História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os riscos de trabalho de parto prematuro são maiores com história pregressa de nascimento pré-termo, cirurgia cervical prévia, parto cesáreo de emergência prévio ou aborto induzido, infecção, gravidez multifetal e fibronectina fetal positiva.
contrações uterinas
Não há limites específicos a partir dos quais a frequência das contrações se torna significativa; na maioria dos casos, mesmo contrações regulares não estão associadas ao trabalho de parto. O enrijecimento uterino é um achado fisiológico normal, e a percepção é altamente variável. No entanto, quanto mais sintomáticas e mais frequentes forem as contrações, maior será a probabilidade de resultarem em parto. Não é possível basear-se nelas para prever positivamente o trabalho de parto, mas contrações com frequência >1 em 10 minutos têm menor probabilidade de ser contrações de Braxton-Hicks fisiológicas.
ruptura prematura de membranas
No parto, ocorrerá a ruptura espontânea das membranas fetais na maioria das mulheres, inclusive nas gestantes em trabalho de parto prematuro. No entanto, em mais de um terço das mulheres que sofrem um parto pré-termo, a ruptura ocorrerá antes do início das contrações sintomáticas.[29] Isso está associado a um risco mais elevado de infecções maternas e fetais (ambas como uma causa e consequência da ruptura prematura de membranas). O acúmulo de líquido amniótico pode ser observado no exame especular.
dilatação cervical avançada
A dilatação cervical torna o trabalho de parto prematuro altamente provável. Em conjunto com contrações uterinas regulares, é realizado o diagnóstico de trabalho de parto. Um colo uterino fechado é consistente com a ameaça de parto pré-termo.
comprimento cervical <2 cm
No exame especular do colo uterino, o comprimento cervical curto está associado a um aumento do risco de parto prematuro. Isso pode ser confirmado com a ultrassonografia transvaginal.
Outros fatores diagnósticos
Incomuns
frequência cardíaca fetal ou materna elevada
Isso pode ocorrer em resposta a uma infecção.
dor na parte inferior do abdome ou dorsalgia inespecífica
Apresentações atípicas podem incluir dor abdominal ou dorsalgia inespecífica.
febre
Febre sistêmica de qualquer causa, incluindo malária e listeriose, pode resultar no início do parto prematuro.
sangramento vaginal
Pode indicar hemorragia anteparto decorrente de descolamento da placenta. Geralmente, está associado a dor e a atividade e contrações uterinas.
Fatores de risco
Fortes
parto prematuro prévio
O risco de parto prematuro é mais elevado em mulheres que já tiveram um parto pré-termo prévio.[17] Um parto pré-termo prévio aumenta 4 vezes o risco, subindo para 6.5 vezes com dois partos pré-termo prévios. A idade gestacional no parto também afeta o risco: quanto mais precoce o parto, mais elevado será o risco de recorrência.
No entanto, o nível absoluto de risco raramente excede 50%, mesmo em mulheres com as histórias pregressas mais desfavoráveis, sugerindo que mesmo mulheres com alto risco podem ter uma gestação bem-sucedida. As mulheres devem ser orientadas corretamente em relação a esse nível de risco. Causas verdadeiramente recorrentes de parto prematuro são raras.
O nascimento pré-termo iatrogênico prévio também aumenta o risco de nascimento pré-termo espontâneo subsequente, provavelmente em decorrência de patologia placentária, que pode ocorrer em gestações subsequentes com diferentes manifestações clínicas.[41]
trauma cervical prévio
Há uma relação estabelecida entre cirurgia cervical prévia e risco futuro de nascimento pré-termo.[42] A conização a laser, a diatermia radical, as excisões com alça diatérmica e a parto cesáreo de emergência podem estar associados a riscos mais elevados de eventos adversos, incluindo mortalidade perinatal.[23][25] A ablação a laser e a crioterapia não estão associadas a aumento do risco. Mulheres que já foram submetidas a conização com bisturi a frio apresentam um risco significativamente mais elevado de parto extremamente pré-termo em comparação com mulheres que não foram submetidas a nenhuma cirurgia.[42] Algumas evidências retrospectivas sugerem que o tratamento em si pode não ser tão importante quanto a doença subjacente.[43] O risco parece estar correlacionado com a profundidade da excisão.[40][44]
aborto induzido prévio
Mulheres com história de aborto induzido prévio também apresentam um aumento do risco de parto prematuro, particularmente em partos ocorridos antes da 28ª semana de gestação.[27]
infecções maternas
Infecções do trato urinário, o que inclui a bacteriúria assintomática, têm uma forte ligação com o parto prematuro, e o tratamento resulta em uma diminuição significativa da incidência de pielonefrite e baixo peso ao nascer, embora não tenha sido observada nenhuma redução nos índices de nascimento pré-termo.[13]
A flora vaginal anormal, particularmente a vaginose bacteriana detectada no início da gestação, está associada a um risco mais elevado de parto prematuro espontâneo.[14] No entanto, o tratamento antimicrobiano não causa um impacto significativo na probabilidade de parto pré-termo.[15]
Em um estudo, a infecção de orelha, nariz e garganta no início da gravidez foi associada a um aumento do risco de parto prematuro espontâneo.[45] A infecção por COVID-19 está associada a um aumento do risco de nascimento pré-termo.[46][47]
Infecções sistêmicas, como malária ou listeriose, também podem causar trabalho de parto pré-termo.
gestações multifetais
Cerca de 60% dos gêmeos nascem pré-termo e 19.5% nascem antes das 34 semanas de gestação.[34] Quase todas as gestações múltiplas de trigêmeos e de ordem superior resultam em nascimentos pré-termo em decorrência da distensão uterina.
A incidência de parto pré-termo iatrogênico é consideravelmente mais alta nesse grupo devido a taxas mais elevadas de restrição do crescimento e outras complicações.
comprimento cervical curto
Um comprimento cervical curto (<2 cm) coloca uma mulher em um risco mais elevado de parto pré-termo.
exame de fibronectina fetal positivo
ruptura prematura de membranas
Em mais de um terço das mulheres que sofrem um parto pré-termo, ocorrerá a ruptura antes do início das contrações sintomáticas.[29] Isso está associado a um risco mais elevado de infecções maternas e fetais (ambas como causa e consequência da ruptura prematura de membranas).
Fracos
anormalidades fetais
Indicações fetais comuns para o parto prematuro incluem restrição do crescimento fetal, estresse fetal e anormalidades congênitas. Anormalidades fetais estão associadas a 8% dos partos pré-termo (inclusive parto pré-termo iatrogênico).[35]
tabagismo
Há uma forte relação dose-resposta entre o tabagismo e o parto prematuro, embora seja difícil estabelecer a causa. Há também algumas evidências de que abandonar o hábito de fumar entre as gestações reduz o risco de nascimento pré-termo.[21] Os mecanismos subjacentes são obscuros, mas como o tabagismo foi também associado à restrição do crescimento intrauterino, é provável que o hábito de fumar contribua para o trabalho de parto prematuro, e ele é desencorajado durante a gravidez. Em 2016, 7.2% das gestantes nos EUA fumaram durante a gravidez.[51] Na Inglaterra, cerca de 7.5% das mães são fumantes no momento do parto.[52]
Um estudo de coorte retrospectivo no Canadá relatou que o uso de maconha (cannabis) durante a gravidez estava associado a um aumento do risco de nascimento prematuro (RR de 1.41, intervalo de confiança [IC] de 95%: 1.36-1.47 em comparação com a coorte correspondente).[53]
índice de massa corporal (IMC) <19 kg/m²
O baixo peso materno está associado a um aumento do risco de parto prematuro. Índices mais elevados de parto prematuro espontâneo estão associados a baixo IMC. Em um IMC de <19, o risco absoluto de parto espontâneo é de 16.6%, em comparação com 8.1% nas mulheres que apresentam um IMC normal (19-25 kg/m²).[54] Esses estudos também sugerem que as taxas de nascimentos pré-termo espontâneos são mais baixas para mulheres com obesidade, mas as causas iatrogênicas do nascimento pré-termo aumentam com a obesidade, o que possivelmente está associado ao estresse oxidativo, principalmente como resultado de pré-eclâmpsia.[24]
fatores sociais e etnia
Muitos fatores vinculados à desvantagem social estão relacionados ao parto prematuro, incluindo educação, estado civil e baixa renda.[18] Além disso, drogas recreativas, álcool, cafeína e estresse psicológico estão vinculados ao parto prematuro.[19] Eles podem estar relacionados a fatores maternos, como nuliparidade, pouca idade da mãe e origem étnica. No entanto, a maioria dos conjuntos de dados epidemiológicos não faz distinção entre causas espontâneas e iatrogênicas do parto prematuro.[55] O mecanismo do nascimento pré-termo nessas populações não está claro, e mesmo entre diferentes grupos étnicos, há fatores de confundimento. Uma proporção mais elevada de partos pré-termo ocorre em mulheres de etnia negra e em asiáticas de origem indiana.[6]
tratamento de fertilidade
Um grande estudo de coorte de base populacional revelou um aumento do risco de nascimento prematuro em neonatos únicos concebidos por tecnologia de reprodução assistida (razão de chances ajustada de 1.49) e outros tratamentos de fertilidade (razão de chances ajustada de 1.35).[56] O mecanismo não é claro.
polidrâmnio
Pode resultar em nascimento prematuro espontâneo.
violência doméstica
Um estudo prospectivo de 16,000 mulheres que compareceram a uma maternidade mostrou que a incidência de bebês com baixo peso ao nascer era significativamente maior em mulheres que se queixaram de abuso verbal doméstico em comparação com as que não sofreram abuso. As taxas de mortes neonatais foram mais elevadas nas mulheres que relataram abuso físico doméstico. As mulheres que se recusaram a participar da entrevista também tiveram índices elevados de bebês com baixo peso ao nascer e nascimentos pré-termo em <32 semanas de gestação, em comparação com as mulheres do grupo que não sofreu abuso.[22]
higiene dental insuficiente
parto cesáreo em estágio tardio
Um aumento do risco de nascimento pré-termo seis vezes maior foi vinculado ao parto cesáreo em estágio tardio nos EUA. Entre as mulheres que tiveram um parto cesáreo durante a segunda fase do trabalho de parto, 13.5% tiveram um nascimento pré-termo subsequente, em comparação com 2.3% nas mulheres que tiveram um parto cesáreo na primeira fase.[57] Estudos de coorte do Reino Unido e da Austrália também relataram aumento do risco de nascimento pré-termo espontâneo subsequente em mulheres com parto cesáreo em fase tardia, em comparação com aquelas com parto cesáreo em fase inicial ou parto vaginal.[25][26][58][59]
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