Prevenção primária

Há muitas causas e fatores de risco para o parto prematuro e, consequentemente, não há uma estratégia preventiva única. Os protocolos para o monitoramento de mulheres assintomáticas, que apresentam alto risco, não estão estabelecidos, mas intervenções profiláticas podem ser oferecidas a mulheres em risco. Nascimento pré-termo anterior ou um comprimento cervical curto (<2 cm) e um teste positivo de fibronectina fetal colocam uma mulher em um grupo de risco mais elevado de parto pré-termo. Entre um terço e metade das mulheres cujos exames de fibronectina são positivos na 23ª semana de gestação têm partos antes da 30ª semana.[48][49]

Intervenções para diminuir o risco de pré-concepção de parto prematuro

  • A modificação no estilo de vida materno por meio de orientações, com ênfase na melhora geral da saúde, abandono do hábito de fumar, atividade apropriada e exercício podem ajudar, mas poucas intervenções no estilo de vida melhoram o desfecho.

  • Limitar o número de embriões transferidos na concepção assistida.[24]

  • Podem ser adotadas técnicas menos invasivas para o tratamento de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), e vacinas contra o papilomavírus humano podem reduzir a incidência de NIC e de tratamento cirúrgico subsequente.[42]

Intervenções para diminuir o risco de pós-concepção de parto prematuro

  • Fatores comportamentais e de estilo de vida: repouso no leito, abstinência de relações sexuais e manipulações alimentares (por exemplo, hidratação, evitar cafeína) não demonstraram melhorar o desfecho.[60][61]​​​ É recomendada uma investigação inicial sobre os fatores de risco que podem ser modificados, como tabagismo, uso de drogas recreativas, violência doméstica, infecções do trato urinário e procedimentos cervicais prévios. Todas as gestantes devem receber orientação e apoio para abandonar o tabagismo. Consulte Abandono do hábito de fumar. Os cuidados pré-natais aprimorados não têm mais êxito que os cuidados de rotina na redução da taxa de nascimentos pré-termo em populações carentes.

  • Ultrassonografia fetal: pode ser usada para avaliar com precisão a idade gestacional, fornecer um peso estimado para a equipe neonatal e permitir a identificação precoce de anomalias fetais que podem aumentar o risco de, ou necessitar de um, nascimento pré-termo.[62]

  • Antibioticoterapia: o rastreamento em relação a flora vaginal anormal pode identificar mulheres com risco maior, particularmente se for detectada vaginose bacteriana no início da gestação.[14] No entanto, o tratamento não melhora o desfecho de forma consistente.[63] Dessa forma, o rastreamento de rotina de mulheres em relação a vaginose bacteriana não é recomendado.[15] O tratamento de bacteriúria urinária assintomática (bem como de infecções do trato urinário sintomáticas) é considerado benéfico.[64] Após a ruptura prematura de membranas, há algumas evidências de que a antibioticoterapia com penicilina ou eritromicina pode ser eficaz na diminuição dos partos prematuros.

  • Agentes tocolíticos: podem prolongar a gestação em 2 a 7 dias e são recomendados para uso em curto prazo a fim de viabilizar a administração de corticosteroides pré-natais e a transferência para uma unidade neonatal adequada.[65][66]​​ Eles não são recomendados para uso prolongado. Consulte Abordagem de tratamento.

  • Cáries dentárias, má dentição e doença periodontal: podem estar associadas a um aumento do risco de nascimento pré-termo.[30] No entanto, não se sabe se a manutenção de uma boa higiene dental ao longo da gestação pode evitar o parto pré-termo. São necessárias mais pesquisas.[67]

Cerclagem cervical ou progesterona vaginal

  • A cerclagem cervical envolve a colocação de uma sutura ao redor da parte superior do colo uterino para mantê-lo fechado. É uma intervenção profilática estabelecida, que é usada há muitos anos. Estudos observacionais iniciais foram muito promissores em razão das altas taxas de êxito, mas ensaios clínicos randomizados dessa intervenção demonstraram apenas um benefício reduzido.[68][69]​​​ Em mulheres com comprimento cervical curto (<25 mm), nascimento pré-termo espontâneo prévio e gestação unifetal, a cerclagem está associada a uma redução na morbidade e mortalidade.[70] Entretanto, a cerclagem não parece reduzir os índices de parto pré-termo em mulheres com baixo risco, e as evidências para mulheres com alto risco são limitadas.[71]​​[72]​ A cerclagem pode aumentar o risco de parto cesáreo.[69]

  • As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence sugerem oferecer cerclagem cervical profilática ou progesterona vaginal a mulheres com história de nascimento pré-termo espontâneo ou perda no segundo trimestre e comprimento cervical de 25 mm ou menos (com base nos resultados da ultrassonografia transvaginal entre 16 e 24 semanas de gestação).[73]​ A progesterona vaginal profilática isolada pode ser oferecida para qualquer uma dessas indicações e é endossada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists e pela International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO).[74][75]​​​ Se a progesterona for usada, o tratamento deve ser iniciado entre 16 e 24 semanas de gestação, e deve ser mantido até pelo menos 34 semanas.[73]​ A cerclagem cervical também pode ser oferecida a mulheres com comprimento cervical de 25 mm ou menos e história de ruptura prematura de membranas ou história de trauma cervical.[73]​

  • Acredita-se que a cerclagem e a progesterona vaginal sejam igualmente eficazes para mulheres com gestação única, nascimento pré-termo espontâneo prévio e colo uterino curto.[76]​ Em uma metanálise, tanto a progesterona vaginal como a cerclagem reduziram o risco de nascimento pré-termo, mas a certeza da evidência para a cerclagem foi baixa e apenas a progesterona vaginal melhorou significativamente os desfechos neonatais.[72]

  • O benefício da cerclagem não depende do grau de encurtamento do colo uterino.[77] As indicações para a colocação de cerclagem não devem se basear nos critérios da ultrassonografia isolados, mas sim incluir fatores históricos (por exemplo, nascimento pré-termo prévio).[78] A vigilância por ultrassonografia pode ser considerada em mulheres com alto risco, que não tenham recebido cerclagem.[79]

  • A sutura da cerclagem pode ser colocada em um nível mais alto, mobilizando a bexiga, ou por meio de uma abordagem cirúrgica transabdominal (inclusive por laparoscopia).[80]​​​[81]​​​ Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC), que comparou o uso da cerclagem abdominal com a cerclagem vaginal, demonstrou que a via abdominal foi superior à cerclagem vaginal alta e baixa e reduziu consideravelmente o nascimento pré-termo antes de 32 semanas de gestação e a morte fetal.[82]

  • A cerclagem também tem sido usada como medida de emergência, na tentativa de protelar o trabalho de parto, por 1 mês em média, quando o colo uterino está dilatado e as membranas expostas à vagina.[83][84] A maior parte das evidências de suporte provém de estudos de coorte e são necessários ECRCs, mas como o parto prematuro é extremamente provável neste momento, essa intervenção parece justificada, desde que não haja evidência clínica de infecção e nenhuma atividade uterina significativa.[81]

  • O uso de cerclagem em gestações múltiplas é menos claro, mas evidências de baixa qualidade sugerem que pode ser benéfico para a prevenção do parto antes de 34 semanas, quando o colo uterino é <15 mm.[85]​ Metanálises sugerem que a progesterona vaginal não é benéfica para gestações múltiplas e pode estar associada ao aumento de efeitos adversos.[86][87][88]

Prevenção secundária

As medidas dependerão da etiologia subjacente, mas podem incluir cerclagem cervical ou terapia de progesterona.

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