Etiologia
Exposição ao papilomavírus humano (HPV; razão de chances >200), tabagismo (razão de chances 6.82) e bebidas alcoólicas (razão de chances 2.43) são os fatores de risco mais fortes para desenvolver carcinoma orofaríngeo.[8][13] Normalmente, HPV, tabaco e/ou bebidas alcoólicas são fatores de risco adicionais nesses pacientes.[13]
HPV é a infecção sexualmente transmissível mais comum no mundo todo, e é transmitida por contato sexual. Pacientes com mais parceiros sexuais, mais parceiros de sexo oral, idade mais jovem na exposição e maior intensidade de exposição sexual apresentammaior risco de carcinoma orofaríngeo associado ao HPV.[17][18] Há uma grande diferença na proporção de tumor positivo para HPV entre os cânceres orofaríngeos, dependendo da localização geográfica; por exemplo, a fração atribuível na Europa é de 41.9% e, na Ásia, é de 34.6%.[19] Um estudo constatou que o risco de dois cânceres primários associados ao HPV (HPV-SPCs) entre os sobreviventes de cânceres associados ao HPV é significativo, implicando que a infecção persistente por HPV em vários sítios pode estar associada com HPV-SPCs.[20]
Fisiopatologia
A carcinogênese induzida pelo papilomavírus humano se deve à ligação e supressão dos genes supressores tumorais p53 e pRb, pelas proteínas virais E6 e E7.[21]
A fumaça de cigarro contém cerca de 50 carcinógenos e pró-carcinógenos. Os pró-carcinógenos mais proeminentes são os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e as aminas aromáticas.[22] A maioria dos carcinógenos e dos pró-carcinógenos requer ativação por enzimas metabolizantes, como o citocromo P450.
A carcinogênese induzida por bebidas alcoólicas é mediada por acetaldeído.[23] Os sítios anatômicos expostos diretamente ao álcool (como a cavidade oral, orofaringe e hipofaringe) correm risco de cancerização. As pessoas que fumam e bebem correm risco de neoplasias malignas secundárias em seu trato aerodigestivo superior devido à cancerização de campo.
As enzimas ajudam a desintoxicar os carcinógenos como a glutationa-S-transferase (hidrocarbonetos aromáticos e aminas aromáticas) e a álcool desidrogenase (acetaldeído). Acredita-se que a susceptibilidade individual a esses carcinógenos e pró-carcinógenos seja secundária ao polimorfismo genético dessas enzimas.[24]
As nitrosaminas são os principais carcinógenos associados ao tabaco sem fumaça.[25]
A arecolina é o principal carcinógeno associado às nozes-de-areca.[26]
Classificação
Classificação da OMS de tumores da orofaringe[1][3][4]
Os carcinomas de células escamosas orofaríngeos foram classificados em associados ao papilomavírus humano (HPV) e independentes do HPV. A OMS recomenda esta classificação apenas para câncer orofaríngeo, uma vez que a associação do HPV com cânceres de locais não orofaríngeos é menos comum e não parece afetar o prognóstico.
Câncer orofaríngeo associado ao HPV (HPV-positivo)
Causado por HPV de alto risco (oncogênico); o tipo 16 é responsável pela maioria dos casos.[5] É observada expressão difusa de p16 na coloração imuno-histoquímica (nuclear e citoplasmática), e é usada como marcador substituto para positividade de HPV. A maioria dos pacientes apresenta pequenos tumores primários que desenvolveram metástases aos linfonodos da cadeia jugular superior e média. A linfadenopatia cervical indolor é a apresentação mais comum.[6] Os tumores primários são mais comumente realçados e exofíticos, com margens bem definidas. Em comparação com tumores independentes de HPV, o câncer orofaríngeo associado ao HPV tende a ser mais indolente e responsivo ao tratamento, com melhora acentuada no prognóstico.[7]
Cânceres orofaríngeos independentes de HPV (HPV-negativo)
Caracterizados pela ausência de expressão de proteína do HPV de alto risco. Os pacientes geralmente apresentam dor/faringite, disfagia e/ou massa cervical. Os tumores primários são maiores e a carga da doença linfonodal é menor do que a dos cânceres HPV-positivos. O p16 normalmente não é superexpresso, mas pode ser positivo em um pequeno subconjunto de pacientes.
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