Abordagem
Embora a apresentação da doença da descompressão possa variar enormemente, a base do tratamento é a recompressão imediata em uma câmara hiperbárica.[1][7] Enquanto o paciente estiver em trânsito para uma câmara hiperbárica, recomenda-se a administração de oxigênio e reposição de fluidos.[38]
Na câmara, o paciente é comprimido a uma profundidade pré-especificada e respira 100% de oxigênio. O paciente retorna à pressão atmosférica normal por meio de uma descompressão gradual e em etapas. O objetivo é a resolução dos sintomas. O desfecho clínico se correlaciona com o tempo de tratamento, embora a recompressão tardia ainda possa ser benéfica se fatores impedirem a descompressão imediata.[39][40]
O manejo do barotrauma depende de sua localização (por exemplo, orelha, pulmão, dentes). A narcose por nitrogênio é imediatamente reversível pela redução da pressão ambiente (ou seja, subida).[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Típica câmara hiperbárica de múltipla ocupaçãoDo acervo do Dr. Oliver Firth; usado com permissão [Citation ends].
Doença da descompressão
O tratamento inicial de primeiros-socorros deve ser feito de acordo com os princípios aceitos de suporte básico e avançado de vida. Existem recomendações sobre aspectos específicos no resgate de um mergulhador com gás comprimido submerso sem resposta clínica.[41] O mergulhador deve ser atendido na horizontal (em suposição supina ou na posição de recuperação) a fim de prevenir a hipotensão postural e aumentar o washout do nitrogênio.[38][42] Para evitar provocar mais bolhas, não se deve administrar anestesia de óxido nitroso, e o mergulhador deve ser encorajado a se manter quieto.
Oxigênio: a administração imediata de oxigênio a 100% demonstrou melhorar o desfecho clínico.[43] Isso aumenta o fornecimento de oxigênio aos tecidos hipóxicos e acelera a taxa de eliminação do gás inerte. Ao se reduzir a pressão parcial da pressão do gás inerte em bolhas, a difusão para dentro dos tecidos é aumentada, e o tamanho das bolhas diminui.[44]
Fluidos: mergulhadores são propensos à desidratação por diurese por imersão, enjoo pelo movimento do mar e extravasamento capilar induzido pelas bolhas. Podem-se administrar fluidos orais isotônicos a um paciente consciente com doença da descompressão leve. Caso contrário, recomenda-se 1 a 2 litros de fluidoterapia intravenosa durante a primeira hora após a lesão, seguidos por uma infusão com o objetivo de normotensão e débito urinário de 0.5 a 1.0 mL/kg/hora.[1]
Controle de temperatura: muitas vezes, mergulhadores molhados ficam frios e devem ser secos, pois a hipotermia desacelera o washout do gás inerte. Por outro lado, o aumento da temperatura corporal pode estimular a formação de bolhas.[45]
Recompressão: o paciente deve ser recomprimido em uma câmara hiperbárica assim que for possível. Foi demonstrada uma probabilidade de 95% de alívio quando o tratamento é iniciado em até 30 minutos. Isso cai para 77% se o atraso exceder 6 horas.[46] Embora novas evidências sugiram um papel para a recompressão tardia se o tratamento imediato não for viável, viajar de um local de mergulho remoto impede uma intervenção oportuna, sempre que possível os pacientes devem ser recomprimidos o mais rápido possível.[40] Para minimizar o efeito prejudicial da formação ou expansão contínua de bolhas com a diminuição da pressão atmosférica em altitude, o transporte para uma instalação adequada deve ser feito, idealmente, por via terrestre ou por aeronave pressurizada ao nível do mar.[47] No cenário hiperagudo, a recompressão pode atuar para reduzir mecanicamente o volume da bolha (lei de Boyle) e/ou forçar o gás de volta à solução (lei de Henry). Além da redução no volume das bolhas, a modulação da resposta inflamatória sistêmica pela oxigenoterapia hiperbárica provavelmente também desempenha um papel significativo, especialmente em apresentações mais tardias.[48]
Foram desenvolvidos cronogramas de recompressão derivados empiricamente (ou "tabelas de tratamento"), que variam em relação à profundidade máxima (pressão), duração e mistura gasosa utilizada.
