Puberdade tardia

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Os principais objetivos do tratamento são garantir o desenvolvimento das características sexuais secundárias e a indução do estirão de crescimento puberal.

A maioria dos pacientes tem retardo temporário da puberdade, especialmente meninos com retardo constitucional, e a melhor forma de observá-los é o monitoramento em série. Caso se identifique um distúrbio subjacente que cause o retardo puberal, como uma doença crônica, estresse, desnutrição ou excesso de exercícios, o mesmo deve ser tratado. Pacientes com um tumor na hipófise precisam de avaliação urgente e revisão neurocirúrgica. Indica-se cirurgia na maioria dos casos.

A terapia hormonal é reservada para pacientes com deficiência de gonadotropina confirmada (hipogonadismo hipogonadotrófico), para aqueles com uma anormalidade gonadal (por exemplo, síndrome de Turner e síndrome de Klinefelter) e para aqueles com retardo constitucional com atraso grave ou ajuste psicossocial anormal. Em geral, os pacientes com retardo constitucional precisam apenas de um ciclo breve para ativar a puberdade. Os pacientes com atraso orgânico necessitam de diagnóstico e tratamento precoces para atingir um desenvolvimento normal e a altura ideal, evitar problemas de ajustamento psicossocial com colegas e otimizar o potencial para fertilidade futura sempre que possível. Os pacientes devem ser tratados por um endocrinologista pediátrico com experiência no manejo da puberdade tardia.

Geralmente é difícil, após investigações na época do retardo, distinguir entre um retardo constitucional e a deficiência orgânica de gonadotrofina, pois as concentrações basais de gonadotrofina podem estar baixas nos dois grupos. Assim, não fica claro se um indivíduo evoluirá espontaneamente para a puberdade ou terá um problema permanente. No caso de alguns pacientes com retardo, presume-se que tenham deficiência orgânica de gonadotrofina, e eles são tratados com esteroides sexuais por toda a puberdade, mas são avaliados novamente após o fim do crescimento e da puberdade. Os pacientes com retardo constitucional revelarão concentrações normais de gonadotrofina no novo exame, mas os que apresentam deficiência orgânica de gonadotrofina continuarão a ter concentrações séricas de gonadotrofina baixas. A reavaliação após um período de tratamento para verificar a necessidade de reposição hormonal em longo prazo é, portanto, indicada naqueles pacientes com resultados ambíguos na pré-puberdade.

Retardo temporário

Retardo constitucional

Os pacientes precisam de monitoramento para avaliar a progressão dos sinais puberais e um aumento da velocidade de crescimento. O tratamento muitas vezes não é necessário.
Alguns meninos apresentam atraso grave ou anormalidades de ajustamento psicossocial. Esses pacientes podem se beneficiar de um ciclo curto (3 a 6 meses) de testosterona de depósito para induzir a puberdade. Os efeitos adversos associados ao tratamento com testosterona incluem eritrocitose, ganho de peso e hiperplasia da próstata.[1] Embora sejam raros, devem ser monitorados durante o tratamento. Uma vez ativada, a puberdade frequentemente evolui espontaneamente apesar da suspensão do tratamento.
Com frequência as meninas também não precisam de tratamento além de um monitoramento em série. No entanto, se necessário, naquelas com atraso grave ou problemas psicossociais, um ciclo curto (3 a 6 meses) de terapia com estradiol pode ser oferecido. Em seguida elas podem evoluir espontaneamente após a suspensão do tratamento.

Doenças crônicas, desnutrição, transtornos alimentares, excesso de exercícios, estresse

O tratamento da causa subjacente pode resolver o retardo da puberdade, com evolução puberal espontânea posterior. Em pacientes com retardo grave, é possível instituir tratamento com um ciclo curto de esteroides sexuais até a recuperação do desenvolvimento puberal espontâneo.

