Câncer anal

O tratamento de modalidade combinada com quimiorradiação é o padrão de cuidados para o carcinoma de células escamosas locorregional do ânus.[4]Rao S, Guren MG, Khan K, et al. Anal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Sep;32(9):1087-100. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)02064-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34175386?tool=bestpractice.com [8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [35]UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. Lancet. 1996 Oct 19;348(9034):1049-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8874455?tool=bestpractice.com [36]Northover J, Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore D, et al. Chemoradiation for the treatment of epidermoid anal cancer: 13-year follow-up of the first randomised UKCCCR Anal Cancer Trial (ACT I). Br J Cancer. 2010 Mar 30;102(7):1123-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2853094 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20354531?tool=bestpractice.com [37]Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer radiotherapy and gastrointestinal cooperative groups. J Clin Oncol. 1997 May;15(5):2040-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9164216?tool=bestpractice.com [38]Jones CM, Adams R, Downing A, et al. Toxicity, tolerability, and compliance of concurrent capecitabine or 5-fluorouracil in radical management of anal cancer with single-dose mitomycin-C and intensity modulated radiation therapy: evaluation of a national cohort. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Aug 1;101(5):1202-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29859793?tool=bestpractice.com [39]Glynne-Jones R, Meadows H, Wan S, et al. EXTRA--a multicenter phase II study of chemoradiation using a 5 day per week oral regimen of capecitabine and intravenous mitomycin C in anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Sep 1;72(1):119-26. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.12.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18472366?tool=bestpractice.com [41]Flam M, John M, Pajak TF, et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol. 1996 Sep;14(9):2527-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8823332?tool=bestpractice.com

Os esquemas de tratamento de modalidades combinadas preferenciais são fluoruracila associada a mitomicina e radioterapia, ou capecitabina associada a mitomicina e radioterapia.[4]Rao S, Guren MG, Khan K, et al. Anal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Sep;32(9):1087-100. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)02064-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34175386?tool=bestpractice.com [8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx ​ A fluoruracila associada a cisplatina e radioterapia é um esquema alternativo.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx

Um estudo randomizado de fase 3 comparou o tratamento com fluoruracila associada a radioterapia com o tratamento com fluoruracila associada a mitomicina e radioterapia.[41]Flam M, John M, Pajak TF, et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol. 1996 Sep;14(9):2527-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8823332?tool=bestpractice.com Os pacientes que receberam fluoruracila associada a mitomicina e radioterapia tiveram menor probabilidade de precisar de radioterapia de resgate após o tratamento primário, em comparação com os pacientes que receberam fluoruracila associada a radioterapia. Após 4 anos, os pacientes que foram tratados com fluoruracila associada a mitomicina e radioterapia tiveram menores taxas de colostomia (9% vs. 22%), maior sobrevida livre de colostomia (71% vs. 59%) e maior sobrevida livre de doença (73% vs. 51%), em comparação com pacientes que receberam fluoruracila associada a radioterapia.[41]Flam M, John M, Pajak TF, et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol. 1996 Sep;14(9):2527-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8823332?tool=bestpractice.com

A capecitabina foi investigada como uma alternativa à fluoruracila porque pode ser administrada por via oral e pode ser mais bem tolerada.[39]Glynne-Jones R, Meadows H, Wan S, et al. EXTRA--a multicenter phase II study of chemoradiation using a 5 day per week oral regimen of capecitabine and intravenous mitomycin C in anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Sep 1;72(1):119-26. https://www.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.12.012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18472366?tool=bestpractice.com [42]Thind G, Johal B, Follwell M, et al. Chemoradiation with capecitabine and mitomycin-C for stage I-III anal squamous cell carcinoma. Radiat Oncol. 2014 May 29;9:124. https://www.doi.org/10.1186/1748-717X-9-124 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24885554?tool=bestpractice.com ​ Um estudo retrospectivo relatou que os pacientes que receberam capecitabina associada a mitomicina e radioterapia tiveram significativamente menos toxicidades hematológicas e menos interrupções do tratamento, em comparação com pacientes que receberam fluoruracila associada a mitomicina e radioterapia.[43]Goodman KA, Julie D, Cercek A, et al. Capecitabine with mitomycin reduces acute hematologic toxicity and treatment delays in patients undergoing definitive chemoradiation using intensity modulated radiation therapy for anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Aug 1;98(5):1087-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28721892?tool=bestpractice.com Um estudo de coorte prospectivo relatou que os esquemas de capecitabina associada a mitomicina e radioterapia resultaram em níveis semelhantes de toxicidade de grau 3-4 e desfechos oncológicos a 1 ano semelhantes aos esquemas de fluoruracila associada a mitomicina e radioterapia. Um número significativamente menor de pacientes na coorte da capecitabina associada a mitomicina e radioterapia apresentou toxicidade hematológica de grau 3 (4% vs. 27%).[38]Jones CM, Adams R, Downing A, et al. Toxicity, tolerability, and compliance of concurrent capecitabine or 5-fluorouracil in radical management of anal cancer with single-dose mitomycin-C and intensity modulated radiation therapy: evaluation of a national cohort. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Aug 1;101(5):1202-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29859793?tool=bestpractice.com

