Prognóstico

Pacientes com gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) tipo imunoglobulina G (IgG) ou imunoglobulina A (IgA) podem evoluir para mieloma múltiplo, amiloidose de cadeia leve ou distúrbios plasmocíticos relacionados (como leucemia de plasmócitos e doença de depósito de cadeias leves). Pacientes com MGUS tipo imunoglobulina M (IgM) apresentam aumento do risco de evolução para macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crônica ou linfomas não Hodgkin. A MGUS tipo IgM muito raramente evolui para mieloma múltiplo. Alguns estudos menores relataram que a MGUS está associada a tumores sólidos e várias condições não malignas. No entanto, a literatura sobre esse tema é escassa.

Quase todos os casos de MGUS são diagnosticados incidentalmente. No entanto, assim que a MGUS é diagnosticada, os pacientes devem ser adequadamente advertidos de que esta é uma entidade pré-maligna com risco relativamente baixo de progressão. Pacientes que apresentam MGUS com proteínas monoclonais (M) <15 g/L (1.5 g/dL) e com proporção normal de cadeias leves livres no soro correspondem a aproximadamente 40% de todos os casos e têm, ao longo da vida, apenas 2% de probabilidade de desenvolvimento de mieloma múltiplo ou malignidades relacionadas.[29]

Embora não seja possível predizer individualmente para cada paciente se a MGUS subjacente permanecerá benigna ou se irá se transformar em mieloma múltiplo, do ponto de vista populacional, a importância da MGUS está bem caracterizada. Vários estudos determinaram o risco de transformação de MGUS ao longo do tempo e identificaram fatores de risco para tal transformação.[23][29][25][34] Tarefas importantes para o futuro são o desenvolvimento de acompanhamento individualizado e abordagens intervencionistas para pacientes com MGUS.

Estratificação de risco

Não há marcadores nem achados clínicos no diagnóstico de MGUS que possam ser utilizados com segurança para distinguir os pacientes que permanecerão estáveis daqueles que irão progredir para uma doença maligna a uma taxa anual de cerca de 1%.[11][25] Em média, o risco de progressão de MGUS para mieloma múltiplo ou malignidades linfoproliferativas relacionadas é baixo quando a proteína M é <15 g/L (1.5 g/dL), plasmócitos da medula óssea são <5%, níveis de imunoglobulina policlonal não estão reduzidos e não há proteinúria de cadeia leve detectável.[30][34] Uma proporção anormal de cadeias leves livres kappa:lambda detectável no soro foi associada a um risco significativamente maior de progressão para mieloma múltiplo.[29]

A Mayo Clinic desenvolveu um modelo de estratificação de risco baseado em 3 fatores de risco adversos:[30]

  • Nível de proteína M sérica >15 g/L (1.5 g/dL)

  • MGUS do tipo não imunoglobulina G (IgG)

  • Proporção anormal de cadeias leves livres no soro.

Com base nesse modelo, o risco médio de progressão de MGUS para mieloma múltiplo ou malignidades relacionadas durante um acompanhamento de 20 anos foi estimado da seguinte forma:[29]

  • 3 fatores de risco (MGUS de alto risco): 58%

  • 2 fatores de risco (MGUS de risco alto a intermediário): 37%

  • 1 fator de risco (MGUS de risco baixo a intermediário): 21%

  • 0 fator de risco (MGUS de baixo risco): 5%.

Expectativa de vida

Um estudo realizado na Escandinávia mostrou que a expectativa de vida é reduzida entre pacientes com MGUS diagnosticados em um ambiente clínico.[26] O excesso de mortalidade entre pacientes com MGUS aumentou com um tempo maior de acompanhamento. A MGUS tipo IgM (versus IgG ou IgA) foi associada a uma sobrevida mais longa. Segundo achados de outros estudos, pacientes com MGUS apresentaram aumento do risco de morte por mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström e outras malignidades linfoproliferativas. Morte decorrente de outras doenças ou neoplasias hematológicas, infecções bacterianas, cardiopatia isquêmica e outros distúrbios cardíacos, distúrbios hepáticos e doenças renais também foram mais comuns em pacientes com MGUS que na população em geral. Embora os mecanismos subjacentes nesses padrões possam estar relacionados à causalidade da MGUS, também é provável que eles se devam ao processo da doença subjacente que levou à detecção da MGUS.

Marcadores de proteína monoclonal de soro e urina

Um estudo prospectivo de rastreamento do câncer com 77,469 adultos saudáveis constatou que as MGUS precederam consistentemente o diagnóstico de mieloma múltiplo (MM) entre 71 pessoas que desenvolveram MM durante o curso do estudo (conforme determinado pelos ensaios em série de amostras séricas pré-diagnóstico obtidas até 10 anos antes do diagnóstico de MM).[28] A proporção de pacientes com uma razão kappa-lambda FLC anormal 2 anos antes do diagnóstico de MM foi 85%. Um aspecto importante é que, em cerca de metade da população do estudo, a concentração de proteína M e os níveis relacionados de proporção de cadeias leves livres aumentaram anualmente antes do diagnóstico de mieloma múltiplo, enquanto a outra metade manteve altamente estáveis os níveis anormais de proteínas séricas, até o diagnóstico de mieloma múltiplo. Portanto, níveis estáveis de proteína M ou de cadeias leves livres não descartaram o desenvolvimento de mieloma múltiplo.[28]

No monitoramento de casos de MGUS, até que melhores marcadores moleculares de progressão para mieloma múltiplo estejam disponíveis, os médicos devem utilizar medidas clínicas em combinação com exames de sangue de rotina (inclusive função renal, hemoglobina e cálcio sérico) e marcadores de proteína M no soro e na urina.[31]​ Novos biomarcadores, perfis moleculares e interações microambientais de interesse em gênese do mieloma estão sendo investigados para compreender melhor os mecanismos subjacentes da transformação de MGUS em mieloma múltiplo e para ajudar a encontrar tratamentos mais efetivos em cada estágio da doença.[35][36]

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