Retardo orgânico (permanente)

A indução puberal deve ser realizada da forma mais fisiológica possível, para permitir o desenvolvimento normal e o alcance do potencial de crescimento ideal. Pacientes que apresentarem uma causa orgânica (permanente) precisam de reposição vitalícia de esteroides sexuais. A indução da puberdade e a reposição hormonal ao longo da vida são quase certamente necessárias nos pacientes com deficiência congênita de gonadotropina (embora a “reversão” do fenótipo seja observada em aproximadamente 10% dos pacientes) e nos homens com anorquia.[53]

Os pacientes com deficiência adquirida de gonadotropina (após irradiação, cirurgia da hipófise, trauma ou sobrecarga de ferro); anormalidades gonadais congênitas, como criptorquidia (homens), síndrome de Klinefelter (homens), síndrome de Turner (mulheres) e outras formas de disgenesia gonadal (por exemplo, disgenesia gonadal de XY, disgenesia gonadal mista de 45X/46XY) e anormalidades gonadais adquiridas, como dano testicular após torção ou cirurgia, doenças autoimunes, quimioterapia ou infecções virais (por exemplo, caxumba em homens) também precisam de indução da puberdade e terapia de reposição hormonal vitalícia, dependendo da gravidade da doença. A realização de um novo exame ao final do crescimento e puberdade para verificar a necessidade de reposição hormonal em longo prazo pode ser indicada em alguns pacientes que tiverem apresentado resultados pré-puberais ambíguos.

Indução puberal

Homens

A indução da puberdade é realizada gradualmente, com uma dose inicial baixa de terapia intramuscular de testosterona que é aumentada até se atingirem os níveis adultos. Em geral, as doses são aumentadas gradualmente por cerca de 2 anos, a intervalos de 6 meses.
Os níveis séricos de testosterona atingidos por via intramuscular não são fisiológicos. Alguns meninos relatam sintomas como irritabilidade, agressividade e hipersexualidade nos dias seguintes à injeção.
Os níveis séricos totais de testosterona devem ser verificados 1 semana após a terapia, para avaliar se as doses são terapêuticas.

Os homens com síndrome de Klinefelter geralmente não requerem indução puberal e apenas requerem suplementação de testosterona se manifestarem sintomas de hipogonadismo, tiverem testosterona sérica normal baixa e gonadotrofinas elevadas.[54]

Os homens com hipogonadismo hipogonadotrófico permanente podem ter indução puberal com terapia com GnRH ou gonadotrofina, em vez de testosterona, para mimetizar a fisiologia e facilitar o desenvolvimento testicular e a produção de esperma.[55][56] As doses são aumentadas gradualmente para induzir a puberdade ao longo de 1 a 3 anos. A terapia combinada com hormônio folículo-estimulante recombinante (rFSH) e gonadotrofina coriônica humana (hCG) é mais comumente usada. Um monitoramento cuidadoso é necessário para direcionar as concentrações séricas fisiológicas de FSH e testosterona, e tais esquemas devem ser limitados a centros experientes.[56]

Mulheres

As mulheres requerem doses gradualmente crescentes de tratamento com estrogênio, com a terapia de progesterona cíclica introduzida quando tiver ocorrido uma estrogenização adequada (geralmente em 2-3 anos), ou se começarem a ocorrer sangramentos intermenstruais. A puberdade não deve ser induzida com pílulas nem adesivos contraceptivos, pois as doses de estrogênio são muito altas e os progestogênios androgênicos prejudicam o desenvolvimento ideal das mamas.
As preparações preferenciais são estradiol transdérmico ou oral na menor dose disponível. No entanto, estrogênio oral sintético também pode ser usado como alternativa. A administração transdérmica evita os efeitos de primeira passagem no fígado.[57]
Existem várias marcas de preparações transdérmicas e orais. A dose é aumentada gradualmente por cerca de 2 anos, a intervalos de 6 meses, até a dose adulta completa e/ou o desenvolvimento satisfatório das mamas.
A terapia de progesterona cíclica é introduzida na ocorrência da estrogenização adequada ou no início do sangramento uterino para induzir a menstruação.
As meninas com síndrome de Turner também podem precisar de tratamento com hormônio do crescimento e/ou oxandrolona para atingirem uma altura definitiva adequada.[58] Consultar Síndrome de Turner.

Tratamento contínuo