Dois estudos randomizados revelaram que a capecitabina associada a mitomicina e radioterapia resulta em uma melhora significativa na sobrevida global livre da doença em comparação à quimiorradiação baseada em fluoruracila/cisplatina.[44]Gunderson LL, Winter KA, Ajani JA, et al. Long-term update of US GI intergroup RTOG 98-11 phase III trial for anal carcinoma: survival, relapse, and colostomy failure with concurrent chemoradiation involving fluorouracil/mitomycin versus fluorouracil/cisplatin. J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4344-51. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3515768 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23150707?tool=bestpractice.com [45]James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, et al. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous-cell carcinoma of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 × 2 factorial trial. Lancet Oncol. 2013 May;14(6):516-24. https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(13)70086-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23578724?tool=bestpractice.com

A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é o padrão de assistência para a aplicação de radioterapia pélvica devido a suas toxicidades aguda e de longo prazo potencialmente menores.[4]Rao S, Guren MG, Khan K, et al. Anal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Sep;32(9):1087-100. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)02064-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34175386?tool=bestpractice.com [8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx ​

A radiação pélvica é aplicada 5 dias/semana por 5 semanas. Um ensaio está em andamento para determinar a dose ideal.[49]ISRCTN registry. PLATO - personalising anal cancer radiotherapy dose. ISRCTN88455282. Sept 2021 [internet publication]. https://www.isrctn.com/ISRCTN88455282 A quimioterapia é aplicada concomitantemente com as semanas 1 e 5 da radiação. A fluoruracila é administrada como infusão contínua de 96 horas (nos dias 1 a 4 e dias 29 a 32), e a mitomicina é administrada em bolus no dia 1 ou nos dias 1 e 29.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx A capecitabina é administrada 5 dias por semana, apenas nos dias de radioterapia, durante a radioterapia.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx

Para os pacientes com doença T3 ou T4 e/ou N1, a dose total de radiação é aumentada.[50]Muirhead R, Partridge M, Hawkins MA. A tumor control probability model for anal squamous cell carcinoma. Radiother Oncol. 2015 Aug;116(2):192-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26243680?tool=bestpractice.com [51]Moureau-Zabotto L, Viret F, Giovaninni M, et al. Is neoadjuvant chemotherapy prior to radio-chemotherapy beneficial in T4 anal carcinoma? J Surg Oncol. 2011 Jul 1;104(1):66-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21240983?tool=bestpractice.com ​ Um pequeno estudo retrospectivo relatou aumento da sobrevida livre de colostomia a 5 anos em pacientes com carcinoma anal T4 que receberam quimioterapia de indução.[51]Moureau-Zabotto L, Viret F, Giovaninni M, et al. Is neoadjuvant chemotherapy prior to radio-chemotherapy beneficial in T4 anal carcinoma? J Surg Oncol. 2011 Jul 1;104(1):66-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21240983?tool=bestpractice.com

Modificações no tratamento de modalidade combinada não são recomendadas com base na sorologia para HIV.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: cancer in people with HIV [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_4 ​ As pessoas que vivem com HIV têm taxas de sobrevida ao câncer anal equivalentes, em comparação com pessoas sem HIV.[58]Chiao EY, Giordano TP, Richardson P, et al. Human immunodeficiency virus-associated squamous cell cancer of the anus: epidemiology and outcomes in the highly active antiretroviral therapy era. J Clin Oncol. 2008 Jan 20;26(3):474-9. https://www.doi.org/10.1200/JCO.2007.14.2810 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18202423?tool=bestpractice.com O tratamento de modalidade combinada parece ser seguro e eficaz nas pessoas imunodeficientes.[59]Seo Y, Kinsella MT, Reynolds HL, et al. Outcomes of chemoradiotherapy with 5-Fluorouracil and mitomycin C for anal cancer in immunocompetent versus immunodeficient patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Sep 1;75(1):143-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19203845?tool=bestpractice.com Os pacientes devem ser tratados conjuntamente por um oncologista e um especialista em HIV.[57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: cancer in people with HIV [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_4 A terapia antirretroviral deve ser iniciada ou mantida durante o tratamento do câncer e pode melhorar a capacidade funcional desfavorável relacionada ao HIV.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [57]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: cancer in people with HIV [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_4

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

A ressecção abdominoperineal e a formação de colostomia devem ser consideradas para os pacientes com doença localmente progressiva comprovada por biópsia após o tratamento de modalidades combinadas ou se a doença parar de responder.[4]Rao S, Guren MG, Khan K, et al. Anal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Sep;32(9):1087-100. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)02064-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34175386?tool=bestpractice.com [8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx ​ A dissecção da virilha deve ser realizada se houver evidência clínica de metástase em linfonodos inguinais.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx A resposta clínica pode levar até 6 meses após a quimiorradiação inicial.

