Parto prematuro

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A etiologia diversificada do parto prematuro dificulta a avaliação do êxito de qualquer estratégia. Como a maioria das gestações é bem-sucedida, há um risco de que uma intervenção inefetiva seja considerada bem-sucedida, e que a experiência anedótica se torne uma prática sem a avaliação adequada. Mesmo mulheres com história pregressa desfavorável e sintomas ou fatores de risco substanciais de contrações pré-termo geralmente têm uma gestação normal. Isso vem sendo confundido pela dificuldade de recrutar gestantes com trabalho de parto prematuro para ensaios clínicos.

A idade gestacional no parto é o fator mais importante para a mortalidade e a morbidade do feto. A sobrevivência é rara abaixo de 22 semanas de gestação, e a morbidade grave é relativamente comum antes de 26 semanas.[1] Portanto, o tratamento tem como princípio prolongar a gestação o máximo possível.

No entanto, como a infecção é comum como uma causa do trabalho de parto prematuro ou como uma consequência da ruptura prematura de membranas, prolongar a gestação pode não ser aconselhável em todos os casos. A corioamnionite pode causar danos neurológicos no feto e aumentar as taxas de afecções como enterocolite necrosante e displasia broncopulmonar.[10][11][12][111] O uso de antibióticos para tratar a ameaça de parto prematuro com membranas intactas vem sendo associado ao desenvolvimento subsequente de paralisia cerebral, pois os antibióticos podem prolongar a gestação em um ambiente uterino hostil.[64][112] Uma vez evidente a corioamnionite, o parto é indicado para prevenir a morbidade na mãe e no feto.

APPT

A avaliação inicial em uma mulher que apresente contrações pré-termo aparentes deve incluir uma revisão cuidadosa de todos os dados relativos à idade gestacional, pois isso está relacionado ao prognóstico. A monitorização fetal pode ser realizada por meio da ausculta intermitente ou da cardiotocografia (CTG) contínua, embora no início da gestação, a monitorização possa ser inadequada. [ ] Somente uma pequena proporção das mulheres com APPT dá à luz em até 1 semana. O método de parto potencial deve ser considerado, principalmente se a necessidade de parto cesáreo for provável. Há poucas evidências para orientar essas decisões, e elas devem ser tomadas por um obstetra experiente, em consulta com um neonatologista. Se possível, os pais devem ser incentivados a visitar a unidade de terapia intensiva neonatal. Repouso no leito e hidratação complementar não são recomendados como intervenções úteis.[60][61]

O uso de antibióticos para tratar APPT com membranas intactas não demonstrou reduzir o índice de parto pré-termo. Isso também foi associado ao desenvolvimento subsequente de paralisia cerebral, pois o tratamento pode prolongar a gestação em um ambiente uterino hostil.[64][112]

O teste de fibronectina pode reduzir os índices de nascimento pré-termo, ajudando a identificar mulheres com alto risco de parto e influenciando o manejo subsequente.[98][113] [ ] Não há probabilidade de parto na semana seguinte (<1%) em mulheres que apresentem contrações uterinas, mas cujo resultado da fibronectina fetal seja negativo, e a administração de corticosteroides e/ou transferência "in utero" podem ser suspensas. A quantificação de fibronectina fetal viabiliza uma estratificação de risco mais precisa.[107] Em mulheres com gestações críticas (23-26 semanas), a internação hospitalar pode prevenir o parto inadvertido quando elas estiverem distantes de instalações de ressuscitação neonatal.

Ruptura prematura de membranas

Após a ruptura prematura de membranas, é necessário realizar um monitoramento rigoroso quanto a possíveis sinais de infecção nas mulheres como pacientes hospitalizadas. Isso deverá incluir observações de taquicardia ou pirexia, sensibilidade uterina, corrimento vaginal abundante, leucocitose ou elevação na proteína C-reativa maternos. No entanto, a sensibilidade e a especificidade desses exames de sangue na mãe para corioamnionite clínica raramente ultrapassam 50%.[114]

É necessário monitorar a frequência cardíaca fetal a fim de detectar sinais de taquicardia (>160 bpm), que pode ser um sinal de corioamnionite. A monitorização fetal com CTG é recomendada caso a vigilância fetal seja necessária, embora o uso de Doppler e a classificação do perfil biofísico não sejam recomendados para vigilância de primeira linha do feto.[115] As mulheres também devem ser informadas de que existe um aumento do risco de descolamento da placenta onde ocorreu a ruptura prematura de membranas.[94]

Os antibióticos devem ser administrados por 10 dias após o diagnóstico de ruptura prematura de membranas ou até que a mulher esteja em trabalho de parto estabelecido (o que ocorrer primeiro).[73][94] Eritromicina ou penicilina podem ser administradas. A administração de amoxicilina/ácido clavulânico não é recomendada porque pode aumentar o risco de enterocolite necrosante no neonato. [ ]

