Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada

1ª linha – interromper a heparina (inclusive a heparina de baixo peso molecular [HBPM]) imediatamente e coletar amostra de sangue

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AGUDA
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suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada
1ª linha – 

interromper a heparina (inclusive a heparina de baixo peso molecular [HBPM]) imediatamente e coletar amostra de sangue

Se um paciente apresentar suspeita de TIH e um escore de 4Ts de probabilidade intermediária ou alta (ou seja, ≥4), todas as fontes de heparina (incluindo heparina de baixo peso molecular [HBPM]) devem ser descontinuadas imediatamente (incluindo heparina usada para lavar as linhas). Uma amostra de sangue deve ser enviada para confirmação laboratorial de TIH.[37]

Alguns médicos não sabem que a HBPM é contraindicada em pacientes com suspeita ou TIH confirmada; portanto, é importante reiterar que a HBPM não deve ser continuada ou iniciada nesses pacientes.

Considerar – descontinuar o antagonista da vitamina K (se iniciado) e administrar vitamina K

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AGUDA
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suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada
Considerar – 

descontinuar o antagonista da vitamina K (se iniciado) e administrar vitamina K

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se um antagonista da vitamina K (por exemplo, varfarina) tiver sido iniciado, vitamina K deve ser administrada por via oral ou intravenosa, e o antagonista da vitamina K deve ser descontinuado.

Por si só, os antagonistas da vitamina K não evitam o desenvolvimento de trombose associada a TIH. Além disso, aumentam o risco de gangrena venosa se usados sem sobreposição com outros anticoagulantes não heparínicos em pacientes com TIH confirmada que não alcançaram a recuperação plaquetária.[56]

Opções primárias

fitomenadiona (vitamina K1): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – argatrobana, bivalirudina, danaparoide, fondaparinux ou anticoagulante oral direto + cirurgia não urgente protelada

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AGUDA
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suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada
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função renal normal de não gestante: com necessidade de cirurgia cardíaca não urgente
associado a – 

argatrobana, bivalirudina, danaparoide, fondaparinux ou anticoagulante oral direto + cirurgia não urgente protelada

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um anticoagulante não heparínico deve ser iniciado antes que o resultado do ensaio de TIH esteja disponível (mesmo que o paciente não apresente trombose no momento).[37] As doses terapêuticas de um anticoagulante não heparina devem ser administradas a pacientes com escore de 4Ts de alta probabilidade (≥6) e pacientes com escore de 4Ts de probabilidade intermediária (4 ou 5) que não apresentam alto risco de sangramento.[37] Doses terapêuticas devem ser continuadas caso haja confirmação de TIH. Pacientes com escore 4Ts de probabilidade intermediária e alto risco de sangramento podem receber doses profiláticas de um anticoagulante não heparínico enquanto aguarda os resultados do ensaio de TIH.[37] No entanto, após a confirmação de TIH, a dose deve ser aumentada para níveis terapêuticos, se possível.[37]

Cirurgias cardíacas não urgentes devem ser proteladas até que o paciente seja negativo para anticorpo de trombocitopenia induzida por heparina (TIH; ou seja, cerca de 60-100 dias, dependendo do tipo de ensaio para TIH utilizado).[37]

As opções para esses pacientes incluem argatrobana, bivalirudina, danaparoide, fondaparinux ou um anticoagulante oral direto (AOD; rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana).[37] Fondaparinux e AODs não estão licenciados para o tratamento de TIH.

Apesar de relatos raros de TIH induzida por fondaparinux, estudos observacionais relatam sucesso no uso de fondaparinux, considerado um anticoagulante não heparínico, para tratar TIH.[2][3] História de TIH induzida por fondaparinux deve ser descartada antes do uso.

Evidências observacionais acumuladas sugerem que os AODs rivaroxabana, apixabana e dabigatrana podem ser seguros e eficazes para o tratamento da TIH.[57][58] A maioria dos relatórios publicados foi para a rivaroxabana.[59][60] Edoxabana foi relatada apenas em um único estudo de caso para o tratamento de TIH, então não pode ser recomendada para uso nessa indicação.[61]

A terapia de adaptação com anticoagulante parenteral antes de iniciar dabigatrana não é necessária em pacientes com TIH.

Quando a cirurgia é marcada, a heparina pode ser usada durante cirurgia cardíaca em pacientes com história pregressa de TIH se anticorpos de TIH forem negativos, mas a exposição à heparina deve ser limitada ao procedimento, com uso de anticoagulantes não heparínicos no período perioperatório.

