administre este medicamento apenas em um ambiente de cuidados especializados sob a orientação de um médico com experiência no tratamento de reações a infusões e anafilaxia. Monitore os níveis séricos de ácido úrico antes de cada infusão. Descontinue a pegloticase se o nível sérico de ácido úrico aumentar para >360 micromoles/L (>6 mg/dL), principalmente se dois níveis consecutivos forem >360 micromoles/L (>6 mg/dL); os pacientes que perderam a resposta terapêutica apresentam um aumento do risco de desenvolver reações à infusão ou anafilaxia. Outros medicamentos redutores de urato não devem ser administrados de modo concomitante, pois afetam os níveis séricos de ácido úrico. Administre uma pré-medicação aos pacientes com anti-histamínicos e corticosteroides antes da administração. Monitore os pacientes de maneira estrita durante e após a infusão.

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