A profilaxia antibiótica intraparto pode ser administrada para mulheres em parto prematuro se houver ruptura de membranas pré-parto, ou suspeita/confirmação de ruptura de membranas intraparto com duração de mais de 18 horas.[116][117]

Devem ser prescritos corticosteroides pré-natais, pois, na ocorrência de ruptura das membranas, o parto pré-termo é quase inevitável, e os corticosteroides são benéficos para o feto. Não há evidências de que eles aumentem o risco de infecção.[97][118][119] O sulfato de magnésio também pode ser administrado para neuroproteção fetal em mulheres que estão em trabalho de parto prematuro estabelecido ou com nascimento pré-termo planejado dentro de 24 horas.[73][94][120] Consulte a seção “Alto risco de parto iminente” abaixo para obter detalhes adicionais sobre corticosteroides pré-natais e sulfato de magnésio.

A tocólise profilática não é recomendada se a ruptura prematura de membranas for o único achado, mas pode ser considerada se houver atividade uterina.[94][121]

Em pacientes selecionadas cuidadosamente, que tenham baixo risco de prolapso do cordão umbilical e marcadores inflamatórios normais, pode ser considerada a monitorização ambulatorial após 48 a 72 horas de observação hospitalar. Essas mulheres devem continuar a medir a temperatura duas vezes ao dia e permanecer atentas aos sintomas e aos sinais de uma possível infecção que exija internação hospitalar. Elas precisarão de acompanhamento regular 2 a 3 vezes por semana para a verificação das frequências cardíacas fetal e materna e de marcadores inflamatórios.

Se a gestação continuar após ruptura prematura de membranas, pode-se considerar a conduta expectante em casos nos quais não haja sinais observáveis de infecção.[122][123][124] O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomenda que as mulheres com ruptura prematura de membranas, após a 24ª semana de gestação, que não apresentem contraindicação à continuidade da gestação, recebam conduta expectante até 37 semanas. O momento exato do nascimento é considerado caso a caso, levando em consideração as preferências da paciente e as características clínicas.[94] As evidências sobre o momento ideal de parto para ruptura prematura de membranas no período pré-termo tardio (34 semanas a 36+6 semanas de gestação) são conflitantes e as recomendações das diretrizes variam.[102][124] O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e o National Institute for Health and Care Excellence recomendam que conduta expectante ou o parto imediato são razoáveis para ruptura prematura de membranas entre 34 semanas e 36+6 semanas de gestação, sugerindo uma tomada de decisão compartilhada com consideração cuidadosa dos riscos e benefícios do ponto de vista materno e neonatal.[120][125]

Há pouca justificação para indicação não médica de parto pré-termo, e a avaliação da maturidade pulmonar fetal não deve ser usada para justificar o parto nessas circunstâncias.[126]

Depois disso, será possível efetuar o manejo conservador e o feto poderá ganhar maturidade, mas há um aumento do risco de infecção.[111] O parto imediato pode reduzir a incidência de infecção, mas aumenta o risco de parto cesáreo. Dessa forma, são necessárias mais evidências para orientar a boa prática.[123]

Alto risco de parto iminente

As duas intervenções mais importantes, que melhoram o desfecho no trabalho de parto prematuro, são corticosteroides pré-natais e a transferência "in utero" para um centro especializado quando o atendimento neonatal local não for adequado.[65][97][127]

Corticosteroides

O ACOG e a Organização Mundial da Saúde recomendam um único ciclo de corticosteroides para mulheres entre 24 e 34 semanas de gestação, se estiverem em risco de parto prematuro nos próximos 7 dias.[34][119][128] As diretrizes do RCOG recomendam a utilização de corticosteroides em mulheres com risco iminente de parto prematuro (devido à ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro estabelecido ou nascimento pré-termo planejado) entre as 24 e as 34+6 semanas de gestação.[94] A betametasona e a dexametasona foram amplamente estudadas, mas não está claro se uma é mais benéfica que a outra.[97][128] [ ] Já se sugeriu que a dexametasona pode resultar em taxas mais baixas de hemorragia intraventricular.[97][129] Os corticosteroides podem ser considerados em mulheres na 22ª semana de gestação que apresentam risco de parto prematuro dentro de 7 dias (dependendo dos desejos da família em relação à ressuscitação).[128][130][131]

O ACOG recomenda um único ciclo de betametasona para gestantes com risco de parto prematuro dentro de 7 dias, a partir da 34ª semana e até a 37ª semana de gestação.[128] Os corticosteroides demonstraram benefícios quando administrados às 35 ou 36 semanas de gestação, com menor desconforto respiratório no bebê após o nascimento, mas com um potencial aumento na probabilidade de hipoglicemia neonatal.[128][132][133] Portanto, corticosteroides podem ser administrados a essas pacientes a critério do obstetra dependendo do risco de parto e preocupações ao longo do tratamento.[130]