Opções primárias

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

bivalirudina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

danaparoide sódica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

rivaroxabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

apixabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dabigatrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – bivalirudina

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AGUDA
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suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada
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função renal normal de não gestante: com necessidade de cirurgia cardíaca urgente
associado a – 

bivalirudina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um anticoagulante não heparínico deve ser iniciado antes que o resultado do ensaio de TIH esteja disponível (mesmo que o paciente não apresente trombose no momento).[37] As doses terapêuticas de um anticoagulante não heparina devem ser administradas a pacientes com escore de 4Ts de alta probabilidade (≥6) e pacientes com escore de 4Ts de probabilidade intermediária (4 ou 5) que não apresentam alto risco de sangramento.[37] Doses terapêuticas devem ser continuadas caso haja confirmação de TIH. Pacientes com escore 4Ts de probabilidade intermediária e alto risco de sangramento podem receber doses profiláticas de um anticoagulante não heparínico enquanto aguarda os resultados do ensaio de TIH.[37] No entanto, após a confirmação de TIH, a dose deve ser aumentada para níveis terapêuticos, se possível.[37]

Bivalirudina é o anticoagulante não heparínico de escolha em pacientes que requerem cirurgia cardíaca urgente.[37] A dose varia de acordo com procedimentos com bomba ou sem bomba e requer considerações técnicas especiais para evitar estase intraoperatória de sangue.[63] O uso geralmente é limitado ao procedimento, com outras alternativas diferentes de heparina usadas no período perioperatório.

Opções primárias

bivalirudina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – bivalirudina ou argatrobana

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AGUDA
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suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada
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função renal normal de não gestante: requer intervenção coronária percutânea (ICP)
associado a – 

bivalirudina ou argatrobana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um anticoagulante não heparínico deve ser iniciado antes que o resultado do ensaio de TIH esteja disponível (mesmo que o paciente não apresente trombose no momento).[37] As doses terapêuticas de um anticoagulante não heparina devem ser administradas a pacientes com escore de 4Ts de alta probabilidade (≥6) e pacientes com escore de 4Ts de probabilidade intermediária (4 ou 5) que não apresentam alto risco de sangramento.[37] Doses terapêuticas devem ser continuadas caso haja confirmação de TIH. Pacientes com escore 4Ts de probabilidade intermediária e alto risco de sangramento podem receber doses profiláticas de um anticoagulante não heparínico enquanto aguarda os resultados do ensaio de TIH.[37] No entanto, após a confirmação de TIH, a dose deve ser aumentada para níveis terapêuticos, se possível.[37]

Pacientes que requerem ICP devem ser tratados com bivalirudina, ou, alternativamente, argatrobana como uma opção de segunda linha.[37]

Altas doses de argatrobana não são recomendadas em pacientes de ICP com doença hepática clinicamente significativa.

Opções primárias

bivalirudina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; a dose depende do tempo de coagulação ativada

associado a – argatrobana ou danaparoide ou bivalirudina

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AGUDA
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suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada
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não gestante: requer terapia renal substitutiva
associado a – 

argatrobana ou danaparoide ou bivalirudina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um anticoagulante não heparínico deve ser iniciado antes que o resultado do ensaio de TIH esteja disponível (mesmo que o paciente não apresente trombose no momento).[37] As doses terapêuticas de um anticoagulante não heparina devem ser administradas a pacientes com escore de 4Ts de alta probabilidade (≥6) e pacientes com escore de 4Ts de probabilidade intermediária (4 ou 5) que não apresentam alto risco de sangramento.[37] Doses terapêuticas devem ser continuadas caso haja confirmação de TIH. Pacientes com escore 4Ts de probabilidade intermediária e alto risco de sangramento podem receber doses profiláticas de um anticoagulante não heparínico enquanto aguarda os resultados do ensaio de TIH.[37] No entanto, após a confirmação de TIH, a dose deve ser aumentada para níveis terapêuticos, se possível.[37]

A argatrobana pode ser usada em pacientes que precisam de terapia renal substitutiva. A danaparoide ou a bivalirudina são opções alternativas (pode ser necessário reduzir a dose).[37]

Opções primárias

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; um ajuste de dose pode ser necessário em pacientes submetidos a diálise

Opções secundárias

danaparoide sódica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

bivalirudina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – argatrobana ou bivalirudina

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AGUDA
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suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada
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não gestante: insuficiência renal que não requer terapia renal substitutiva
associado a – 

argatrobana ou bivalirudina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um anticoagulante não heparínico deve ser iniciado antes que o resultado do ensaio de TIH esteja disponível (mesmo que o paciente não apresente trombose no momento).[37] As doses terapêuticas de um anticoagulante não heparina devem ser administradas a pacientes com escore de 4Ts de alta probabilidade (≥6) e pacientes com escore de 4Ts de probabilidade intermediária (4 ou 5) que não apresentam alto risco de sangramento.[37] Doses terapêuticas devem ser continuadas caso haja confirmação de TIH. Pacientes com escore 4Ts de probabilidade intermediária e alto risco de sangramento podem receber doses profiláticas de um anticoagulante não heparínico enquanto aguarda os resultados do ensaio de TIH.[37] No entanto, após a confirmação de TIH, a dose deve ser aumentada para níveis terapêuticos, se possível.[37]

Argatrobana é o anticoagulante não heparínico de preferência nesses pacientes. A bivalirudina é uma opção alternativa (pode ser necessário reduzir a dose).[37]

Opções primárias

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

bivalirudina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – fondaparinux ou danaparoide

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AGUDA
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suspeita de TIH com escore de 4Ts ≥4 ou TIH aguda confirmada
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gestantes ou lactantes
associado a – 

fondaparinux ou danaparoide

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um anticoagulante não heparínico deve ser iniciado antes que o resultado do ensaio de TIH esteja disponível (mesmo que o paciente não apresente trombose no momento).[37] As doses terapêuticas de um anticoagulante não heparina devem ser administradas a pacientes com escore de 4Ts de alta probabilidade (≥6) e pacientes com escore de 4Ts de probabilidade intermediária (4 ou 5) que não apresentam alto risco de sangramento.[37] Doses terapêuticas devem ser continuadas caso haja confirmação de TIH. Pacientes com escore 4Ts de probabilidade intermediária e alto risco de sangramento podem receber doses profiláticas de um anticoagulante não heparínico enquanto aguarda os resultados do ensaio de TIH.[37] No entanto, após a confirmação de TIH, a dose deve ser aumentada para níveis terapêuticos, se possível.[37]

Os anticoagulantes não heparínicos não estão aprovados para uso em gestantes ou lactantes. Danaparoide e fondaparinux têm sido usados nesse cenário; no entanto, os dados disponíveis são limitados para dar suporte a essa prática.[42][43][62]

Apesar de relatos raros de TIH induzida por fondaparinux, estudos observacionais relatam sucesso no uso de fondaparinux, considerado um anticoagulante não heparínico, para tratar TIH.[2][3] História de TIH induzida por fondaparinux deve ser descartada antes do uso.

Fondaparinux não está licenciado para o tratamento de TIH.

Opções primárias

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

danaparoide sódica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

trombocitopenia induzida por heparina (TIH) suspeita com escore de 4Ts ≤3

1ª linha – continue a heparina e não realize teste para TIH, a menos que haja incerteza em relação ao escore

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AGUDA
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trombocitopenia induzida por heparina (TIH) suspeita com escore de 4Ts ≤3
1ª linha – 

continue a heparina e não realize teste para TIH, a menos que haja incerteza em relação ao escore

Um escore de 4Ts baixo (ou seja, ≤3) tem alto valor preditivo negativo; as diretrizes não recomendam exames laboratoriais nesses pacientes.[37][42][43]

A heparina (inclusive heparina de baixo peso molecular [HBPM]) pode ser continuada conforme a necessidade, se NÃO houver incerteza em relação ao escore de 4Ts, e/ou o médico decidir que um ensaio de TIH não é necessário.

O teste para TIH deve ser considerado se houver incertezas em relação ao escore (por exemplo, contagens plaquetárias múltiplas ausentes, história incerta de exposição recente a heparina, possíveis causas concomitantes de trombocitopenia).[37][44]

A heparina deve ser interrompida imediatamente se a suspeita clínica for alta o suficiente para justificar o pedido de um ensaio pelo médico.

Enquanto os resultados do ensaio são esperados, um anticoagulante não heparínico alternativo pode ser iniciado em pacientes que precisam de anticoagulação contínua. Anticoagulantes orais diretos (AODs; rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana) e fondaparinux são preferíveis (dependendo da indicação) à argatrobana ou bivalirudina ate a confirmação de TIH, pois apresentam menor risco de sangramento e são menos caros.

Fondaparinux e AODs não estão licenciados para o tratamento de TIH.

Apesar de relatos raros de TIH induzida por fondaparinux, estudos observacionais relatam sucesso no uso de fondaparinux, considerado um anticoagulante não heparínico, para tratar TIH.[2][3] História de TIH induzida por fondaparinux deve ser descartada antes do uso.

