Etiologia
O parto prematuro apresenta uma etiologia multifatorial e atualmente é considerado uma síndrome. Geralmente, é possível classificar seus fatores causais em maternos ou fetais.
Fatores maternos
O parto prematuro espontâneo está geralmente associado a infecção e inflamação, especialmente no início das gestações. Uma vez ocorrida a infecção intrauterina, pode não ser desejável prolongar a gravidez, pois a infecção pode causar danos neurológicos ao feto, bem como aumentar a incidência de afecções como enterocolite necrosante e potencialmente displasia broncopulmonar.[10][11][12] Infecções do trato urinário, incluindo a bacteriúria assintomática, têm uma forte ligação com o nascimento pré-termo, e o tratamento pode resultar em uma diminuição significativa das incidências de pielonefrite e baixo peso ao nascer.[13] A flora vaginal anormal, particularmente a vaginose bacteriana detectada no início da gestação, está associada a um risco mais elevado de parto prematuro espontâneo.[14] No entanto, o tratamento antimicrobiano não causa um impacto significativo na probabilidade de parto pré-termo.[15] Além disso, o rastreamento de vaginose bacteriana não é recomendado atualmente, pois nenhuma intervenção melhorou o desfecho.[16] Infecções sistêmicas, como malária ou listeriose, também podem causar trabalho de parto prematuro.
Os riscos de parto prematuro são mais elevados em mulheres que já tiveram um parto pré-termo prévio.[17] Um parto pré-termo prévio aumenta 4 vezes o risco, subindo para 6.5 vezes com dois partos pré-termo prévios. A idade gestacional no parto também afeta o risco; quanto mais precoce o parto, mais elevado será o risco de recorrência.
Alguns fatores associados à desvantagem social e ao estilo de vida foram relacionados ao parto prematuro espontâneo, incluindo desnutrição, tabagismo, estado civil de solteira, consumo de café e uso de álcool e de drogas recreativas.[18][19][20] É difícil elucidar o mecanismo e as causas, pois muitos desses fatores geralmente estão associados. Há algumas evidências de que programas de abandono do hábito de fumar podem reduzir os índices de nascimento pré-termo, mas a efetividade da análise de outros fatores sociais não foi demonstrada.[21]
A violência doméstica está associada ao parto prematuro, e essa associação prevalece em todos os grupos sociais.[22]
Trauma cervical, como dilatação iatrogênica do colo uterino ou tratamento prévio de neoplasia intraepitelial cervical, resulta em aumento do risco.[18] A conização a laser, a diatermia radical e excisões com alça diatérmica podem estar associadas a riscos mais elevados de eventos adversos, incluindo mortalidade perinatal.[23] A preparação cervical ou técnicas menos invasivas (por exemplo, evitar biópsias em cone) podem reduzir futuros riscos.[24]
O parto cesáreo de emergência prévio está associado a um aumento do risco de parto prematuro recorrente subsequente.[25][26]
Mulheres com história de aborto induzido também apresentam um aumento do risco de parto prematuro, particularmente de partos ocorridos antes da 28ª semana de gestação.[27]
Um comprimento cervical curto (<2 cm) e um teste positivo de fibronectina fetal colocam uma mulher em um grupo de risco mais elevado de parto pré-termo. Esses testes apresentam um valor preditivo maior se realizados em conjunto.[28]
O baixo peso materno está associado a um aumento do risco de parto prematuro. Índices mais elevados de parto prematuro espontâneo estão associados a baixo índice de massa corporal. No entanto, as causas iatrogênicas do nascimento pré-termo aumentam com a obesidade, possivelmente em decorrência do estresse oxidativo associado, particularmente como resultado de pré-eclampsia.[24]
Ruptura prematura de membranas: em mais de um terço das mulheres que sofrem um parto pré-termo, a ruptura ocorrerá antes do início das contrações sintomáticas.[29] Isso está associado a um risco mais elevado de infecções maternas e fetais (ambas como causa e consequência da ruptura prematura de membranas). O acúmulo de líquido amniótico pode ser observado no exame especular.
