Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
avaliação materna e da viabilidade fetal
A avaliação inicial em uma mulher que apresente contrações pré-termo aparentes deve incluir uma revisão cuidadosa de todos os dados relativos à idade gestacional, pois isso está relacionado ao prognóstico. O teste de fibronectina pode reduzir os índices de nascimento pré-termo, ajudando a identificar mulheres com alto risco de parto e influenciando o manejo subsequente.[98]
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A monitorização fetal pode ser realizada por meio da ausculta intermitente ou da cardiotocografia contínua, embora, no início da gestação, a monitorização possa ser inadequada.
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O método de parto potencial também deve ser considerado, principalmente se a necessidade de parto cesáreo for provável. Há poucas evidências para orientar essas decisões, e elas devem ser tomadas por um obstetra experiente, em consulta com um neonatologista. Se possível, os pais devem ser incentivados a visitar a unidade de terapia intensiva neonatal.
Em mulheres com gestações críticas (23 a 26 semanas), a internação hospitalar pode prevenir o parto inadvertido quando elas estiverem distantes de instalações de ressuscitação neonatal.
corticosteroide ± transferência para unidade neonatal
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As duas intervenções mais importantes, que melhoram o desfecho no trabalho de parto prematuro, são corticosteroides pré-natais e a transferência "in utero" para um centro especializado quando o atendimento neonatal local não for adequado.[65][97][127]
Todas as mulheres com risco de parto prematuro dentro de 7 dias, da 24ª à 34ª semana de gestação, devem receber um ciclo de betametasona ou dexametasona.[34][119][128] As diretrizes do Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomendam o uso de corticosteroides em mulheres com risco iminente de parto prematuro de 24 a 34+6 semanas de gestação.[94][130] A dexametasona pode resultar em taxas mais baixas de hemorragia intraventricular.[97]
Os corticosteroides podem ser considerados em mulheres com 22 semanas de gestação que correm risco de parto iminente.[128][130][131] Essa opção depende dos desejos da família sobre ressuscitação.[128]
Evidências sugerem que corticosteroides administrados de forma tardia em gestações pré-termo (ou seja, nas semanas 35 a 36) podem reduzir as complicações respiratórias neonatais, mas esses benefícios devem ser ponderados em relação a possíveis efeitos adversos.[128][130][132][133]
É provável que o benefício clínico ideal dos corticosteroides pré-natais ocorra a partir das 24 horas a 7 a 14 dias após a administração. O uso de várias doses tem sido associado a restrição do crescimento intrauterino e preocupações teóricas quanto à morbidade de longo prazo.[134] No entanto, uma única repetição de ciclo após 7 dias pode ser benéfica se ainda estiver em uma gestação crítica, e uma metanálise não sugere evidências de dano em 2 a 3 anos (em mais de 4000 crianças).[135][136][137]
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[Evidência A]
O uso de corticosteroides pré-natais em países de renda baixa a média tem sido associado com um aumento na mortalidade neonatal geral, e cuidados devem ser tomados para não extrapolar achados de ensaios clínicos em todas as populações.[138][119]
A transferência é indicada se não houver instalações locais disponíveis para cuidados de neonatos prematuros.
Opções primárias
fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona: 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas por 2 doses
ou
fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas no total de 4 doses
agente tocolítico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os agentes tocolíticos podem prolongar a gestação em 2 a 7 dias e são recomendados para uso de curta duração a fim de viabilizar a administração de corticosteroides pré-natais e a transferência para uma unidade neonatal adequada.[65][66] Uma revisão Cochrane relatou evidências de qualidade baixa a moderada de que todas as classes de medicamentos tocolíticos avaliadas foram eficazes em retardar o nascimento pré-termo por 48 horas e 7 dias.[139]
O uso de medicamentos tocolíticos deve ser considerado cuidadosamente, pois não há evidências claras de que eles melhorem o desfecho, e seu perfil de efeitos adversos deve ser levado em conta na escolha de um medicamento específico.[60]
Durante a administração, a frequência de pulso e a pressão arterial da mãe devem ser monitoradas a cada 30 minutos pelas primeiras 4 horas e, em seguida, a cada 2 horas pelas primeiras 24 horas.
As contraindicações são anomalia fetal letal, corioamnionite, comprometimento fetal, sangramento vaginal significativo ou comorbidade materna.[60]
O nifedipino (bloqueador dos canais de cálcio) é um agente usado com frequência. Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser mais eficazes do que outros agentes tocolíticos na redução de partos antes das 34 semanas de gestação e na redução da morbidade neonatal.
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O nifedipino tem efeitos adversos dose-dependentes, mais comumente após uma dose total de 60 mg.[140] A atosibana (antagonista da oxitocina) e o nifedipino têm eficácia comparável a beta-agonistas, com menos efeitos adversos e desfechos perinatais semelhantes.[142][143][144] A atosibana é usada em alguns países, mas não está disponível nos EUA. Os beta-agonistas já não parecem ser a melhor escolha, pois, embora possam prolongar a gestação, eles têm maior probabilidade de causar efeitos adversos maternos que levam à descontinuação da terapia, e a Food and Drug Administration dos EUA adverte contra o uso off-label de terbutalina para o parto prematuro.[141]
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Opções primárias
nifedipino: 30 mg por via oral (liberação imediata) como dose de ataque, seguidos por 10-20 mg a cada 4-6 horas
ou
atosibana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
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