Abordagem

A gota é clinicamente suspeitada em pacientes com história típica e achados no exame físico.

Um diagnóstico clínico pode ser feito com um bom grau de certeza nos pacientes com uma história confiável de monoartrite aguda recorrente da primeira articulação metatarsofalângica (podagra).[53] Um início rápido da dor intensa, vermelhidão ou edema de articulações diferentes da metatarsofalângica (por exemplo, mediopé, tornozelo, joelho, mão, punho, cotovelo) também pode indicar um diagnóstico de gota.[53]

A artrocentese mostrando cristais de urato monossódico confirma o diagnóstico de gota.[54]​

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda a realização de um nível de urato sérico como a primeira investigação para confirmar o diagnóstico clínico em pacientes com sinais e sintomas de gota.[53] O NICE recomenda que a artrocentese (com microscopia do líquido sinovial) seja considerada quando o diagnóstico de gota permanecer incerto ou não confirmado após a medição do nível sérico de urato.[53]

De forma alternativa, o diagnóstico pode ser baseado no preenchimento de ≥6 dos seguintes critérios da American College of Rheumatology (ACR):[55]

  • Mais de uma crise de artrite aguda

  • Inflamação máxima desenvolvida dentro de 1 dia

  • Ataque de monoartrite, vermelhidão observada ao longo das articulações

  • Primeira articulação metatarsofalângica dolorosa ou edemaciada

  • Acometimento unilateral da primeira articulação metatarsofalângica

  • Acometimento unilateral da articulação tarsal

  • Tofo (confirmado ou suspeitado)

  • Hiperuricemia

  • Edema assimétrico de uma articulação à radiografia

  • Cisto subcortical sem erosões na radiografia

  • Cultura da articulação negativa para organismo durante crise.

Em 2015, a ACR publicou novos critérios de classificação; no entanto, esses critérios são destinados a identificar pessoas que podem ser elegíveis para participar em um estudo clínico e não se destinam a serem usados para diagnosticar gota.[56][57]

História

A gota é mais comum em homens e é rara em mulheres na pré-menopausa.[2][3][5][8][37] Uma história de ataques prévios que são autolimitados (7-14 dias) embasa o diagnóstico. Medicamentos, hábitos alimentares e história familiar devem ser avaliados.

A apresentação mais comum é a artrite monoarticular aguda caracterizada pelo início súbito de dor intensa e edema.[53][58] Geralmente, os sintomas se desenvolvem durante a noite.[53]

A doença pode ser oligoarticular (<4 articulações envolvidas) ou, em menor grau, poliarticular (por exemplo, em idosos, nos quais pode estar associada a edema acentuado e inchaço das mãos e dos pés). As articulações mais comumente afetadas são a primeira metatarsofalângica, a tarsometatarsal, o tornozelo e as articulações do joelho, mas quase todas as outras articulações podem ser afetadas.[58]

Exame físico

As articulações envolvidas ficam quentes, vermelhas e edemaciadas.[53] Geralmente, apresenta-se uma sensibilidade considerável e amplitude limitada de movimento em decorrência da dor.

Todas as articulações devem ser examinadas, pois outras podem ser afetadas de uma forma mais sutil.

Pode haver nódulos subcutâneos duros (tofos) ao longo da superfície extensora da articulação, sobretudo nos cotovelos, joelhos e tendões de Aquiles.[53][58] Os tofos também podem estar evidentes ao longo dos aspectos dorsais das mãos e dos pés e nas hélices das orelhas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gota tofácea crônica mostrando nódulos nas estruturas periarticulares e artriteAdaptado de BMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.03.2009.1668] Copyright © 2009 by the BMJ Group Ltd [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7f6bd95f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gota tofácea crônica mostrando nódulos nas mãos, cotovelos, pernas, nádegas e parede abdominal (setas)Adaptado de BMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.03.2009.1668] Copyright © 2009 by the BMJ Group Ltd [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2ce94b36

Investigações

Os seguintes exames podem ser considerados nas pessoas com sintomas típicos de gota.

