Abordagem
O tratamento para todos os pacientes consiste na terapia de manutenção e no cuidado das exacerbações agudas, com atenção ao organismo específico envolvido. Para um grupo seleto de pacientes, a cirurgia pode ser indicada. Pacientes com doença grave ou um organismo resistente (geralmente Pseudomonas) tendem a exigir antibióticos intravenosos (IV) durante exacerbações agudas. Para doença progressiva grave, deve-se considerar o transplante de pulmão.
O objetivo do tratamento é reduzir os sintomas clínicos iniciais de tosse, produção de escarro e dispneia, para melhorar a qualidade de vida, diminuir o número de exacerbações agudas e evitar a progressão do dano das vias aéreas.[64] O organismo particular presente no escarro, especificamente Pseudomonas, e a frequência de exacerbações determinam a escolha do tratamento com antibióticos. As pessoas com baixo risco de desenvolver uma infecção por Pseudomonas têm poucas exacerbações, ou nenhuma, e podem exigir menos terapia de manutenção.
Embora o tratamento de crianças e adolescentes com bronquiectasia seja muito similar ao de adultos, há várias diferenças importantes. O tratamento precoce é particularmente importante para aproveitar o potencial de reverter os danos pulmonares e, assim, prevenir a evolução para uma bronquiectasia na vida adulta. Os patógenos bacterianos em crianças variam, assim como seu microbioma pulmonar natural, respostas imunológicas e desfechos de tratamento. As terapias devem ser personalizadas para que estejam adequadas ao desenvolvimento (por exemplo, em caso de técnicas de desobstrução das vias aéreas). As crianças requerem suporte e supervisão constantes de seus pais ou cuidadores, que devem estar envolvidos nas discussões e decisões sobre o tratamento e aprender como usar os medicamentos e equipamentos.[10]
O número de estudos que avaliam tratamentos para bronquiectasia não fibrocística (não FC) está crescendo, por isso estão surgindo evidências para tratamentos específicos nessa área. São necessários mais ensaios clínicos randomizados e controlados com a meta de reduzir exacerbações e melhorar a qualidade de vida, e não de reduzir o volume de escarro. Além disso, é essencial o tratamento de qualquer doença (por exemplo, fibrose cística [FC]) ou comorbidade (por exemplo, doença do refluxo gastroesofágico) subjacente. Para obter informações detalhadas sobre o tratamento dessas afecções, consulte Fibrose cística, Doença do refluxo gastroesofágico e Distúrbios da alimentação do lactente.
Terapia de manutenção para todos os pacientes
A desobstrução das vias aéreas é prejudicada em pacientes com bronquiectasia, e a terapia de manutenção padrão é a higiene brônquica para liberar as secreções e facilitar a sua remoção.[46][65] Uma revisão sistemática das técnicas de desobstrução das vias aéreas em pessoas com bronquiectasia não fibrocística concluiu que essas técnicas parecem ser seguras em pessoas com bronquiectasia estável. Elas podem ser associadas a melhoras na expectoração, em medidas selecionadas de função pulmonar, em sintomas e nos escores de qualidade de vida relacionada à saúde. Porém, não está clara a sua função no tratamento da bronquiectasia aguda.[66]
Terapia de desobstrução das vias aéreas
A manutenção da hidratação oral ajuda a melhorar o transporte mucociliar.