Evidências observacionais acumuladas sugerem que os AODs rivaroxabana, apixabana e dabigatrana podem ser seguros e eficazes para o tratamento da TIH.[57][58] A maioria dos relatórios publicados foi para a rivaroxabana.[59][60] Edoxabana foi relatada apenas em um único estudo de caso para o tratamento de TIH, então não pode ser recomendada para uso nessa indicação.[61]

A terapia de adaptação com anticoagulante parenteral antes de iniciar dabigatrana não é necessária em pacientes com TIH.

Opções primárias

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

rivaroxabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

apixabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dabigatrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

CONTÍNUA

recuperação de plaquetas (TIH A subaguda)

1ª linha – continuar a anticoagulação inicial e mudar para varfarina ou fondaparinux, ou continuar o fondaparinux ou um anticoagulante oral direto

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CONTÍNUA
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recuperação de plaquetas (TIH A subaguda)
1ª linha – 

continuar a anticoagulação inicial e mudar para varfarina ou fondaparinux, ou continuar o fondaparinux ou um anticoagulante oral direto

Acredita-se que a recuperação plaquetária geralmente ocorre quando os níveis de plaquetas voltam a >150 × 10⁹/L (>150 × 10³/microlitro), ou para a contagem plaquetária basal anterior do paciente se ela era <150 × 10⁹/L (<150 × 10³/microlitro).

A duração do tratamento para TIH confirmada é controversa. Em pacientes com trombose provocada por TIH, é razoável 3 meses de terapia anticoagulante. Em pacientes sem trombose, a terapia com anticoagulante não heparínico deve ser mantida pelo menos até a recuperação das plaquetas.[37][43]

A recuperação de plaquetas indica que a geração contínua de trombina foi interrompida. A American Society of Hematology (ASH) refere-se ao estado após a recuperação de plaquetas, mas antes do ensaio funcional ficar negativo, como TIH A subaguda.[37] As opções de tratamento para TIH A subaguda em pacientes não gestantes incluem anticoagulantes orais diretos (AODs; rivaroxabana, apixabana, dabigatrana); antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina) são uma alternativa.[37]

Varfarina é considerada segura para uso durante o aleitamento materno. AODs não devem ser usados durante o aleitamento materno devido à incerteza relativa a sua transferência ao leite materno. A varfarina ser iniciada em doses baixas após a recuperação de plaquetas e sobreposta com argatrobana, danaparoide, bivalirudina ou fondaparinux por, no mínimo, 5 dias até que a razão normalizada internacional (INR) seja terapêutica. A argatrobana prolonga a INR; portanto, deve-se consultar um especialista para obter orientações sobre a troca para varfarina. A sobreposição não é necessária ao trocar de AODs para varfarina; no entanto, a troca entre anticoagulantes orais deve ser feita com orientação de um especialista, levando em consideração as circunstâncias individuais de cada paciente.

Fondaparinux é outra opção para o tratamento contínuo; no entanto, requer injeções subcutâneas. Seu uso é preferido em gestantes em vez da varfarina, mas os dados sobre sua segurança são limitados. Um especialista deve ser consultado para obter orientação sobre a sobreposição com fondaparinux, pois o período de tempo será diferente, dependendo do anticoagulante inicial.

Fondaparinux não está licenciado para o tratamento de TIH.

Opções primárias

varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose e troca do anticoagulante inicial

Opções secundárias

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose e troca do anticoagulante inicial

ou

rivaroxabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose e troca do anticoagulante inicial

ou

apixabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose e troca do anticoagulante inicial

ou

dabigatrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose e troca do anticoagulante inicial

associado a – hemodiálise com anticoagulação regional com citrato ou irrigações de soro fisiológico

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CONTÍNUA
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recuperação de plaquetas (TIH A subaguda)
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requer terapia renal substitutiva
associado a – 

hemodiálise com anticoagulação regional com citrato ou irrigações de soro fisiológico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se as plaquetas forem normalizadas, pode-se utilizar hemodiálise com anticoagulação regional com citrato ou irrigações de soro fisiológico em vez de anticoagulantes não heparínicos.

TIH remota

1ª linha – tromboprofilaxia

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CONTÍNUA
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TIH remota
1ª linha – 

tromboprofilaxia

Pacientes com história prévia de TIH podem precisar de tromboprofilaxia durante a internação clínica ou após a cirurgia. As diretrizes da American Society of Hematology recomendam o uso de um anticoagulante não heparínico (por exemplo, anticoagulante oral direto ou fondaparinux) em vez de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular.[37]

Opções primárias

rivaroxabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

apixabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dabigatrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

edoxabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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