Artrocentese com análise do líquido sinovial

  • Fornece o diagnóstico definitivo.[54]

  • A contagem de leucócitos do líquido sinovial geralmente excede 2.0 x 10⁹/L (2000/mm³ ou 2000/microlitro), e as células são em sua maioria do tipo neutrófilo polimorfonuclear. Os cristais de urato monossódico (cristais em forma de agulha intracelular e/ou extracelular fortemente negativos para a birrefringência sob a luz polarizada) confirmam o diagnóstico. A análise do líquido sinovial deve ser considerada na maioria dos pacientes, mas o diagnóstico pode frequentemente ser feito clinicamente.

  • No Reino Unido, o NICE recomenda que a artrocentese (com microscopia do líquido sinovial) seja considerada quando o diagnóstico de gota permanecer incerto ou não confirmado após a medição do nível sérico de urato.[53]

Nível de ácido úrico sérico

  • Pode estar baixo, normal ou alto durante um surto agudo de gota. Esse teste torna-se mais confiável quando realizado pelo menos 2 semanas após a remissão do ataque.[59]

  • No Reino Unido, o NICE recomenda a realização de um nível de urato sérico como a primeira investigação para confirmar o diagnóstico clínico em pacientes com sinais e sintomas de gota. Um nível de urato sérico de 360 micromoles/L (6 mg/dL) ou mais confirma o diagnóstico de gota. Caso o nível de urato sérico esteja abaixo de 360 micromoles/L (6 mg/dL) durante uma exacerbação e haja suspeita de gota, o teste deve ser repetido pelo menos duas semanas após o início da exacerbação.[53]

Ultrassonografia

  • A ultrassonografia é mais sensível que as radiografias ao detectar erosões, tofos, e o sinal de contorno duplo específico de gota (depósitos de urato lineares ao longo da cartilagem hialina). Os achados da ultrassonografia, incluindo tofos e erosão ao lado de um sinal de duplo contorno, têm uma sensibilidade de 65% e uma especificidade próxima de 90%.[60][61]

  • A ultrassonografia é recomendada para pacientes do Reino Unido caso a aspiração da articulação não possa ser realizada, ou se o diagnóstico de gota for incerto.[53]

Tomografia computadorizada de dupla energia (DECT)

  • Pode ser útil no diagnóstico de gota quando estiver em questão, ou para pacientes com contraindicação ou que se recusam a se submeter a aspiração da articulação.[53][62][63][64]

  • Evidências sugerem que a DECT é válida e confiável, mais sensível que as radiografias e a tomografia computadorizada, e pelo menos comparável à ultrassonografia para o diagnóstico da gota.[65][66][67]

  • Uma metanálise concluiu que a DECT tem uma precisão diagnóstica maior na gota estabelecida, mas apresenta baixa sensibilidade para gota de início recente.[64][68]

Radiografia

  • As radiografias têm utilidade diagnóstica limitada.[52] Na gota tardia/grave, as alterações radiográficas podem ajudar a diferenciar entre a gota crônica e outras condições articulares.[69]

  • Os achados radiológicos sugestivos de gota incluem opacificações dos tecidos moles com densidades entre os tecidos moles e o osso, erosões ósseas articulares e peri-articulares e osteófitos nas margens das opacificações ou erosões.[70] As mãos são um lugar ideal para procurar por erosões da gota.

Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho
Demonstração animada de aspiração e injeção no joelho

Como aspirar líquido sinovial do joelho e administrar medicação intra-articular por abordagem medial.

Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro
Demonstração animada de aspiração e injeção do ombro

Como aspirar líquido sinovial do ombro e administrar medicação intra-articular. O vídeo demonstra uma abordagem posterior da articulação glenoumeral e uma abordagem lateral do espaço subacromial.

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