As técnicas incluem percussão, respiração ou tosse (inclusive, ciclo ativo de respiração, tosse direcionada e drenagem autogênica); posicionamento e drenagem postural; dispositivos de pressão expiratória positiva (PEP); e vibração com o uso de dispositivos oscilatórios, como a valva flutter e o teste de vibração. Essas técnicas podem ser usadas isoladamente ou em combinação.[66] As diretrizes da British Thoracic Society recomendam que adultos com bronquiectasias recebam técnicas de ciclo ativo de respiração ou pressão expiratória positiva (PEP) oscilante, com posicionamento assistido por gravidade para aumentar sua eficácia.[46] No entanto, não há evidências suficientes de que qualquer técnica de desobstrução das vias aéreas que seja melhor que as demais.[65][67][68] Foi demonstrado benefício de longo prazo em 1 ano para a técnica ELTGOL (expiração lenta com a glote aberta na lateral), em comparação com placebo, em termos de menos exacerbações, melhor qualidade de vida e redução do impacto da tosse.[69] A desobstrução das vias aéreas regularmente também é recomendada para crianças/adolescentes. Ela deve ser individualizada de acordo com a idade e estágio de desenvolvimento do paciente e revisada pelo menos semestralmente por um fisioterapeuta respiratório com experiência em pediatria. Crianças com respostas do tipo asma podem se beneficiar do uso de um broncodilatador de ação curta antes da terapia de desobstrução das vias aéreas.[10]
Em geral, recomenda-se a desobstrução das vias aéreas por 15 a 30 minutos, 2 ou 3 vezes ao dia. Muitas dessas intervenções exigem a ajuda de um cuidador. A terapia é demorada e, não raro, os pacientes consideram o processo desagradável.[65] A preferência do paciente é de extrema relevância para a escolha da técnica. Dados de um registro dos EUA de pacientes com bronquiectasia e micobactérias não tuberculosas mostram que 59% dos pacientes usaram técnicas de desobstrução das vias aéreas quando clinicamente estáveis, e esses pacientes tiveram maior probabilidade de apresentar doença grave. Um ano depois, mais da metade dos pacientes que usaram técnicas de desobstrução das vias aéreas no início não as usavam mais.[70]
Dieta e exercícios
Uma dieta saudável e exercícios são recomendados para todos os pacientes, incluindo a suplementação de vitamina D.[10][71] Um índice de massa corporal maior demonstrou estar relacionado a um desfecho benéfico em pacientes adultos.[72]
O exercício é considerado uma forma de desobstrução das vias aéreas. Uma revisão sistemática Cochrane revelou que pacientes adultos com bronquiectasia estável melhoraram a capacidade de exercício e a qualidade de vida imediatamente após o treinamento físico com duração de, pelo menos, 4 semanas, mas encontraram benefícios limitados na qualidade de vida relacionada à tosse e nos sintomas psicológicos.[73] Não havia evidências suficientes para mostrar qualquer benefício de longo prazo, embora a frequência das exacerbações em 1 ano tenha sido menor com a prática de exercícios, em um estudo.[74] Os pacientes que praticaram exercícios logo após uma exacerbação não mostraram nenhum benefício.[73] O treinamento físico é frequentemente oferecido como parte de um programa de reabilitação pulmonar, combinado com a educação do paciente e treinamento em automanejo, e realizado em regime ambulatorial ou remotamente via telerreabilitação. Uma revisão sistemática de telerreabilitação em doenças respiratórias crônicas encontrou desfechos similares à reabilitação pulmonar tradicional sem nenhum problema de segurança identificado; no entanto, os estudos foram realizados predominantemente com pacientes com DPOC.[75]
Em crianças e adolescentes, faltam evidências de programas formais de exercícios, e recomenda-se que o exercício seja incentivado de forma contínua como parte de um estilo de vida ativo.[10]
Planos de automanejo
Os planos de automanejo visam aumentar a confiança dos pacientes no manejo da sua própria condição. A British Thoracic Society recomenda que eles sejam considerados em todos os indivíduos com bronquiectasia e publicou um modelo de plano de ação que fornece aos pacientes informações sobre a terapia de manutenção, monitoramento dos seus sintomas, reconhecimento de exacerbações e quando e como procurar ajuda médica. Pacientes selecionados podem receber antibióticos para manter de reserva em casa para o caso de exacerbações. Quando possível, o escarro deve ser coletado para cultura e teste de sensibilidade antes do início dos antibióticos.[46] Embora, atualmente, não haja evidências clínicas suficientes para mostrar se os planos de automanejo beneficiem indivíduos com bronquiectasia, eles mostraram ser eficazes em outras afecções, como doença pulmonar obstrutiva crônica.[76]
Terapia de manutenção para pacientes selecionados
Pacientes selecionados podem se beneficiar de alguns ou de todos os seguintes itens:
Erradicação precoce de Pseudomonas aeruginosa
Antibióticos em longo prazo para infecção bacteriana crônica
Agentes mucoativos
Corticosteroides inalatórios
Broncodilatadores.
Erradicação precoce de P aeruginosa
Exacerbações repetidas, história recente de uso de antibióticos e fibrose cística (FC) são fatores de risco para infecção por P aeruginosa . Registros de casos sugerem que a antibioticoterapia agressiva precoce pode erradicar a infecção por P aeruginosa em alguns pacientes com bronquiectasia, porém isso ainda terá que ser confirmado diretamente em um ensaio clínico randomizado e controlado prospectivo.
Dois estudos investigaram se o tratamento de erradicação em adultos com bronquiectasia pode melhorar os desfechos clínicos versus a linha basal do paciente.[77][78] Um estudo observacional retrospectivo comparou diferentes esquemas de erradicação em 30 pacientes com bronquiectasia não decorrente de FC: antibióticos intravenosos (12 pacientes), antibióticos intravenosos seguidos de ciprofloxacino oral (13 pacientes), ou ciprofloxacino oral isolado (5 pacientes); 25 dos 30 pacientes receberam, em seguida, colistina nebulizada por 3 meses. Inicialmente, a P aeruginosa foi erradicada do escarro em 80% dos pacientes, embora esse número tenha caído para 54% no acompanhamento (tempo mediano de 6.2 meses). Após o tratamento de erradicação, a taxa de exacerbações caiu de 3.93 ao ano para 2.09 ao ano; 20 de 30 pacientes relataram melhora clínica, embora a função pulmonar não tenha mudado.[77]
Outro estudo comparou diferentes esquemas de erradicação em um estudo randomizado mono-cego com duração de 15 meses, realizado com 35 pacientes com bronquiectasia não decorrente de FC. Após o primeiro isolamento de P aeruginosa no escarro, os pacientes receberam ceftazidima e tobramicina intravenosas por 14 dias. Em seguida, os pacientes receberam tobramicina nebulizada duas vezes ao dia ou placebo por 3 meses. No primeiro mês, 91% dos pacientes do grupo de tobramicina estavam livres de P aeruginosa, enquanto essa proporção foi de 77% no grupo do placebo. Após 12 meses de acompanhamento, esses números foram 55% e 29%, respectivamente. O estudo também mostrou que o tempo médio de recorrência de P aeruginosa foi maior no grupo da tobramicina, em comparação com o grupo do placebo, e que o número de exacerbações e de internações hospitalares foi menor no grupo da tobramicina, em comparação com o grupo do placebo.[78]
A European Respiratory Society (ERS) recomenda que todos os pacientes adultos devem receber antibioticoterapia de erradicação na primeira ou em uma nova detecção de P aeruginosa, embora observe que essa recomendação se baseia em evidências de qualidade muito baixa, extrapoladas dos dois estudos descritos acima.[79]
A British Thoracic Society (BTS) também recomenda a antibioticoterapia de erradicação nos pacientes adultos com bronquiectasia associada a deterioração clínica e a um novo crescimento de P aeruginosa. Caso seja detectado um novo crescimento de P aeruginosa no contexto de bronquiectasia estável, as diretrizes da BTS recomendam discutir os riscos e benefícios do tratamento de erradicação com o paciente, em comparação com a observação clínica isoladamente.[46]
Há evidências de que a inclusão de um antibiótico nebulizado no tratamento de erradicação para P aeruginosa é mais eficaz que o tratamento intravenoso isolado.[79]
Para pacientes adultos com um primeiro ou novo isolamento de P aeruginosa, a ERS descreve alguns abordagens de tratamento comumente usadas, mas observa que não há evidências claras para apoiar um esquema em detrimento de outro. A ERS descreve três esquemas de erradicação sugeridos, que têm duração total de 3 meses:[79]
Uma fluoroquinolona oral (como ciprofloxacino) por um período inicial de 2 semanas, seguida por antibióticos intravenosos (por exemplo, um betalactâmico associado a aminoglicosídeo), seguidos por antibióticos por via inalatória (por exemplo, colistimetato, tobramicina ou gentamicina),
Antibióticos intravenosos (por exemplo, um betalactâmico associado a um aminoglicosídeo) por um período inicial de 2 semanas, seguidos por antibióticos por via inalatória (por exemplo, colistimetato, tobramicina ou gentamicina), ou
Uma fase inicial de 2 semanas de fluoroquinolona oral ou antibióticos intravenosos associados a antibióticos por via inalatória (por exemplo, ciprofloxacino associado a colistimetato por via inalatória), seguidos pela continuação do tratamento com antibióticos por via inalatória isolados.
Após cada fase, as diretrizes da ERS recomendam repetir a amostra de escarro e avançar para a próxima etapa apenas se a cultura for positiva para P aeruginosa.[79]
As diretrizes da BTS sobre bronquiectasia em adultos recomendam ciprofloxacino oral por 2 semanas como tratamento de primeira linha. Como tratamento de segunda linha, as diretrizes recomendam um antibiótico betalactâmico antipseudomona intravenoso, com ou sem um aminoglicosídeo intravenoso, por 2 semanas, seguido por 3 meses de colistimetato, gentamicina ou tobramicina nebulizados.[46]
Para as crianças e adolescentes com confirmação de um primeiro ou novo isolamento de P aeruginosa, a ERS recomenda uma abordagem de tratamento por etapas, dependendo de se a criança está sintomática ou não. Para as crianças assintomáticas, o ciprofloxacino por via oral e/ou antibióticos por via inalatória por 2 semanas são recomendados no início, seguidos por antibióticos por via inalatória por 4-12 semanas (por exemplo, colistimetato, tobramicina). Isso deve ser seguido por uma nova amostra das vias aéreas inferiores da criança, se possível. Caso a P aeruginosa ainda esteja presente, ou se a criança se tornar sintomática, ela deve receber o tratamento oferecido às crianças sintomáticas.[10]
Para crianças com sintomas intensos desde o início, antibióticos intravenosos são recomendados por 2 semanas (por exemplo, piperacilina/tazobactam ou ceftazidima associada a tobramicina) seguidos de antibióticos por via inalatória por 4-12 semanas (por exemplo, colistimetato, tobramicina).[10]
A escolha do antibiótico depende de fatores do paciente, do perfil de suscetibilidade a Pseudomonas e da disponibilidade de antibióticos.[10] Os antibióticos por via inalatória devem ser seguidos por uma nova amostra das vias aéreas inferiores da criança, se possível. Caso a P aeruginosa ainda esteja presente, os médicos devem considerar repetir os antibióticos intravenosos, seguidos por pelo menos um ciclo de antibióticos por via inalatória.[10]
Diretrizes da BTS também recomendam oferecer o tratamento de erradicação para pacientes adultos com bronquiectasia que apresentarem deterioração clínica e um novo crescimento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).[46] No entanto, as diretrizes da ERS sugerem não oferecer tratamento de erradicação aos pacientes adultos com bronquiectasia após um novo isolamento de micro-organismos patogênicos diferentes da P aeruginosa.[79]
Antibióticos de longa duração
A maioria dos pacientes com bronquiectasia encontra-se infectada de forma crônica por bactérias, mesmo quando estável, e sua carga bacteriana está relacionada a marcadores de inflamação. O uso prolongado de antibióticos (4 semanas ou mais) foi associado a um risco reduzido de exacerbações e internações em pacientes com bronquiectasia, embora, há preocupações quanto ao aumento do risco de nova resistência ao medicamento.[10][80][81]
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As diretrizes para bronquiectasias da BTS incluem recomendações sobre o uso de antibióticos inalatórios e de longa duração em adultos. Se o paciente apresentar 3 ou mais exacerbações por ano, apesar do tratamento de manutenção (por exemplo, tratamento de qualquer causa subjacente, técnicas de desobstrução das vias aéreas, reabilitação pulmonar, vacinação) e apesar da reavaliação da fisioterapia, com ou sem tratamento mucoativo, a diretriz da BTS recomenda o seguinte:[46]
Se houver infecção por P aeruginosa, recomenda-se um antibiótico antipseudomonas por via inalatória em longo prazo ou um macrolídeo em longo prazo. Se outros microrganismos potencialmente patogênicos estiverem presentes, recomenda-se um macrolídeo de longa duração ou um antibiótico direcionado por via inalatória ou oral de longa duração. Se nenhum patógeno for isolado, recomenda-se um macrolídeo de longa duração.
Se o paciente ainda estiver apresentando 3 ou mais exacerbações por ano, apesar do tratamento acima, a diretriz para bronquiectasia da BTS recomenda um macrolídeo de longa duração associado a um antibiótico por via inalatória de longa duração.
Se o paciente ainda estiver apresentando 5 ou mais exacerbações por ano, apesar do tratamento com um macrolídeo de longa duração associado a um antibiótico por via inalatória de longa duração, a diretriz da BTS recomenda considerar antibióticos por via intravenosa regularmente a cada 2-3 meses.
A diretriz da BTS para macrolídeos de longa duração em adultos recomenda que os pacientes com 3 ou mais exacerbações por ano que receberam macrolídeos para reduzir as taxas de exacerbação devem ter seu tratamento mantido por um período mínimo de 6 meses. Os macrolídeos também podem ser considerados para melhorar a qualidade de vida, mas podem requerer um ciclo longo (por exemplo, 1 ano) antes que uma resposta clínica significativa seja observada.[82]
A ERS faz recomendações semelhantes sobre a oferta de tratamento antibiótico de longa duração (≥3 meses) em adultos com bronquiectasias. No entanto, não faz uma recomendação sobre antibióticos intravenosos regulares.[79]
Para crianças e adolescentes, a ERS recomenda pelo menos 6 meses de antibióticos macrolídeos para bronquiectasias não relacionadas à FC e exacerbações recorrentes (>1 hospitalização ou ≥3 exacerbações sem hospitalização nos 12 meses anteriores). Os pacientes devem ser monitorados para garantir que os antibióticos permaneçam clinicamente benéficos.[10] Um ECG não é necessário em todas as crianças/adolescentes, mas uma história cardíaca detalhada deve ser colhida antes do início da terapia. Os macrolídeos não devem ser usados em crianças/adolescentes com contraindicações aos macrolídeos (por exemplo, ECG anormal, testes da função hepática anormais, hipersensibilidade à azitromicina).[10]
