Abordagem
O trabalho de parto é diagnosticado por contrações cervicais regulares, resultando em dilatação ou alteração cervical. No entanto, no trabalho de parto prematuro, uma vez iniciadas as contrações, a oportunidade de intervir é limitada. Dessa forma, é necessário instaurar o tratamento antes da confirmação do trabalho de parto. A ameaça de parto pré-termo (APPT) refere-se às mulheres que apresentam contrações uterinas pré-termo sem, no entanto, dilatação ou apagamento cervical.
O diagnóstico de trabalho de parto prematuro envolve estabelecer a probabilidade de parto, determinar o bem-estar do feto com uma cardiotocografia (CTG) sem estresse e procurar uma causa subjacente, como descolamento da placenta ou infecção. Um terço das mulheres que têm partos pré-termo apresentarão ruptura prematura de membranas. Não é confiável elaborar um diagnóstico de trabalho de parto com base em um único exame físico. No entanto, contrações uterinas frequentes, um exame de fibronectina fetal positivo, dilatação cervical de >3 cm e ruptura das membranas aumentarão a probabilidade de que o trabalho de parto tenha se iniciado.
Vários exames bioquímicos estão disponíveis para prever a probabilidade de parto prematuro, incluindo proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina (teste de IGFBP-1) e fibronectina fetal. O resultado positivo do exame de fibronectina fetal aumentará em torno de quatro vezes o risco de nascimento pré-termo, ao passo que o resultado negativo reduzirá o risco em 70%.[89] A combinação de ultrassonografia cervical e fibronectina fetal proporciona a melhor predição de nascimento pré-termo.[28]
Uma calculadora para risco de nascimento pré-termo incorporando fibronectina fetal quantitativa e comprimento cervical, junto com história clínica, está disponível em um aplicativo.[90][91]
História e exame físico sistêmico
Não há limites específicos a partir dos quais a frequência das contrações se torna significativa; na maioria dos casos, mesmo contrações regulares não estão associadas ao trabalho de parto. O enrijecimento uterino é um achado fisiológico normal, e a percepção é altamente variável. No entanto, quanto mais sintomáticas e mais frequentes forem as contrações, maior será a probabilidade de resultarem em parto. Embora não seja possível se basear nelas para prever positivamente o trabalho de parto, contrações com uma frequência de >1 em 10 minutos têm menor probabilidade de ser contrações de Braxton-Hicks fisiológicas.
Apresentações atípicas podem incluir dor abdominal ou dorsalgia inespecífica. Sangramento vaginal pode indicar hemorragia anteparto decorrente de descolamento da placenta. Geralmente, está associado a dor e contrações uterinas. Febre sistêmica de qualquer causa, incluindo malária e listeriose, pode causar parto prematuro. A frequência cardíaca fetal ou materna pode aumentar como consequência de infecções.
Pode haver história de nascimento pré-termo prévio, e isso aumenta o risco de nascimentos pré-termo subsequentes, mesmo se o primeiro tiver sido clinicamente induzido. Mulheres que foram submetidas a abortos induzidos têm um risco maior de parto prematuro mesmo após um único procedimento, e os riscos aumentam com procedimentos subsequentes e posteriores.[27] No entanto, a maioria das mulheres não terá história de nascimento pré-termo.[17][41]
Pode haver história de cirurgia prévia para neoplasia intraepitelial cervical. Pequenos procedimentos ablativos, como crioterapia ou laser, podem não ser significativos, mas a maioria dos outros procedimentos, o que inclui excisões com alça diatérmica e, particularmente, conização com bisturi a frio, está associada a aumento do risco.[23]
Cerca de 60% dos gêmeos nascem pré-termo e 19.5% nascem antes das 34 semanas de gestação.[34] Quase todas as gestações triplas e múltiplas de ordem superior resultam em nascimentos pré-termo. Mulheres com história de infecções do trato urinário concomitantes ou recorrentes, incluindo a bacteriúria assintomática, podem ter um aumento do risco de parto prematuro. Se forem tratadas, o risco de pielonefrite, nascimento pré-termo e baixo peso ao nascer será reduzido.[13]
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A vaginose bacteriana, especialmente quando detectada no início da gestação, está associada a taxas mais elevadas de parto prematuro espontâneo; no entanto, o tratamento não altera esse risco.[14][15][16]
A anamnese familiar e social completa ajudará a identificar outros fatores de risco, como desnutrição, tabagismo, estado civil de solteira, consumo de café, uso de álcool e de drogas recreativas, e higiene dental precária.[18][19][30] A violência doméstica está associada ao parto prematuro, e essa associação prevalece em todos os grupos sociais.[22] Ocorre uma proporção mais elevada de partos prematuros entre mulheres de etnia negra.[6]
Avaliação inicial
Uma etapa inicial para estabelecer o bem-estar do feto é a realização de uma CTG sem estresse, e é possível usar uma tocografia para documentar a frequência das contrações em um traçado. A frequência das contrações de >1 a cada 10 minutos é significativa, e pode haver maior probabilidade de trabalho de parto prematuro.