Respirar oxigênio a 100% sob pressão causa:
Rápida eliminação do gás inerte
Inibição da inflamação secundária e lesão por reperfusão
Hiperoxigenação dos tecidos isquêmicos
Redução da formação de edemas
O oxigênio pode causar toxicidade pulmonar e neurológica a pressões parciais excedendo 0.55 atmosfera absoluta (ATA) e 1.5 ATA, respectivamente. Um período latente antes do início da toxicidade permite que seja utilizada uma pressão parcial mais elevada, com a introdução de "intervalos de ar" periódicos para minimizar o risco. Tabelas de tratamento com oxigênio comumente utilizadas incluem:
Tabela 6 da Marinha dos EUA : padrão geralmente recomendado para o tratamento inicial.[3] A recompressão para 2.8 ATA (18 m ou 60 pés) por 3 sessões de 20 minutos com oxigênio a 100%, intercalada com intervalos de ar de 5 minutos, é acompanhada por ciclos semelhantes, porém mais longos, a 1.9 ATA (9 m ou 30 pés), com um tempo total de tratamento de 285 minutos. Para casos graves ou refratários, pode-se utilizar "extensões" maiores a 18 m (59 pés) ou excursões mais profundas com misturas gasosas diferentes (por exemplo, hélio-oxigênio, Heliox). Dados limitados sugerem que o tratamento inicial com Heliox pode reduzir o número de sessões de recompressão de acompanhamento necessárias, embora o desfecho final não se altere.[49]
Tabela 5 de Tratamento da Marinha dos EUA: uma versão reduzida da Tabela 6 de Tratamento da Marinha dos EUA, usada no tratamento de sintomas somente cutâneos ou de dor (DD tipo I). Se a remissão completa não for alcançada em até 10 minutos após atingir 2.8 ATA, a tabela é convertida para uma Tabela 6 de Tratamento da Marinha dos EUA.
Outras tabelas são reservadas para situações específicas: por exemplo, em caso de indisponibilidade de oxigênio, ou para mergulhadores saturados (tabela de tratamento 7 da Marinha dos EUA).
Sintomas recorrentes durante a recompressão devem exigir uma reconsideração imediata da tabela de tratamento, do manejo clínico auxiliar e, às vezes, do diagnóstico. Tratamentos de acompanhamento podem ser necessários para tratar as sequelas dos danos causados pelas bolhas; tais tratamentos geralmente continuam até a resolução completa dos sintomas, ou até que não se observem mudanças significativas entre dois tratamentos consecutivos (ou seja, atingiu-se um "platô").
Barotrauma da orelha
O barotrauma da orelha média na descida é tratado evitando-se quaisquer alterações adicionais de pressão (por exemplo, mergulhos, voos, autoinsuflação forçada) até a resolução. O uso de descongestionantes nasais ou sistêmicos raramente é necessário. Antibióticos raramente são indicados, em casos de infecção macroscópica ou em desenvolvimento.
Para barotrauma da orelha interna, as medidas conservadoras iniciais são repouso no leito, elevação da cabeça e minimização dos aumentos da pressão perilinfática. O paciente deve evitar tossir, espirrar, equalizar e fazer qualquer esforço físico (por exemplo, recomenda-se o uso de laxativos). Se os sintomas persistirem ou piorarem, deve-se considerar intervenção cirúrgica. O reparo da janela da cóclea ou da janela do vestíbulo previne o vazamento adicional da perilinfa e pode melhorar a vertigem, o zumbido e a audição.[50]
Podem-se administrar analgésicos para aliviar a dor.
Barotrauma pulmonar
O tratamento inicial do barotrauma pulmonar suspeito deve ter como objetivo minimizar os fatores que promovem expansão ou escape adicional de gás. Tais fatores incluem:
Subida (na água, em uma câmara hiperbárica ou para altitude)
Esforço físico
Tosse
Frequência respiratória elevada
Aumento da pressão intra-abdominal.
O tratamento das diferentes manifestações do barotrauma pulmonar deve ser o seguinte.
Danos no tecido pulmonar: administra-se oxigênio a 100% para corrigir a hipoxemia arterial, evitando ventilação por pressão positiva sempre que possível, pois ela pode exacerbar os danos pulmonares. Pode ser necessário um suporte hemodinâmico.[3]
Pneumotórax: é manejado de acordo com os protocolos padrões. Deve-se descartar embolia aérea. Casos leves podem se resolver com oxigênio normobárico a 100%. Dependendo da gravidade clínica, pode haver necessidade de se fazer uma drenagem torácica ou uma toracotomia com agulha de emergência. O pneumotórax deve ser tratado definitivamente (ou seja, com colocação de dreno torácico) antes da terapia de recompressão para evitar a precipitação de pneumotórax hipertensivo na descompressão.[3] De forma semelhante, caso um pneumotórax seja observado durante a recompressão, ele deve ser drenado na câmara; caso contrário, ele reexpandirá na subida. É preferível o uso de uma válvula de Heimlich de via única a uma drenagem com selo d'água, a fim de minimizar a inundação da cavidade torácica com as alterações na pressão da câmara.
Enfisema do mediastino: caso seja diagnosticado, deve-se descartar pneumotórax e embolia aérea, pois o tratamento destes tem precedência. Se o paciente for assintomático, repouso e observação devem bastar. Casos leves sintomáticos podem se resolver com oxigênio normobárico a 100%. A recompressão é indicada apenas muito raramente.
Embolia gasosa: o tratamento segue os princípios da doença da descompressão. A recompressão imediata é essencial. Não é mais recomendado posicionar a cabeça para baixo. No trânsito para uma câmara hiperbárica, o posicionamento horizontal do paciente ajuda a reduzir o risco de embolia adicional ou migração dos êmbolos. A administração de oxigênio a 100% por uma máscara bem ajustada ajuda a dissolver e dissipar os êmbolos, tratar a hipóxia, reduzir o edema cerebral e limitar a reação inflamatória aguda. São necessárias determinadas preparações antes de entrar na câmara. Devido ao risco de pneumotórax oculto, preferem-se as linhas venosas centrais nas veias femorais às nas veias jugular ou subclávia. Todo pneumotórax deve ser drenado com um dreno torácico antes da recompressão, a fim de evitar progressão para um pneumotórax hipertensivo durante a exposição hiperbárica. O ar nos balonetes endotraqueais de pacientes intubados deve ser substituído por uma quantidade equivalente de líquido (por exemplo, soro fisiológico ou água destilada) ou monitorado por meio de mudanças de pressão pela equipe para evitar perda de vedação ou hiperinsuflação. Pode haver necessidade de uma miringotomia nesses pacientes caso eles não consigam equalizar voluntariamente os espaços das orelhas médias durante o tratamento de recompressão. Na embolia gasosa arterial cerebral, os pacientes podem apresentar convulsões generalizadas, que são tratadas de forma semelhante às convulsões por qualquer outra causa. Os anticonvulsivantes de primeira linha são lorazepam intravenoso ou diazepam retal caso não haja acesso intravenoso. Em caso de recorrência de convulsões ou falha de resposta dentro de 30 minutos, pode-se utilizar uma infusão de fenitoína ou de fenobarbital.
Barotrauma sinusal
Devem-se evitar alterações de pressão até a remissão da inflamação sinusal subjacente. Isso pode ocorrer espontaneamente ou requerer o uso de um descongestionante local ou sistêmico e corticosteroides intranasais. Podem-se administrar analgésicos para aliviar a dor. Casos recorrentes ou refratários podem precisar de exploração endoscópica ou cirurgia, a fim de melhorar a patência dos óstios ou remover obstruções como pólipos ou dobras redundantes de mucosa.
Outros barotraumas
Evitar alterações da pressão até que a lesão do tecido tenha remitido é algo comum para o tratamento de todos os demais barotraumas. Barotrauma dental requer analgesia e reparo. Barotrauma gastrointestinal raramente é grave, mas caso ocorra ruptura gástrica, os conteúdos estomacais podem entrar na cavidade peritoneal, e o reparo cirúrgico é obrigatório. Barotraumas de máscara ou de roupa apresentarão resolução espontânea.
Podem-se administrar analgésicos para aliviar a dor. O barotrauma dentário costuma ser muito doloroso e geralmente são necessários analgésicos. Eles também podem ser usados em barotraumas sinusais e de máscara/roupa, embora apenas paracetamol provavelmente seja suficiente neste último. O reparo dos defeitos/lesões dentais também pode ser necessário.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Barotrauma ocular causado por "barotrauma de máscara"Do acervo de Dra. Phillipa Squires, BMJ Education; usado com permissão [Citation ends].
Narcose por nitrogênio
É totalmente reversível por meio da redução da pressão ambiental (ou seja, subida para profundidades mais superficiais).[3] Sintomas persistentes na superfície não devem ser atribuídos apenas à narcose por nitrogênio.
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