Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo
Exame
O momento da queda na contagem plaquetária (a partir do primeiro dia de exposição à heparina [dia 0]) é fundamental. Um exemplo seria um paciente que apresenta uma queda de 50% na contagem plaquetária com um nadir ≥20 × 10⁹/L (>20 × 10³/microlitro) entre os dias 5 e 10 de exposição à heparina.
A contagem plaquetária não deve cair abaixo de 150 × 10⁹/L (150 × 10³/microlitro) para que trombocitopenia induzida por heparina (TIH) seja considerada (por exemplo, redução de 50% ou mais em relação ao valor inicial durante o intervalo de tempo correto ainda é suspeita de TIH, mesmo se o nadir de plaquetas absoluto for >150 × 10⁹/L [>150 × 10³/microlitro]).
Não é incomum que a contagem plaquetária inicialmente caia após uma cirurgia e, em seguida, suba para um nível acima da contagem no pré-operatório (trombocitose de efeito rebote). Nesses casos, a contagem plaquetária de efeito rebote no pós-operatório deve ser considerada como a nova contagem inicial nesses pacientes ao se determinar a probabilidade clínica de TIH. Trombocitopenia, no contexto de pancitopenia, reduz a probabilidade de TIH.
Resultado
queda da contagem plaquetária
Investigações a serem consideradas
Escore 4Ts
Exame
O escore 4Ts é comumente utilizado para prever a probabilidade clínica de TIH.[35][36]
O escore 4Ts foi submetido a mais avaliações que outras ferramentas e é recomendado pela American Society of Hematology:[35][36][37][38][39]
Uma pontuação 0-2 é atribuída a 4 categorias: magnitude da Trombocitopenia, momento de início da queda de plaquetas (ou outras sequelas de TIH), trombose e outra explicação para a queda das plaquetas.
Probabilidade pré-teste de TIH: um escore baixo (0-3) indica <1% de probabilidade de TIH; um escore intermediário (4-5) indica cerca de 10% de probabilidade de TIH; e um escore alto (6-8) indica cerca de 50% de probabilidade de TIH.
O HIT expert probability (HEP) score é uma escala alternativa.[40]
Resultado
escore de 6-8 indica alta suspeita clínica de TIH; escore de 4-5 indica suspeita clínica intermediária de TIH; escore de 0-3 indica baixa suspeita clínica de TIH
ensaio de antígeno de TIH
Exame
Ensaios de antígeno (por exemplo, fator antiplaquetário 4 [FP4]/ensaio de imunoadsorção enzimática [ELISA] H, H/FP4-PaGIA) estão disponíveis na maioria dos centros clínicos. Ensaios de antígeno são altamente sensíveis (>99%), mas têm alta taxa de resultado falso-positivo. Os falso-positivos resultam da detecção de todos os tipos de anticorpos de TIH, independentemente da sua capacidade de ativar plaquetas.[45] Por exemplo, até 50% dos pacientes de cirurgia cardiovascular desenvolvem anticorpos de TIH, mas apenas 2% desses pacientes desenvolverão TIH.[11] Os ensaios ELISA que detectam apenas anticorpos IgG (imunoglobulina G) são mais específicos para TIH e, quanto maior o título do ensaio de antígeno, maior a probabilidade do paciente ter anticorpos ativadores de plaquetas (ou seja, maior a probabilidade do paciente ter TIH ou especificidade melhorada).[35] Alguns imunoensaios rápidos que podem fornecer resultados em menos de 30 minutos parecem ter propriedades diagnósticas semelhantes aos ensaios ELISA.[44][46]
Pacientes com uma suspeita clínica pelo menos intermediária de TIH (ou seja, escore de 4Ts ≥4) devem ser submetidos a exames laboratoriais para detecção de anticorpos de TIH.[37] Um escore de 4Ts baixo (ou seja, ≤3) tem alto valor preditivo negativo; as diretrizes não recomendam exames laboratoriais nesses pacientes.[37][42][43] Porém, se houver incertezas sobre o escore (por exemplo, contagens plaquetárias múltiplas ausentes, história incerta de exposição recente a heparina, possíveis causas concomitantes de trombocitopenia), deve-se considerar o teste para a detecção de TIH.[37][44]
Resultado
positivo para anticorpos de TIH (com valor de alto título)
Ensaio funcional de TIH
Exame
Ensaios funcionais (por exemplo, teste de libertação de serotonina, ativação de plaquetas induzida por heparina) são limitados a um pequeno número de centros clínicos, mas têm maior especificidade que ensaios de antígeno. Os ensaios funcionais detectam anticorpos com base em suas propriedades de ativação de plaquetas (ou seja, anticorpos com maior probabilidade de serem clinicamente significativos).[47] Esses ensaios têm alta sensibilidade (>95%) e especificidade (>95%) para TIH; portanto, no contexto de um quadro clínico compatível, um resultado positivo confirma TIH e um resultado negativo descarta TIH.[10][48]
Como muitos centros não têm acesso a ensaios funcionais, o diagnóstico muitas vezes é baseado na suspeita clínica de TIH (com base no escore 4Ts), combinada com resultados de ensaios de antígenos.[49]
Resultado
resultado positivo confirma TIH; resultado negativo descarta TIH (no contexto de um cenário clínico compatível)
exames de coagulação
Exame
INR (razão normalizada internacional) e TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) devem ser solicitados em pacientes com suspeita de TIH para descartar coagulopatia.
A TIH pode induzir coagulação intravascular disseminada em 10% a 20% dos pacientes; portanto, coagulopatia e níveis baixos de fibrinogênio não descartam TIH se o quadro clínico for compatível.[41]
Resultado
pode ser normal ou anormal
ultrassonografia Doppler venosa
Exame
Deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de trombose venosa profunda (TVP).
Nova TVP (segmento venoso não comprimível) ou extensão de uma TVP recente (segmento venoso não comprimível previamente comprimível de modo total) aumenta a probabilidade de TIH.[50]
Trombose foi relatada em 50% dos pacientes com TIH não tratada.[54]
No contexto de TIH confirmada, a presença de uma TVP pode prolongar a duração do tratamento.
Outros testes podem ser adequados, dependendo da trombose.
Resultado
incapacidade de comprimir totalmente o lúmen da veia usando o transdutor da ultrassonografia
angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC)
Exame
Deve ser realizada em pacientes com suspeita de embolia pulmonar.[50]
Resultado
falha de enchimento intraluminal observada em pelo menos 2 incidências
cintilografia de ventilação/perfusão (cintilografia V/Q)
Exame
Deve ser realizada em pacientes com suspeita de embolia pulmonar.[50]
Uma alternativa à angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC). A cintilografia V/Q é um procedimento que permite poupar radiação e meios, que pode ser adequado a pacientes com contraindicação total ou relativa à TC (por exemplo, alergia ao contraste, insuficiência renal de moderada a grave, gravidez, pacientes jovens).[55]
Resultado
vários defeitos em segmentos observados com ventilação normal (alta probabilidade)
angiotomografia venosa cerebral
Exame
Deve ser realizada em pacientes com suspeita de trombose venosa cerebral.[50]
Resultado
falha de enchimento intraluminal observada em pelo menos 2 incidências
venografia por ressonância magnética (crânio)
Exame
Deve ser realizada em pacientes com suspeita de trombose venosa cerebral.[50]
Resultado
defeito de fluxo e/ou sinal intenso nas veias cerebrais ou seios durais
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