Cáries dentárias, má dentição e doença periodontal podem estar associadas a aumento do risco de nascimento pré-termo.[30] No entanto, o tratamento não influencia o desfecho.[31]
Fatores fetais
Gestações múltiplas (multifetais) estão associadas a parto prematuro decorrente da distensão uterina. Esse risco aumenta ainda mais se outros fatores de risco estiverem presentes, incluindo história prévia de nascimento pré-termo espontâneo ou se a mãe apresentar um colo uterino curto ao exame de rastreamento do comprimento do colo uterino.[32] O risco elevado de nascimento pré-termo espontâneo em gestação múltipla deve ser explicado; e os riscos, sinais e sintomas de parto prematuro devem ser discutidos. Os cuidados pré-natal e intraparto devem ser oferecidos por uma equipe multidisciplinar de obstetras e parteiras com experiência no manejo de gestação múltipla.[32] As evidências sobre a predição e prevenção do trabalho de parto prematuro em gestações múltiplas são limitadas e são necessárias pesquisas adicionais.[33][34] A limitação do número de transferências de embriões para evitar gestações múltiplas de ordem superior pode contribuir substancialmente para a redução do índice de nascimentos pré-termo.
Anormalidades fetais e polidrâmnio também podem resultar em nascimento prematuro espontâneo. Indicações fetais comuns para o parto prematuro incluem restrição do crescimento fetal, estresse fetal e anormalidades congênitas. Anormalidades fetais estão associadas a 8% dos partos pré-termo (inclusive parto pré-termo iatrogênico).[35]
Fisiopatologia
Os fatores endocrinológicos e bioquímicos relacionados ao parto prematuro são pouco compreendidos, em parte porque os mecanismos do início do trabalho de parto são diferentes em animais, dificultando as extrapolações dos estudos com animais para humanos.
Para que ocorra o parto pré-termo, o colo uterino sofre uma mudança considerável, relacionada à metabolização do colágeno e ao conteúdo alterado de proteoglicanos e água, permitindo o apagamento e a dilatação do colo. O segmento uterino superior hipertrofiado passa a apresentar contrações que predominam no fundo uterino, que se coordenam para expulsar o feto. Trata-se de um processo gradual que frequentemente ocorre ao longo de várias semanas, permitindo que exames biofísicos (por exemplo, ultrassonografia cervical) e bioquímicos (por exemplo, fibronectina fetal) prevejam o parto.[36][37] Esses testes apresentam um valor preditivo maior se realizados em conjunto.[28] Fatores clinicamente identificados, como contrações ou dilatação cervical, ocorrem no final do processo, o que explica parcialmente o baixo desempenho da tocólise na melhora do desfecho.[38]
O segmento uterino inferior também se distende e há um aumento dos mediadores inflamatórios e das prostaglandinas. A alteração cervical é mediada pelo influxo das células inflamatórias que liberam metaloproteinases da matriz. O aumento da contratilidade do segmento superior está associado à expressão dos receptores de prostaglandina e oxitocina e a proteínas de junções comunicantes e outras vias de sinalização. A supressão de progesterona não é observada em seres humanos antes do trabalho de parto, mas a terapia com progesterona pode ser anti-inflamatória tendo, dessa forma, um mecanismo plausível como tratamento profilático.[39]
A infecção também causa inflamação, e micro-organismos ascendentes por um colo uterino deficiente podem estimular uma reação inflamatória do sistema imunológico inato. São outras vias a disseminação hematogênica, a introdução iatrogênica e a disseminação retrógrada através das tubas uterinas. Elas ativam prostaglandinas, citocinas inflamatórias e fosfolipase A2 e podem resultar em rupturas de membranas ou contrações. Isso também pode explicar o aumento do risco de parto prematuro com infecção do trato genital.[14]
A etiologia do nascimento pré-termo é provavelmente multifatorial e a lesão do colo uterino também pode ser um fator contribuinte em alguns casos. Acredita-se que a cirurgia cervical, como excisão com alça diatérmica, biópsia em cone e parto cesáreo de emergência, também danifica o colo uterino, o que pode contribuir para o parto prematuro.[25][26][40]
Classificação
Com base na idade gestacional[3]
Pré-termo moderado a tardio: 32 semanas a <37 semanas de gestação
Muito pré-termo: 28 semanas a <32 semanas de gestação
Extremamente pré-termo: <28 semanas de gestação.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal