Candidíase oral

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O principal objetivo do tratamento é reduzir o desconforto do paciente, aumentar a qualidade de vida e aumentar o consumo de alimentos. É importante facilitar a nutrição e a hidratação adequadas do paciente imunocomprometido.

Além disso, se não for tratada em pacientes gravemente imunocomprometidos ou debilitados, a candidíase orofaríngea pode se tornar focalmente invasiva ou disseminada. Logo, o diagnóstico precoce, o manejo e o acompanhamento da infecção são importantes.

Para doenças relacionadas à dentadura, geralmente recomenda-se a desinfecção agressiva da dentadura para a cura definitiva.[57] No entanto, há poucas evidências para dar suporte à imersão de dentaduras em comprimidos efervescentes ou soluções enzimáticas sozinhas. Descobriu-se que escovar as dentaduras manualmente com creme dental é mais eficaz para remover a placa e matar micróbios comparado ao tratamento inativo.[58]

As diretrizes enfatizam a remoção diária cautelosa de biofilmes bacterianos das dentaduras através da imersão e escovação manual com um produto de limpeza de dentaduras não abrasivo como método eficaz para controlar a estomatite por dentaduras. Elas também recomendam não usar dentaduras continuamente (ou seja, 24 horas por dia), pois isso também pode reduzir o risco de estomatite por dentadura.[59][60]

Doença leve a moderada (envolvimento focal do tecido, sintomas mínimos)

Geralmente, a Candida albicans é suscetível à maioria dos agentes antifúngicos.[54] A maioria dos pacientes inicialmente responde à terapia tópica. O uso de agentes tópicos para tratar a candidíase orofaríngea reduz a exposição sistêmica ao fármaco, diminui o risco de interações medicamentosas e eventos adversos sistêmicos e pode reduzir a probabilidade de resistência antifúngica.[17] Os casos leves a moderados de candidíase oral podem ser tratados com agentes antifúngicos azólicos (por exemplo, clotrimazol, miconazol), um polieno tópico (por exemplo, nistatina) e violeta de genciana.[17][54] Deve-se observar que a suspensão de nistatina possui alto conteúdo de sacarose, e seu uso frequente, sobretudo em um paciente com hipossalivação/xerostomia, pode aumentar o risco de cárie dentária.[61]

Doença grave (envolvimento generalizado do tecido, dor e ardência)

Em pacientes com doença grave, sobretudo em pacientes com HIV que podem ter recidiva mais cedo com um agente tópico, recomenda-se o tratamento sistêmico com azóis (por exemplo, fluconazol em comprimidos, itraconazol em solução oral ou posaconazol em suspensão).[17][54] As diretrizes da Infectious Diseases Society of America recomendam o uso de fluconazol em casos de doença grave, reservando outros azóis para os casos em que houver resistência ao fluconazol.[54] No entanto, as diretrizes dos EUA para infecções oportunistas em pessoas com HIV recomendam o fluconazol como tratamento de primeira linha, mas reconhecem outros azóis como opções aceitáveis.[17]

A solução oral de itraconazol e a suspensão oral de posaconazol são tão eficazes quanto os comprimidos de fluconazol, mas têm mais interações medicamentosas.[17] A suspensão oral de posaconazol é geralmente melhor tolerada que a solução oral de itraconazol.[17] As cápsulas de cetoconazol e itraconazol (mas não a suspensão de itraconazol) são menos efetivas que o fluconazol devido a sua absorção gastrointestinal mais variável, devendo, portanto, ser alternativas de segunda linha.[17][54] A candidíase orofaríngea refratária ao fluconazol responderá à suspensão oral de posaconazol em 75% dos pacientes, enquanto a solução oral de itraconazol é considerada um tratamento alternativo.[17][54]