O exame vaginal de toque seriado e a ultrassonografia transvaginal do colo uterino confirmarão se há uma alteração progressiva em associação às contrações uterinas. Em mulheres com ruptura prematura de membranas, deve-se evitar a realização de exames de toque, a menos que a probabilidade de trabalho de parto seja elevada, pois esses exames estão vinculados a um período de latência reduzido entre a ruptura prematura de membranas e o parto.[92] Dilatação cervical avançada (>3 cm) ou ruptura prematura de membranas em associação a contrações resulta em probabilidade elevada de trabalho de parto prematuro. Colo uterino fechado e contrações antes da 37ª semana de gestação são consistentes com APPT.
Ausência de movimentos de respiração fetal pode indicar um aumento do risco de parto. Esse indicador de diagnóstico compara-se favoravelmente a exames bioquímicos.[93] Entretanto, requer a intervenção de médicos especializados e leva tempo, por isso ainda não foi amplamente adotado.
Ruptura prematura de membranas
A ruptura prematura de membranas é um diagnóstico clínico, realizado mediante história sugestiva de vazamento de líquido amniótico, e confirmado por um exame especular estéril que revele um acúmulo de fluido no fórnice posterior. Caso não seja observado líquido amniótico, um teste de IGFBP-1 ou alfa-1 microglobulina placentária (PAMG-1) pode ser usado para orientar o manejo.[73][94] Em mulheres com ruptura prematura de membranas, deve-se evitar a realização de exames de toque, a menos que a probabilidade de trabalho de parto seja elevada, pois esses exames estão vinculados a um período de latência reduzido entre a ruptura prematura de membranas e o parto.[92] Testes confirmatórios, como de nitrazina, não são necessários rotineiramente. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não recomenda o uso de nitrazina para diagnosticar a ruptura prematura de membranas.[73]
A microscopia do fluido vaginal pode revelar líquido amniótico que se cristaliza e pode deixar um padrão de folha de samambaia. Falsos-negativos são comuns. A ultrassonografia é útil para confirmar o diagnóstico, e a quantidade de líquido amniótico encontrada se correlaciona negativamente com morbidade infecciosa. Quanto mais líquido amniótico for deixado, menor a probabilidade de infecção, pois o líquido amniótico tem propriedades bacteriostáticas.
Investigações para a predição de parto prematuro
Comprimento cervical
O comprimento cervical medido por ultrassonografia transvaginal pode indicar a probabilidade de parto iminente, pois comprimentos cervicais <2 cm estão associados a riscos muito mais elevados de parto (>60%).[55] No entanto, a avaliação de rotina do comprimento cervical não é uma prática comum e não demonstrou desfechos mais favoráveis, embora as pesquisas sejam limitadas.[95]
Fibronectina fetal
É detectada em secreções cérvico-vaginais e pode ser usada para prever nascimento espontâneo após 24 semanas de gestação em mulheres com e sem sintomas. É necessário efetuar um exame de swab cérvico-vaginal para detecção de fibronectina fetal em todas as mulheres que se apresentam com contrações pré-termo entre a 24ª e a 35ª semanas de gestação, que não estejam em trabalho de parto avançado (dilatação cervical <3 cm). A predição positiva não é elevada (<50%), mas a predição negativa do teste é significativa. Podem ocorrer falsos-positivos na presença de sangramento vaginal, cerclagem e manipulação cervicais.
