Abordagem
A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) é tipicamente assintomática e a proteína monoclonal (M) é com frequência detectada incidentalmente no soro ou na urina. Por definição, o diagnóstico da MGUS requer ausência de anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e lesões ósseas líticas relacionadas a distúrbios proliferativos plasmocíticos.
História e características clínicas
História familiar de neoplasias hematológicas (inclusive MGUS ou mieloma múltiplo), sexo masculino, >50 anos de idade, ascendência negra e exposição à radiação ou pesticidas estão associados a maior prevalência de MGUS.[5][6][7][8][9][18] História pessoal de autoimunidade (como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico [LES] ou síndrome de Sjögren), medicamentos imunossupressores e/ou infecções repetidas devem ser investigadas devido a possíveis associações com MGUS.[8][15]
Embora quase todos os pacientes com MGUS sejam assintomáticos, aqueles com MGUS tipo imunoglobulina M (IgM) especificamente podem apresentar sintomas de neuropatia periférica. Tais pacientes podem apresentar sintomas sensoriais típicos, como parestesia, disestesia ou dor neuropática, associados a ataxia e distúrbio da marcha. Sob investigação, os pacientes podem não apresentar autoanticorpos específicos para confirmar a associação causal entre gamopatia monoclonal e polineuropatia. É, portanto, importante considerar a possibilidade de outras polineuropatias, como polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica e neuropatias paraneoplásicas, metabólicas e tóxicas (que podem coexistir com a proteína M), e providenciar tratamento adequado. A amiloidose também deve ser considerada como diagnóstico alternativo. Qualquer dor óssea crônica ou intermitente deve ser avaliada, pois está frequentemente associada a mieloma.
Hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, dor óssea crônica ou intermitente, perda de peso, diarreia, disfagia, edema, dispneia, tontura, sangramento e hematomas, sudorese noturna ou febre podem ser indicativos de progressão para outro distúrbio, como linfoma, leucemia linfocítica crônica, mieloma múltiplo ou amiloidose.
Exames diagnósticos
A presença de MGUS é suspeita em um paciente assintomático com proteína M detectada no soro em uma concentração <30 g/L (3 g/dL). Eletroforese e imunofixação são usadas para identificar e medir a proteína M no soro.
Para diferenciar MGUS de uma malignidade relacionada a plasmócitos, os pacientes devem realizar exames de hemograma completo, creatinina sérica, cálcio sérico e uma radiografia completa do esqueleto que inclua todos os ossos longos (por exemplo, usando raios X convencionais ou tomografia computadorizada (TC) do corpo inteiro em baixa dose). Pacientes que apresentam anormalidades devem realizar exames adicionais para determinar se elas estão relacionadas a um distúrbio proliferativo plasmocítico. Por definição, o diagnóstico da gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) requer ausência de anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e lesões ósseas líticas relacionadas ao distúrbio proliferativo plasmocítico. A concentração de proteína monoclonal (M) sérica >30 g/L (3 g/dL) indica, por definição, mieloma múltiplo ou malignidade relacionada, mas alguns desses pacientes apresentam mieloma indolente/assintomático e permanecem estáveis durante o acompanhamento de longo prazo.[27] Só são considerados portadores de mieloma múltiplo os pacientes nos quais esses achados clínicos de dano aos órgãos-alvo são claramente relacionados ao distúrbio plasmocítico. Concentrações elevadas de proteína M sérica estão associadas a maior probabilidade de malignidade, embora o valor preditivo possa não estar alto.[28]
Outros exames usados para a avaliação de MGUS em um paciente assintomático incluem:
Urinálise de rotina e coleta de urina de 24 horas com eletroforese e imunofixação: o exame de urina com tira reagente para proteína não é suficiente; ele detecta essencialmente a albumina, mas é comum não detectar cadeias leves de imunoglobulinas.
Ensaio de cadeias leves livres no soro: faz a medição dos níveis de cadeias leves livres kappa e lambda circulantes que sejam detectáveis no sangue. Um índice anormal de cadeias leves livres indica que a proporção de cadeias leves livres kappa e lambda circulantes está anormalmente alta ou baixa (o equivalente a muito ou muito pouco kappa ou lambda). Uma proporção anormal consiste em um fator de risco adverso de progressão para mieloma múltiplo.[29]
A biópsia e/ou aspiração da medula óssea deverão ser consideradas se a proteína M for >15 g/L (1.5 g/dL) ou para MGUS do tipo não imunoglobulina G (IgG) ou se a proporção de cadeias leves livres estiver anormal. O exame da medula óssea também é necessário em pacientes com anemia inexplicada ou outras citopenias, insuficiência renal, hipercalcemia ou lesões ósseas em uma pesquisa de metástase óssea. A probabilidade de a medula ter ≥10% de plasmócitos pode ser estimada usando a calculadora iStopMM, ajudando a prever a necessidade de amostragem de medula óssea. iStopMM: predicting the need for bone marrow sampling in MGUS Opens in new window
Imagem da coluna e pelve usando ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ser usadas para avaliar patologia óssea para ajudar a predizer a probabilidade de progressão para mieloma. Imagem por absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA) pode ser usada para avaliar a densidade mineral óssea, porque os pacientes com MGUS têm um aumento do risco de osteoporose.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Utilizando eletroforese e imunofixação, a figura A mostra resultados normais, enquanto a figura B mostra evidências de gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) tipo imunoglobulina A (IgA) kappa com traços de imunoglobulina G (IgG) policlonalDo acervo de Ola Landgren, MD, PhD, cortesia do Dr. Jerry Katzmann, Mayo Clinic, Rochester, MN [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lâmina histológica da biópsia de medula óssea corada com hematoxilina-eosina apresentando leve aumento de plasmócitosDo acervo de Ola Landgren, MD, PhD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coloração imuno-histoquímica para CD138 destacando pequenos aglomerados de plasmócitosDo acervo de Ola Landgren, MD, PhD [Citation ends].
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