Os resultados de vários estudos sugerem que os antibióticos macrolídeos orais produzem benefícios terapêuticos em pacientes de bronquiectasia com ou sem Pseudomonas.[83][84][85]
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Os benefícios incluem uma pequena melhora no volume expiratório forçado no primeiro segundo da expiração (VEF₁), uma diminuição no volume do escarro e uma taxa de exacerbação reduzida. No entanto, vigilância é necessária.[86]
Uma metanálise de dados de um paciente individual sobre o tratamento com macrolídeo em longo prazo em pacientes adultos com bronquiectasia concluiu que os macrolídeos levaram a uma melhora clinicamente significativa em todos os pacientes, incluindo aqueles para os quais os macrolídeos atualmente não são recomendados como tratamento de primeira linha, como pacientes com menos de 3 exacerbações ao ano ou aqueles com infecção por Pseudomonas.[85]
O tratamento em longo prazo com azitromicina foi associado a uma taxa de exacerbação significativamente menor em comparação com a eritromicina em uma comparação de tratamento indireto ajustado de macrolídeos em bronquiectasias não relacionadas à FC em adultos.[87]
Uma opção para reduzir o risco de desenvolver resistência a antibióticos é interromper os macrolídeos de longo prazo por um período de tempo a cada ano, como durante o verão.[82]
Uma revisão Cochrane avaliando antibióticos profiláticos intermitentes em bronquiectasias revelou que, em adultos que apresentam infecções pulmonares frequentes, o tratamento antibiótico de longa duração administrado em intervalos de 14 dias reduz levemente a frequência de infecções torácicas, com pouca ou nenhuma diferença em efeitos adversos graves. No entanto, a resistência aos antibióticos foi aumentada.[88]
A presença de micobactérias no escarro precisa de descontinuação imediata da monoterapia com macrolídeos para minimizar o risco de desenvolvimento de resistência. Os macrolídeos estão associados ao aumento do risco de morte cardiovascular e outros eventos adversos graves em pessoas que não apresentam bronquiectasia, e os dados disponíveis não podem descartar um risco semelhante em pacientes com bronquiectasia.[83] Tenha cuidado ao prescrever macrolídeos para pacientes com história de doença cardíaca ou outras condições que possam aumentar o risco de prolongamento do intervalo QT (isso inclui pacientes que recebem outros medicamentos que prolongam o intervalo QT ou causam desequilíbrios eletrolíticos). A diretriz da BTS para macrolídeos de longa duração em adultos recomenda um ECG para avaliar o intervalo QTc antes de iniciar a terapia e novamente após 1 mês.[82] Os adultos também devem realizar testes da função hepática de linha basal, 1 mês após o início dos macrolídeos e, posteriormente, a cada 6 meses durante a terapia.[82] A dose, o macrolídeo específico e a duração da terapia (meses ou indefinidamente) não foram completamente estabelecidos. A doxiciclina pode ser considerada uma alternativa se os pacientes forem intolerantes aos macrolídeos ou se eles forem ineficazes.[46] Amoxicilina e amoxicilina/ácido clavulânico também são opções alternativas.[46]
O uso em longo prazo de fluoroquinolonas no tratamento de infecções respiratórias em pacientes com bronquiectasia pode mascarar uma tuberculose pulmonar ativa. A vigilância micobacteriana nessa população de pacientes é importante.[10][89]
Em novembro de 2018, a European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados aos antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos e por via inalatória. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso. Em consequência dessa revisão, a EMA agora recomenda restringir o uso dos antibióticos fluoroquinolonas somente a casos de infecção bacteriana grave e com risco de vida.[90] A Food and Drug Administration dos EUA também emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[91][92]
Antibióticos por via inalatória (por exemplo, gentamicina, tobramicina, colistimetato) por pelo menos 1 mês são bem tolerados e podem reduzir significativamente a carga bacteriana e diminuir a frequência de exacerbações em pacientes adultos com bronquiectasias.[93][94] Eles estão associados ao surgimento de resistência bacteriana.[95]
A sensibilidade deve ser confirmada antes do início da antibioterapia por via inalatória. Broncodilatadores devem ser usados antes da administração de antibióticos por via inalatória.
Agentes mucoativos
Agentes mucoativos referem-se a medicamentos que podem atuar diretamente na remoção do muco das vias aéreas. Os medicamentos podem ser categorizados pelo seu modo de ação, incluindo expectorantes (que podem ajudar e/ou induzir a tosse), mucolíticos (que afinam o muco), mucocinéticos (que aumentam o transporte mucociliar) e mucorreguladores (que suprimem os mecanismos subjacentes à hipersecreção crônica).[46]
O uso de agentes hiperosmolares nebulizados, como solução salina hipertônica, promove a remoção do muco induzindo a tosse (isto é, são expectorantes). A solução salina hipertônica nebulizada demonstrou reduzir mediadores inflamatórios, melhorar a bacteriologia do escarro e os escores de qualidade de vida.[96][97] A solução salina hipertônica pode causar constrição torácica e sibilância em alguns pacientes. A adição de ácido hialurônico pode melhorar a tolerabilidade.[98] Broncodilatadores devem ser usados antes da nebulização com agentes hiperosmolares.
O manitol possui benefício clínico incerto.[99][100] Ele falhou em reduzir as taxas de exacerbação em um ensaio clínico randomizado e controlado de grandes dimensões.[101][102]
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As diretrizes da BTS recomendam considerar o uso de umidificação com água estéril ou soro fisiológico para facilitar a desobstrução das vias aéreas em adultos com bronquiectasias.[46]
Em crianças e adolescentes com bronquiectasias, o uso rotineiro de agentes mucoativos não é recomendado. Isso inclui desoxirribonuclease humana recombinante (rhDNase), bromexina, manitol e solução salina hipertônica. Em pacientes selecionados com doença mais grave, manitol por via inalatória ou solução salina hipertônica podem ser considerados, com a primeira dose recebida sob supervisão médica. Se tolerado, o uso de manitol ou solução salina hipertônica pode melhorar a qualidade de vida e aumentar a expectoração. Um broncodilatador de ação curta deve ser usado antes da inalação com manitol ou solução salina hipertônica.[10]
As diretrizes da ERS sugerem oferecer tratamento mucoativo de longa duração (≥3 meses) para adultos com bronquiectasias que têm dificuldade em expectorar escarro e baixa qualidade de vida, onde os sintomas não são controlados por técnicas padrão de desobstrução das vias aéreas.[79] Diretrizes da BTS sugerem considerar um ensaio de tratamento mucoativo em adultos com bronquiectasias que têm dificuldade com expectoração de escarro.[46] As diretrizes da BTS também sugerem a realização de um teste de desafio de reatividade das vias aéreas quando o tratamento mucoativo inalatório é administrado pela primeira vez, e considerar o pré-tratamento com um broncodilatador antes de tratamentos mucoativos inalados ou nebulizados, particularmente onde a broncoconstrição é provável.[46]
A rhDNase, que é um mucolítico, não é recomendada em pacientes com bronquiectasias, pois aumenta a frequência de exacerbações nas bronquiectasias.[46][79] No entanto, outros agentes mucolíticos podem ser benéficos em um subconjunto de pacientes adultos. Estes incluem acetilcisteína, erdosteína, carbocisteína e bromexina.[46][103][104][105]
Corticosteroides inalatórios
Foi demonstrado que os corticosteroides inalatórios reduzem o volume de escarro em 24 horas e diminuem as exacerbações.[106] No entanto, faltam estudos de suporte grandes e de longo prazo, e corticosteroides por via inalatória não são recomendados rotineiramente em pacientes sem outras indicações.[10][46][79][107] Também existe a preocupação de que os corticosteroides por via inalatória possam aumentar o risco de infecção nas bronquiectasias, principalmente com organismos micobacterianos não tuberculosos.[108] No entanto, os corticosteroides orais são recomendados pela BTS em pacientes com bronquiectasias e aspergilose broncopulmonar alérgica ativa.[46] A ERS sugere que os corticosteroides inalatórios podem ser benéficos em crianças e adolescentes com bronquiectasias e inflamação eosinofílica das vias aéreas.[10]
Broncodilatadores
Os broncodilatadores nebulizados (por exemplo, salbutamol) administrados antes da terapia com agentes mucoativos podem melhorar a tolerabilidade, especialmente nos pacientes com asma ou DPOC concomitantes, embora as evidências para seu uso sejam fracas. O tratamento com broncodilatadores nos pacientes com bronquiectasia e DPOC ou asma coexistentes deve seguir as recomendações das diretrizes para DPOC ou asma.[10][46]
Classificação da gravidade da doença
O Índice de Gravidade das Bronquiectasias (BSI) é um escore clínico, validado no Reino Unido e na Europa, que pode ser usado para estratificar a gravidade da doença crônica em leve, moderada ou grave em pacientes adultos. Isso pode ajudar a entender o prognóstico e orientar o tratamento. As variáveis levadas em consideração pelo BSI incluem idade, índice de massa corporal, % do VEF₁ predito, internação hospitalar nos últimos 2 anos, número de exacerbações nos últimos 12 meses, escore de dispneia do Medical Research Council, colonização por Pseudomonas, colonização por outros organismos e gravidade radiológica. Outro escore, o FACED, também está disponível, mas ele não leva em consideração as exacerbações, portanto o BSI continua sendo o escore de preferência.[46][109][110][111]
Tratamento de exacerbações
Uma exacerbação aguda geralmente se apresenta com agravamento da tosse, mudança na cor do escarro, aumento do volume de escarro, febre e/ou mal-estar. Em crianças e adolescentes, uma exacerbação aguda pode ser definida como sintomas respiratórios aumentados (predominantemente tosse com ou sem aumento do volume de escarro e/ou purulência) por 3 dias ou mais. Para crianças e adolescentes com imunodeficiência é utilizado um período de tempo mais curto. Crianças com dispneia e/ou hipóxia de qualquer duração devem ser consideradas como tendo uma exacerbação grave e necessitam de tratamento imediato.[10]
Os antibióticos são a base do tratamento e devem ser selecionados por sua ação contra os prováveis patógenos. Sempre que possível, a escolha do antibiótico deve ser baseada na cultura e na sensibilidade das amostras de escarro.[46] O exame para infecção viral deve ser considerado em pacientes com exacerbações, pois infecções virais também estão implicadas em exacerbações.[46]
Para adultos que nunca tiveram uma exacerbação e nunca apresentaram P aeruginosa nas culturas de escarro, uma escolha inicial apropriada seria um antibiótico com cobertura contra Haemophilus influenzae ou S aureus, dependendo dos resultados da cultura.[46]
Para adultos com doença subjacente leve a moderada e baixa probabilidade de P aeruginosa, o tratamento antibiótico por via oral é adequado. Em pacientes com doença subjacente leve a moderada e uma infecção por P aeruginosa conhecida (mas não a primeira, nem nova) e sintomas de exacerbação da bronquiectasia, os antibióticos devem ser direcionados à sensibilidade das espécies de Pseudomonas. Isso deve ocorrer em um paciente cronicamente infectado com P aeruginosa; um primeiro ou novo isolamento de P aeruginosa justificaria a terapia de erradicação imediata. A sensibilidade a fluoroquinolonas deve ser confirmada ao se utilizar a terapia oral.
A diretriz da BTS sobre bronquiectasias lista os organismos comuns associados a exacerbações agudas de bronquiectasias, juntamente com os agentes antimicrobianos de primeira e segunda linhas sugeridos. No caso do Streptococcus pneumoniae, a amoxicilina oral é recomendada como opção de primeira linha, enquanto a doxiciclina oral pode ser usada como segunda linha. A amoxicilina oral também é recomendada como primeira linha para o H influenzae que for negativo para beta-lactamase, com a doxiciclina e o ciprofloxacino como opções orais de segunda linha. Para o H influenzae positivo para beta-lactamase, a amoxicilina/ácido clavulânico oral é a opção de primeira linha recomendada, com a doxiciclina e o ciprofloxacino orais como opções de segunda linha. A amoxicilina/ácido clavulânico oral também é recomendada como opção de primeira linha para a Moraxella catarrhalis, com a claritromicina, a doxiciclina e o ciprofloxacino orais como opções de segunda linha. Para o S aureus sensível à meticilina (SASM), as opções incluem a claritromicina, a doxiciclina e amoxicilina/ácido clavulânico orais. Para o MRSA, as opções orais de primeira linha incluem a doxiciclina, a rifampicina e o sulfametoxazol/trimetoprima, com a linezolida como opção de segunda linha. Para coliformes, como Klebsiella e Enterobacter, o ciprofloxacino oral é a opção de primeira linha recomendada. O ciprofloxacino oral também é a opção de primeira linha recomendada para P aeruginosa.[46]
Para pacientes qualificados para tratamento ambulatorial, o tratamento antibiótico (por exemplo, amoxicilina, claritromicina ou sulfametoxazol/trimetoprima) é apropriado por 14 dias. Para crianças e adolescentes, o antibiótico empírico de escolha é amoxicilina/ácido clavulânico oral, mas, como em adultos, o antibiótico deve ser escolhido de acordo com culturas de vias aéreas e reações de hipersensibilidade anteriores.[10]
Os pacientes com doença grave ou um organismo resistente (geralmente Pseudomonas) tendem a exigir antibióticos intravenosos (IV) durante as exacerbações agudas. No contexto da P aeruginosa, isso deve ocorrer em um paciente cronicamente infectado com P aeruginosa; um primeiro ou novo isolamento de P aeruginosa justificaria a terapia de erradicação imediata. Os antibióticos intravenosos também devem ser considerados quando os pacientes estiverem particularmente enfermos ou falharem em responder à terapia oral, o que é mais provável nos pacientes com P aeruginosa.[46] Uma escolha inicial apropriada deve ser um antibiótico com cobertura contra os resultados das culturas prévias.
A cefepima pode ser usada para os pacientes adultos com P aeruginosa resistente a fluoroquinolonas conhecida. As outras opções intravenosas para pacientes adultos com P aeruginosa incluem a ceftazidima, a piperacilina/tazobactam, o aztreonam e o meropeném. A terapia combinada pode ser necessária em certos pacientes com P aeruginosa conhecida, e deve-se procurar aconselhamento de um especialista em doenças infecciosas com relação à seleção de um regime adequado.
Vancomicina e linezolida são apropriados para pacientes adultos com MRSA. Gentamicina, se usada, deverá ser administrada cuidadosamente com monitoramento rigoroso da função renal e dos níveis séricos. A vancomicina também requer o monitoramento dos níveis séricos.
A ceftriaxona intravenosa é um tratamento de segunda linha apropriado para pacientes adultos com H influenzae e pacientes com coliformes, como Klebsiella e Enterobacter.
Crianças e adolescentes com exacerbação grave e/ou que não respondem aos antibióticos orais provavelmente necessitarão de antibióticos intravenosos.[10] Assim como em adultos, o antibiótico deve ser escolhido de acordo com culturas de vias aéreas e reações de hipersensibilidade anteriores.[10]
A desobstrução das vias aéreas para remover o muco, com ou sem broncodilatadores, é importante e deve ter uma frequência maior em pacientes com qualquer gravidade da doença durante o tratamento de exacerbações. O tratamento concomitante da infecção subjacente é essencial. Não há evidências que deem suporte ao uso de corticosteroides sistêmicos no tratamento de exacerbações agudas em doença leve ou grave com ou sem espécies de Pseudomonas.
Se um paciente já estiver tomando antibióticos de longa duração, mas sofrer uma exacerbação adicional, o autor deste tópico recomenda a continuação do tratamento com o antibiótico de manutenção, a menos que haja interações medicamentosas que impeçam a coadministração ou se houver alterações substanciais na suscetibilidade a antibióticos .
Deve-se observar que os antibióticos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, estão associados a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis quando tomados por via sistêmica ou inalatória. Esses efeitos adversos incluem tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias, dissecção da aorta, hipoglicemia significativa, efeitos adversos de saúde mental e outros efeitos dos sistemas musculoesquelético ou sistema nervoso.[90][91][92]
Tratamento de doença refratária
A ressecção cirúrgica é considerada em pacientes com doença localizada cujos sintomas não são controlados pelo tratamento médico ideal:[46]
Ela é apropriada para pacientes com doença grave focal em um ou nos dois lobos de um pulmão e com sucesso limitado com antibioticoterapia. A ressecção completa da área bronquiectásica está associada aos melhores resultados. Idade avançada e insuficiência renal estão associadas ao aumento de complicações pós-operatórias.[112][113]
A cirurgia pode ser indicada para hemoptise maciça e, possivelmente, no tratamento de micobactérias não tuberculosas (MNT) ou espécies de Aspergillus.
A cirurgia raramente é realizada em crianças/adolescentes com bronquiectasias e só é considerada quando a terapia medicamentosa máxima falhou e a qualidade de vida do paciente está gravemente comprometida.[10] Tal como acontece com os adultos, os benefícios são maiores quando a doença é localizada e não devido a uma patologia com probabilidade de recorrência (por exemplo, imunodeficiência).
Tratamento de insuficiência respiratória
A evidência relacionada à administração de ventilação não invasiva é de baixa qualidade, mas pode contribuir para reduzir o número de internações hospitalares em pacientes com insuficiência ventilatória grave. A ventilação não invasiva domiciliar com umidificação deve ser considerada em pacientes com bronquiectasia e insuficiência respiratória associada a hipercapnia, principalmente quando associada a sintomas ou hospitalização recorrente. A oxigenoterapia de longa duração deve ser considerada em pacientes com bronquiectasia e insuficiência respiratória, usando os mesmos critérios de elegibilidade da DPOC.[46] A saturação de oxigênio deve ser cuidadosamente monitorada para evitar a insuficiência respiratória hipercápnica.
Transplante pulmonar
O encaminhamento para transplante de pulmão deve ser considerado em pacientes com bronquiectasia com 65 anos ou mais novos, se o VEF₁ for <30% e tiverem instabilidade clínica significativa ou se tiverem uma deterioração respiratória rapidamente progressiva, apesar do tratamento médico ideal.[46]
O encaminhamento anterior ao transplante deve ser considerado em pacientes com bronquiectasia com função pulmonar insatisfatória e os seguintes fatores adicionais: hemoptise maciça, hipertensão pulmonar secundária grave, internações em terapia intensiva ou insuficiência respiratória (principalmente se for necessária ventilação não invasiva).[46]
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