Das mulheres que apresentaram sintomas de trabalho de parto prematuro, cerca de 5% deram à luz 1 semana após a apresentação; no entanto, 20% das mulheres que tiveram resultado positivo no teste de fibronectina deram à luz em até 1 semana em comparação com apenas 1% das mulheres que apresentaram resultado negativo.[96] A transferência "in utero" para instalações neonatais adequadas e corticosteroides pré-natais podem ser considerados com base nesse teste.[97] Alguns estudos sugeriram que o conhecimento da fibronectina fetal pode até reduzir a incidência de nascimentos pré-termo por meio da escolha mais apropriada das intervenções.[98]
Embora a fibronectina fetal seja frequentemente usada como teste binário, uma abordagem quantitativa pode melhorar a precisão do diagnóstico.[50]
É possível melhorar a capacidade preditiva desses exames combinando-os, embora não sejam válidos com dilatação avançada do colo uterino (>3 cm) nem com ruptura de membranas. Combinando fibronectina fetal quantitativa com comprimento cervical em mulheres que apresentam ameaça de parto pré-termo, a probabilidade de parto em 7 dias pode ser distinguida com mais precisão.[99][100] Um aplicativo está disponível para predizer o risco individualizado de parto prematuro espontâneo usando história materna e fibronectina fetal quantitativa ou comprimento cervical transvaginal derivado de ultrassonografia.[101] BAPM: QUiPP app toolkit Opens in new window
Teste de proteína de ligação do fator de crescimento semelhante à insulina (IGFBP-1)
O teste de IGFBP-1 é um teste de tira reagente imunocromatográfico realizado à beira do leito que detecta a presença da forma fosforilada da IGFBP-1 em secreções cervicais. O resultado positivo do teste é mostrado na forma de duas linhas azuis, uma linha de controle e uma linha de teste na área de resultado. Se, após 5 minutos, aparecer somente a linha de controle, o resultado será negativo. Ele também vem sendo usado para confirmar a ruptura prematura de membranas com sensibilidade acima de 90% e especificidade superior a 98%.[102] Esse teste não está disponível nos EUA.
Exame da alfa-1 microglobulina placentária (PAMG-1)
O teste de PAMG-1 pode ser usado para determinar o risco de parto em mulheres sob ameaça de parto pré-termo com membranas intactas.[103] O teste consiste em coletar um swab vaginal baixo e inserir uma tira para teste em um pequeno tubo que indica um resultado positivo ou negativo.
No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que não há evidências suficientes para o uso rotineiro de IGFBP-1 ou PAMG-1 para diagnosticar trabalho de parto prematuro em mulheres com membranas intactas.[104] A orientação do NHS England recomenda a fibronectina fetal, pois pode ser usada em mulheres assintomáticas e tem melhor sensibilidade do que as alternativas.[105]
Identificação de uma causa do trabalho de parto prematuro
É importante identificar a infecção como uma possível causa do parto prematuro, mas também como consequência, com importantes implicações sobre o manejo. É necessário realizar urinálise para proteinúria, leucócitos e nitritos na urina em mulheres que apresentam APPT; se o resultado for positivo, deverá ser feito um exame de urina de jato médio para microscopia, cultura e sensibilidades. Pode-se realizar um exame de swab vaginal alto e retal para efetuar o rastreamento de estreptococos do grupo B.[106] É necessário investigar sinais de corioamnionite de forma criteriosa, inclusive a temperatura materna e as frequências cardíacas fetal e materna, além de qualquer elevação nos marcadores inflamatórios (contagem de leucócitos e proteína C-reativa).
O resultado positivo do teste de Kleihauer, um exame de sangue avaliado no laboratório quanto à presença de células fetais, pode indicar sangramento retroplacentário como uma causa das contrações pré-termo, embora a utilidade clínica desse teste seja incerta e ele não seja usado em todos os centros. Na suspeita de descolamento da placenta, é recomendável realizar um hemograma completo para avaliar o nível de hemoglobina.
O uso de drogas recreativas, especialmente a cocaína, pode precipitar o parto pré-termo, devendo-se considerar um exame toxicológico de urina caso essa seja uma possibilidade. É necessário observar que esse exame não é definitivo para a detecção de drogas recreativas.
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