Os efeitos adversos mais comuns associados ao uso do posaconazol incluem cefaleia, febre, náuseas, vômitos e diarreia.[62] O cetoconazol pode causar lesão hepática grave e insuficiência adrenal. Em julho de 2013, o European Medicines Agency’s Committee on Medicinal Products for Human Use (CHMP) recomendou que o cetoconazol oral não deve ser usado para o tratamento de infecções fúngicas, pois os benefícios do tratamento não superam mais os riscos. Como consequência disso, o cetoconazol oral pode estar indisponível ou ser restrito em alguns países. Essa recomendação não se aplica a formulações tópicas de cetoconazol.[63][64] A Food and Drug Administration dos EUA recomenda que o cetoconazol oral só seja usado para infecções fúngicas que representem risco de vida, em casos em que tratamentos alternativos não estejam disponíveis ou não sejam tolerados, e quando os possíveis benefícios do tratamento superarem os riscos. Seu uso é contraindicado em pacientes com doença hepática. Se usado, as funções hepática e adrenal devem ser monitoradas antes e durante o tratamento.[65]

Os pacientes podem apresentar irritação gastrointestinal com o tratamento oral com azóis, e recomenda-se o monitoramento periódico da hepatotoxicidade nos tratamentos com duração superior a 21 dias.[17]

Candidíase orofaríngea refratária

Outros compostos alternativos para pacientes com cepas resistentes aos azóis incluem anidulafungina, caspofungina, micafungina, voriconazol ou anfotericina B.[17][54] Foi relatada resistência à caspofungina em cepas albicans e não albicans.[66][67] A anfotericina B intravenosa geralmente é reservada para infecções fúngicas progressivas com potencial risco de vida. A suspensão oral de anfotericina B também pode ser usada quando o tratamento com itraconazol fracassar; porém, não está comercialmente disponível em alguns países (incluindo o Reino Unido e os EUA).[17][54]

Se a terapia antifúngica intravenosa estiver sendo considerada, o paciente deverá ser encaminhado a um infectologista para manejo adicional.

Queilite angular

O tratamento da queilite angular envolve o uso de agentes antifúngicos tópicos e, às vezes, corticosteroides tópicos. Consulte Queilite angular.

Tratamento preventivo em pacientes gravemente imunocomprometidos

A profilaxia com agentes antifúngicos pode ser usada para prevenir infecção local e envolvimento sistêmico da candidíase em pacientes submetidos a radiação ou tratamento quimioterapêutico para câncer, ou entre pacientes submetidos a transplantes de medula óssea ou de órgãos. [ ] Também existem evidências de que, entre crianças bastante prematuras e com peso muito baixo ao nascer, a profilaxia com agentes antifúngicos orais/tópicos não absorvíveis reduz o risco de infecção fúngica invasiva.[52] Evidências sugerem que medicamentos profiláticos antifúngicos absorvidos pelo trato gastrointestinal (por exemplo, fluconazol) previnem a candidíase oral em pacientes que recebem tratamento para câncer.[44][45][46]

A profilaxia primária de rotina não é recomendada em pacientes com infecção avançada por HIV devido ao risco de cepas de Candida resistentes a fármacos e a interações medicamentosas significativas. A administração de terapia antirretroviral e a restauração imunológica entre pacientes que vivem com o HIV são consideradas mais eficazes na prevenção da candidíase orofaríngea.[17] A maioria dos especialistas em HIV não recomenda a profilaxia secundária da candidíase orofaríngea recorrente, salvo se o paciente apresentar recorrências frequentes ou graves.[17] Nesses casos, recomenda-se uma dose diária de fluconazol.[17][54] [ ]

A terapia contínua com fluconazol (dosagem de três vezes por semana) comparada com o tratamento episódico com fluconazol demonstrou ser mais eficaz na redução do número de episódios de recorrência entre pacientes com contagens CD4 <150 células/mm³.[68] Não existem dados suficientes para que se façam recomendações em relação à terapia contínua versus intermitente para o uso de antifúngicos profiláticos em pacientes com diabetes.[15]

O uso da terapia supressiva contínua aumenta o número de isolados de Candida com o aumento da concentração inibitória mínima de fluconazol, mas não aumenta a probabilidade de desenvolver uma infecção que não responde ao fluconazol.[48] Os pacientes podem apresentar hepatotoxicidade com >7 a 10 dias de tratamento sistêmico com azol.[16]

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