É provável que o benefício clínico ideal dos corticosteroides pré-natais ocorra a partir das 24 horas a 7 a 14 dias após a administração. O uso de várias doses tem sido associado a restrição do crescimento intrauterino e preocupações teóricas quanto à morbidade de longo prazo.[134] No entanto, um único ciclo repetido após 7 dias pode ser benéfico se a gestação ainda for crítica,[Evidência A] e uma metanálise sugere que não há evidências de danos em 2 a 3 anos (em mais de 4000 crianças).[135][136][137] [ ] O uso de corticosteroides pré-natais em países de renda baixa a média tem sido associado com um aumento na mortalidade neonatal global, e cuidados devem ser tomados para não extrapolar achados de ensaios clínicos para todas as populações.[119][138]

Tocólise

Os agentes tocolíticos podem prolongar a gestação em 2 a 7 dias e são recomendados para uso de curto prazo para os corticosteroides pré-natais funcionarem e viabilizar a transferência da mãe para uma instituição adequada onde haja uma unidade neonatal.[65][66] Uma revisão Cochrane relatou evidências de qualidade baixa a moderada de que todas as classes de medicamentos tocolíticos avaliadas foram eficazes em retardar o nascimento pré-termo por 48 horas e 7 dias.[139]

O uso de medicamentos tocolíticos deve ser considerado cuidadosamente, pois não há evidências claras de que eles melhorem o desfecho, e seu perfil de efeitos adversos deve ser levado em conta na escolha de um agente específico.[60] O nifedipino é um agente comumente usado. O nifedipino tem efeitos adversos dose-dependentes.[140] Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser mais eficazes do que outros agentes tocolíticos na redução de partos antes das 34 semanas de gestação e na redução da morbidade neonatal. [ ]

Os beta-agonistas já não parecem ser a melhor escolha, pois, embora possam prolongar a gestação, podem causar efeitos adversos maternos que levam à descontinuação da terapia, e a Food and Drug Administration dos EUA adverte contra o uso off-label de terbutalina para o parto prematuro.[139][141] [ ] [ ] [ ] [ ] A atosibana (um antagonista da oxitocina) e o nifedipino têm eficácia comparável a beta-agonistas, com menos efeitos adversos e desfechos perinatais semelhantes.[142][143][144] Pode haver uma menor probabilidade de os inibidores de prostaglandina causarem efeitos adversos maternos. Durante a administração, a frequência de pulso e a pressão arterial da mãe devem ser monitoradas a cada 30 minutos pelas primeiras 4 horas e, em seguida, a cada 2 horas pelas primeiras 24 horas. Não há evidências demonstrando que a terapia de manutenção com antagonista de oxitocina após o tratamento agudo melhore a duração ou o desfecho da gestação.[145]

As contraindicações à tocólise incluem anomalia fetal letal, corioamnionite, comprometimento fetal, sangramento vaginal significativo ou comorbidade materna.[60]

A - antibióticos

Nos EUA, todas as mulheres em trabalho de parto prematuro ativo com contrações uterinas regulares e dilatação cervical progressiva recebem antibióticos intravenosos para profilaxia contra estreptococos do grupo B (GBS) (exceto no caso de cultura negativa de GBS obtida em ≥36+0 semanas de gestação).[117] No Reino Unido, não há rastreamento de rotina para GBS, mas antibióticos intravenosos são recomendados para mulheres em trabalho de parto prematuro confirmado, independentemente do status de GBS.[116]

Sulfato de magnésio

Sulfato de magnésio administrado antes do parto pode proteger o feto contra danos neurológicos. Uma revisão Cochrane revelou que o sulfato de magnésio pré-natal reduziu significativamente o risco de paralisia cerebral em bebês nascidos com menos de 34 semanas de gestação (risco relativo de 0.68, IC de 95%: 0.54 a 0.87).[146]

As diretrizes recomendam oferecer sulfato de magnésio intravenoso para neuroproteção fetal a mulheres entre 24 e 29+6 semanas de gestação que estejam em trabalho de parto prematuro estabelecido ou com nascimento pré-termo planejado dentro de 24 horas.[73][94] O sulfato de magnésio também pode ser considerado a partir de 23 semanas de gestação e para gestações abaixo de 32 a 34 semanas; não é recomendado antes da viabilidade.[73][120][147]

Os médicos que optarem por usar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal devem desenvolver diretrizes específicas sobre critérios de inclusão, esquemas de tratamento e tocólise concomitante.[148]

Não há evidências de que o sulfato de magnésio tenha algum valor como agente tocolítico, e seu uso deve ser destinado apenas à neuroproteção em grupos apropriados de mulheres.[149]

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