Em alguns pacientes, a imunoterapia com nivolumabe, pembrolizumabe, retifanlimabe, cemiplimabe, dostarlimabe, tislelizumabe ou toripalimabe pode ser considerada antes de se prosseguir com a ressecção abdominoperineal para evitar a cirurgia, pois alguns pacientes podem ter uma boa resposta. No entanto, esta estratégia se baseia apenas em experiências institucionais, e não há evidências para apoiar a sua utilização neste cenário.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

A carboplatina associada ao paclitaxel é o esquema terapêutico de primeira linha preferencial.[4]Rao S, Guren MG, Khan K, et al. Anal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Sep;32(9):1087-100. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)02064-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34175386?tool=bestpractice.com [8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx ​ Um estudo multicêntrico e randomizado de fase 2 comparou a carboplatina associada ao paclitaxel com a fluoruracila associada a cisplatina para o tratamento de pacientes com câncer retal avançado sem tratamento prévio com quimioterapia. As taxas de resposta globais foram equivalentes para os dois esquemas; o esquema de carboplatina com paclitaxel foi associado com significativamente menos eventos adversos e a uma tendência de maior sobrevida.[53]Rao S, Sclafani F, Eng C, et al. International Rare Cancers Initiative multicenter randomized phase II trial of cisplatin and fluorouracil versus carboplatin and paclitaxel in advanced anal cancer: InterAAct. J Clin Oncol. 2020 Aug 1;38(22):2510-18. https://www.doi.org/10.1200/JCO.19.03266 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32530769?tool=bestpractice.com

Os esquemas alternativos incluem: fluoruracila, ácido folínico e cisplatina (FOLFCIS); fluoruracila, ácido folínico e oxaliplatina (FOLFOX); fluoruracila associada a cisplatina; docetaxel modificado, cisplatina e fluoruracila (DCF); carboplatina associada a paclitaxel e retifanlimabe.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [54]Kim S, François E, André T, et al. Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil chemotherapy for metastatic or unresectable locally recurrent anal squamous cell carcinoma (Epitopes-HPV02): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2018 Aug;19(8):1094-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30042063?tool=bestpractice.com [55]Sclafani F, Morano F, Cunningham D, et al. Platinum-fluoropyrimidine and paclitaxel-based chemotherapy in the treatment of advanced anal cancer patients. Oncologist. 2017 Apr;22(4):402-8. https://www.doi.org/10.1634/theoncologist.2016-0241 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28209745?tool=bestpractice.com ​​ Há uma experiência limitada com os agentes mais novos, como o irinotecano e o cetuximabe.[56]Phan LK, Hoff PM. Evidence of clinical activity for cetuximab combined with irinotecan in a patient with refractory anal canal squamous-cell carcinoma: report of a case. Dis Colon Rectum. 2007;50:395-398. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17252287?tool=bestpractice.com

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia paliativa pode ser administrada com quimioterapia para os tumores primários volumosos e sintomáticos.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx

Se os pacientes progredirem com a quimioterapia de primeira linha, o tratamento deverá ser reavaliado. A quimiorradiação ao sítio primário deve ser considerada com fluoruracila ou capecitabina para o controle local.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx ​ A decisão de tratar com tratamento de modalidade combinada dependerá do esquema quimioterápico inicial.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Nivolumabe, pembrolizumabe, retifanlimabe, cemiplimabe, dostarlimabe, tislelizumabe ou toripalimabe são as opções de tratamento de segunda linha preferenciais para os pacientes que progredirem após a quimioterapia de primeira linha e não tiverem recebido imunoterapia anterior.[4]Rao S, Guren MG, Khan K, et al. Anal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Sep;32(9):1087-100. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)02064-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34175386?tool=bestpractice.com [8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx ​​​ A decisão de tratar com imunoterapia dependerá do esquema quimioterápico inicial.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia paliativa pode ser administrada com quimioterapia para os tumores primários volumosos e sintomáticos.[8]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: anal carcinoma [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx