კუჭის პეპტიური წყლული

აქტიური გასტროინტესტინული სისხლდენა საჭიროებს დაუყოვნებლივ გამოკვლევას.[51]Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline - update 2021. Endoscopy. 2021 Mar;53(3):300-32. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-1369-5274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33567467?tool=bestpractice.com ​ სისხლდენა უმეტეს შემთხვევა შეიძლება განიკურნოს ენდოსკოპიური გზით.

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების), მათ შორის ასპირინის მიღება, უნდა შეწყდეს მკურნალობამდე. თუმცა, თუ პაციენტი ღებულობს ასპირინს მეორადი გულ-სისხლძარღვთა პროფილაქტიკისთვის, ასპირინი უნდა გაგრძელდეს მწვავე ფაზაში.[51]Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline - update 2021. Endoscopy. 2021 Mar;53(3):300-32. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-1369-5274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33567467?tool=bestpractice.com [60]Abraham NS, Barkun AN, Sauer BG, et al. American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology clinical practice guideline: management of anticoagulants and antiplatelets during acute gastrointestinal bleeding and the periendoscopic period. Am J Gastroenterol. 2022 Apr 1;117(4):542-58. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8966740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35297395?tool=bestpractice.com თუ არსებობს დიდი სისხლდენა, უნდა მოიძიოთ სპეციალისტი ჰემატოლოგის რჩევა. თუ კარდიოპროტექტორული ასპირინის თერაპია შეწყვეტილია, ეს უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება მალე (იდეალურად 24 საათის განმავლობაში) წარმატებული ენდოსკოპიური ჰემოსტაზის შემდეგ.[60]Abraham NS, Barkun AN, Sauer BG, et al. American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology clinical practice guideline: management of anticoagulants and antiplatelets during acute gastrointestinal bleeding and the periendoscopic period. Am J Gastroenterol. 2022 Apr 1;117(4):542-58. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8966740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35297395?tool=bestpractice.com ერთმა დაკვირვებამ მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც განუვითარდათ პეპტიური წყლულოვანი დაავადების გამო სისხლდენა, აჩვენა სიკვდილიანობის შემცირება მათში, ვინც განაგრძობდა ასპირინს.[61]Cheung J, Rajala J, Moroz D, et al. Acetylsalicylic acid use in patients with acute myocardial infarction and peptic ulcer bleeding. Can J Gastroenterol. 2009 Sep;23(9):619-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2776552 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19816626?tool=bestpractice.com სხვა კვლევამ, გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების გაზრდილი რისკის მქონე პაციენტებში, ასპირინის დაბალი დოზის ხელახალი დაწყება (წყლულოვანი სისხლდენის შემდგომი ენდოსკოპიური კონტროლი) შეამცირა საერთო სიკვდილიანობა, მაგრამ ასოცირებული იყო მორეციდივე სისხლდენის გაზრდასთან.[62]Sung JJ, Lau JY, Ching JY, et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;152:1-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19949136?tool=bestpractice.com

ენდოსკოპია გვეხმარება დიაგნოზის და სისხლდენის გამომწვევი მიზეზის დადგენაში, ასევე სისხლდენის შეჩერებაში. ადრენალინი (ეპინეფრინი) შეჰყავთ სისხლდენის ადგილას, კაუტერიზიაციას და/ან კლიპის გამოყენებასთან ერთად.

სისხლის გადასხმა საჭიროა სისხლის დიდი მოცულობის დაკარგვის დროს. შეზღუდული გადასხმის სტრატეგია (გადასხმა მხოლოდ ჰემოგლობინისთვის <70 გ/ლ [7 გ/დლ]) მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს გამოსავალს.[63]Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23281973?tool=bestpractice.com

ჩარევის შემდეგ, უნდა შეფასდეს Helicobacter pylori-ს არსებობა და პაციენტი მკურნალობდეს გაიდლაინების მიხედვით პაციენტებისთვის აქტიური სისხლდენის გარეშე.

პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ განმეორებითი სისხლდენა წყლულის ენდოსკოპიური თერაპიის შემდეგ, უნდა გაიარონ განმეორებითი ენდოსკოპია და ენდოსკოპიური თერაპია, ვიდრე ოპერაცია ან ტრანსკათეტერული არტერიული ემბოლიზაცია. განმეორებითი ენდოსკოპია და ენდოსკოპიური თერაპია წარმატებით აფერხებს შემდგომ სისხლდენას ამ პაციენტების დაახლოებით სამ მეოთხედში, ნაკლები გართულებებით, ვიდრე ქირურგიული თერაპია.[53]Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33929377?tool=bestpractice.com

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

პრეენდოსკოპიური PPI თერაპიის როლი პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ წყლულოვანი სისხლდენა, რჩება მიმდინარე დებატების სფეროდ.​[58]Kanno T, Yuan Y, Tse F, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 7;1(1):CD005415. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005415.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34995368?tool=bestpractice.com ​ ​საერთაშორისო კონსენსუსის რეკომენდაციები გვირჩევენ, რომ პრეენდოსკოპიური PPI თერაპია შეიძლება განიხილებოდეს იმის საფუძველზე, რომ მან შეიძლება შეამციროს დაზიანების სტადია ან შეამციროს ენდოსკოპიური ჰემოსტატიკური მკურნალობის საჭიროება, თუმცა არ უნდა გადაიდოს ენდოსკოპია.[58]Kanno T, Yuan Y, Tse F, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 7;1(1):CD005415. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005415.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34995368?tool=bestpractice.com [59]Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL, et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3. https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0283-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31921329?tool=bestpractice.com ​​

ენდოსკოპიური ჰემოსტაზის შემდეგ რეკომენდირებულია მაღალი დოზით PPI თერაპია, რომელიც მიიღება მუდმივად ან პერიოდულად 3 დღის განმავლობაში.[51]Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline - update 2021. Endoscopy. 2021 Mar;53(3):300-32. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-1369-5274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33567467?tool=bestpractice.com [53]Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33929377?tool=bestpractice.com [54]Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019 Dec 3;171(11):805-22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7233308 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31634917?tool=bestpractice.com ​​​ 72 საათის შემდეგ რეკომენდებულია დღეში ორჯერ პერორალური მკურნალობა PPI-ით, პირველი 2 კვირის განმავლობაში.[51]Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline - update 2021. Endoscopy. 2021 Mar;53(3):300-32. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-1369-5274 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33567467?tool=bestpractice.com [53]Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33929377?tool=bestpractice.com ​​​ ეს რეკომენდაციები დაფუძნებულია მაღალი დონის მტკიცებულებებზე, რომლებიც ადასტურებენ შემდგომი სისხლდენისა და სიკვდილიანობის დიდი ალბათობითი რისკის შემცირებას პოსტენდოსკოპიური PPI-ით პლაცებოსთან შედარებით/მკურნალობის გარეშე.[53]Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33929377?tool=bestpractice.com [55]Hung WK, Li VK, Chung CK, et al. Randomized trial comparing pantoprazole infusion, bolus and no treatment on gastric pH and recurrent bleeding in peptic ulcers. ANZ J Surg. 2007 Aug;77(8):677-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17635283?tool=bestpractice.com [56]Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 Apr 7;150(7):455-64. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-150-7-200904070-00105 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19221370?tool=bestpractice.com [57]Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):310-6. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200008033430501 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10922420?tool=bestpractice.com

მიმდინარე პერორალური PPI თერაპია ამ ვადების მიღმა დამოკიდებულია სისხლმდენი წყლულის ბუნებაზე.[54]Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019 Dec 3;171(11):805-22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7233308 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31634917?tool=bestpractice.com

გასტროენტეროლოგიის ამერიკული კოლეჯის გაიდლაინების თანახმად, პაციენტები სისხლმდენი წყლულით, რომლებმაც წარუმატებელი ენდოსკოპიური თერაპია უნდა მიიღონ TAE-ით.[53]Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33929377?tool=bestpractice.com ენდოსკოპიური თერაპიის წარუმატებლობა შეიძლება განისაზღვროს სხვადასხვა მიზეზით, მათ შორის მუდმივი სისხლდენა საწყისი ან შემდგომი ენდოსკოპიური თერაპიის შემდეგ და განმეორებითი სისხლდენა განმეორებითი ენდოსკოპიური თერაპიის შემდეგ.[53]Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33929377?tool=bestpractice.com მიუხედავად იმისა, რომ ოპერაცია უფრო ეფექტურია შემდგომი სისხლდენის შესამცირებლად, TAE ასოცირდება შესამჩნევად ნაკლებ გართულებებთან და არ არის დაკავშირებული სიკვდილიანობასთან. კლინიკურ პრაქტიკაში, ქირურგია შეიძლება იყოს უკეთესი არჩევანი ინდივიდუალური პაციენტისთვის, როდესაც ითვალისწინებს თანმხლებ დაავადებებს და მიმდინარე სამედიცინო მდგომარეობას, ასევე ადგილობრივი ექსპერტიზა და პროცედურების ხელმისაწვდომობა (მაგ., ადგილობრივი ინტერვენციული რადიოლოგების ექსპერტიზა TAE-ში ზედა კუჭ-ნაწლავის სისხლდენისთვის და ადგილობრივი გამოცდილების გათვალისწინებით. ქირურგები წყლულის ქირურგიაში).[53]Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33929377?tool=bestpractice.com

მკურნალობის შემდეგ უნდა შეფასდეს Helicobacter pylori-ს არსებობა და პაციენტი მკურნალობდეს გაიდლაინების მიხედვით პაციენტებისთვის აქტიური სისხლდენის გარეშე.

უნდა შეწყდეს ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები (NSAIDs) მათ შორის ასპირინის მიღება, ვინაიდან ამ პაციენტებში მათი გამოყენება დაავადების გამომწვევი ყველაზე მეტად სავარაუდო მიზეზია. თუ ეს შეუძლებელია, ან თუ პაციენტი ასპირინის დაბალ დოზას გულსისხლძარღვთა დაავადების პროფილაქტიკის მიზნით იღებს, საჭიროა მჟავის ინჰიბიტორებით ხანგრძლივი პროფილაქტიკური მკურნალობის კურსის დანიშვნა.[65]Dahal K, Sharma SP, Kaur J, et al. Efficacy and safety of proton pump inhibitors in the long-term aspirin users: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Ther. 2017 Sep/Oct;24(5):e559-e569. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28763306?tool=bestpractice.com

გასტროდუოდენალური ტოქსიკურობის, მათ შორის დაწყლულების რისკის შესამცირებლად ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ პრეპარატებთან (NSAIDs) შედარებით უპირატესობა მიენიჭოს ციკლო-ოქსიგენაზა (COX-2) ინჰიბიტორებს. ერთ-ერთმა დიდმა რანდომიზებულმა კლინიკურმა კვლევამ დაადგინა, რომ ართრიტის მქონე პაციენტებში კარდიოვასკულური უსაფრთხოების თვალსაზრისით ცელეკოქსიბი, ზომიერი დოზებით არ ჩამორჩებოდა იბუპროფენსა და ნაპროქსენს.[66]Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, et al. Cardiovascular safety of celecoxib, naproxen, or ibuprofen for arthritis. N Engl J Med. 2016 Nov 13;375(26):2519-29. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1611593 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27959716?tool=bestpractice.com

წყლულის შეხორცებითი თერაპია ინსტიტუციონალურად უნდა განხორციელდეს, ძირითადად პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებით.

პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორების გვერდითი ეფექტებია გულისრევა, ღებინება და გასტრინის დონის ზომიერი მატება.

მკურნალობის კურსი: 4-8 კვირა.

H2 ანტაგონისტები (მაგ., ფამოტიდინი, ნიზატიდინი) ნაკლებად ეფექტურია, ვიდრე პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები, მაგრამ იწვევენ შეხორცებას პაციენტების უმრავლესობაში.[67]Richardson C, Hawkey CJ, Stack WA. Proton pump inhibitors - pharmacology and rationale for use in gastrointestinal disorders. Drugs. 1998 Sep;56(3):307-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9777309?tool=bestpractice.com

მიზოპროსტოლი წარმოადგენს ალტერნატიულ პრეპარატს NSAID-ით გამოწვეული კუჭის წყლულის პროფილაქტიკისთვის იმ პაციენტებში, რომელთაც ესაჭიროებათ NSAID თერაპიის გაგრძელება.[68]Rostom A, Dube C, Wells G, et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002296. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002296/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519573?tool=bestpractice.com

მკურნალობის კურსი: 4-8 კვირა.

ერადიკაციული თერაპიის დანიშვნა დადასტურებული ინფექციის გარეშე რეკომენდებული არ არის. თუ პაციენტები იღებენ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებს (NSAIDs), მათ შორის ასპირინს, სასურველია მისი შეძლებისდაგვარად მოხსნა. გაიდლაინების თანახმად, Helicobacter pylori-დადებით პაციენტებს, რომლებიც დაბალი დოზის ასპირინს ან ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებს ხანგრძლივად იღებენ ართრიტის სამკურნალოდ, უნდა შევთავაზოთ ერადიკაციული თერაპია.[39]Hawkey C, Avery A, Coupland CAC, et al. Helicobacter pylori eradication for primary prevention of peptic ulcer bleeding in older patients prescribed aspirin in primary care (HEAT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2022 Nov 5;400(10363):1597-606. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01843-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36335970?tool=bestpractice.com [47]Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):212-39. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2017/07000/ACG_and_CAG_Clinical_Guideline__Management_of.10.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28071659?tool=bestpractice.com ​​​

სამმაგი თერაპია (პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები (PPI) პლუს ორი ანტიბიოტიკი) რეკომენდებულია პირველი რიგის თერაპიად ზოგიერთ პაციენტში.[46]National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. November 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg184 [47]Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):212-39. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2017/07000/ACG_and_CAG_Clinical_Guideline__Management_of.10.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28071659?tool=bestpractice.com ​​ კლარითრომიცინზე დაფუძნებული სამმაგი თერაპია (PPI პლუს კლარითრომიცინი პლუს ამოქსიცილინი ან მეტრონიდაზოლი) არის პირველი რიგის მკურნალობის ვარიანტი რეგიონებში, სადაც ცნობილია, რომ კლარითრომიცინის რეზისტენტობა დაბალია (<15%) და პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ მაკროლიდის წინა ისტორია. ანტიბიოტიკების ექსპოზიცია.[46]National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. November 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg184 [47]Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):212-39. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2017/07000/ACG_and_CAG_Clinical_Guideline__Management_of.10.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28071659?tool=bestpractice.com ​​​​ პენიცილინის მიმართ ალერგიის მქონე პაციენტებში მეტრონიდაზოლმა უნდა შეცვალოს ამოქსიცილინი.[46]National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. November 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg184 [47]Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):212-39. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2017/07000/ACG_and_CAG_Clinical_Guideline__Management_of.10.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28071659?tool=bestpractice.com ​​

ოთხმაგი თერაპია (პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები, ბისმუტი, ტეტრაციკლინი და ნიტრომიდაზოლი, როგორიცაა მეტრონიდაზოლი ან ტინიდაზოლი) რეკომენდებულია პაციენტებში, რომელთაც წარსულში ჰქონდათ მაკროლიდის ჯგუფის ანტიბიოტიკებთან ექსპოზიცია.[46]National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. November 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg184 [47]Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):212-39. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2017/07000/ACG_and_CAG_Clinical_Guideline__Management_of.10.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28071659?tool=bestpractice.com ​​​ ოთხმაგი თერაპია ასევე ვარიანტია პენიცილინის ალერგიის მქონე პაციენტებისთვის.

ევროპული გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ბისმუტის ოთხმაგ თერაპიას, როგორც საწყის მკურნალობას ორივე უბანში კლარითრომიცინის რეზისტენტობის მაჩვენებლებით 15%-ზე მეტი ან ნაკლები. თუ ეს მკურნალობა წარუმატებელი აღმოჩნდა, რეკომენდებულია ლევოფლოქსაცინით სამმაგი ან ოთხმაგი თერაპია, რასაც მოჰყვება კლარითრომიცინით სამმაგი ან ოთხმაგი თერაპია, ხოლო თუ ეს ვერ მოხერხდა, რეკომენდებულია რიფაბუტინის სამმაგი თერაპია. იმ ადგილებში, სადაც ცნობილია კლარითრომიცინის რეზისტენტობის მაჩვენებელი 15%, საწყისი თერაპია შეიძლება ალტერნატიულად დაიწყოს კლარითრომიცინის სამმაგი თერაპიით და თუ ის ვერ ხერხდება ბისმუტის ოთხჯერადი თერაპიის თანმიმდევრობით, ლევოფლოქსაცინის სამმაგი ან ოთხმაგი თერაპია და რიფაბუტინის სამმაგი თერაპია. რეკომენდებულია თოთხმეტი დღიანი მკურნალობა.[48]Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022 Aug 8;gutjnl-2022-327745. https://gut.bmj.com/content/71/9/1724.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35944925?tool=bestpractice.com ​

აშშ-ში რიფაბუტინის დაბალი დოზით სამმაგი თერაპია დამტკიცებულია გამოსაყენებლად და ხელმისაწვდომია კომერციულად შესაბამის პაკეტში.[70]Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al. Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2020 Jun 16;172(12):795-802. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32365359?tool=bestpractice.com ​ რეჟიმი შედგება ომეპრაზოლის, რიფაბუტინისა და ამოქსიცილინისგან. ორი მე-3 ფაზის კვლევის მიხედვით, რიფაბუტინზე დაფუძნებულმა მკურნალობებმა გამოავლინა უფრო მაღალი ეფექტურობა H pylori-ს ერადიკაციის კუთხით, ვიდრე პლაცებომ და აქტიურმა სამკურნალო აგენტმა (ამოქსიცილინი ომეპრაზოლთან ერთად).[70]Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al. Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2020 Jun 16;172(12):795-802. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32365359?tool=bestpractice.com [71]ClinicalTrials.gov. ERADICATE Hp - treating Helicobacter pylori with RHB-105 (ERADICATE Hp). ClinicalTrials.gov identifier: NCT01980095. Sept 2019 [internet publication]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01980095?term=rifabutin&cond=Helicobacter+Pylori+Infection&draw=2 [72]ClinicalTrials.gov. ERADICATE Hp2 - treating Helicobacter Pylori with RHB-105 compared to active comparator (ERADICATE Hp2) ClinicalTrials.gov identifier: NCT03198507. Mar 2020 [internet publication]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03198507?term=rifabutin&cond=Helicobacter+Pylori+Infection&draw=2&rank=1 ​​​[73]Xirouchakis E, Georgopoulos SD. Evaluating treatments with rifabutin and amoxicillin for eradication of Helicobacter pylori infection in adults: a systematic review. Expert Opin Pharmacother. 2022 Feb;23(2):201-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34595999?tool=bestpractice.com ​

ხელმისაწვდომია სამკურნალო რეჟიმები, რომლებიც იყენებენ ახალ კალიუმთან კონკურენტუნარიან მჟავას ბლოკატორს ფონოპრაზანს (გამოიყვანება ამოქსიცილინთან ერთად ორმაგი თერაპიის სახით, ან ამოქსიცილინთან და კლარითრომიცინთან ერთად სამმაგი თერაპიის სახით). ნაჩვენებია, რომ ვონოპრაზანი აღემატება PPI-ებს H pylori-ს პირველი რიგის ერადიკაციაში და ისეთივე ან უფრო ეფექტურია, როგორც PPI-ები ლორწოვანის შეხორცებისას.[74]Simadibrata DM, Syam AF, Lee YY. A comparison of efficacy and safety of potassium-competitive acid blocker and proton pump inhibitor in gastric acid-related diseases: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;37(12):2217-28. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgh.16017 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36181401?tool=bestpractice.com [75]Yang S, Deng W, Xie Z, et al. Efficacy and safety of proton pump inhibitors versus vonoprazan in treatment of erosive esophagitis: a PRISMA-compliant systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2022 Nov 25;101(47):e31807. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9704910 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36451489?tool=bestpractice.com [76]Kim EH, Park SW, Nam E, et al. Comparative efficacy of various anti-ulcer medications after gastric endoscopic submucosal dissection: a systematic review and network meta-analysis. Surg Endosc. 2019 Apr;33(4):1271-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30167955?tool=bestpractice.com [77]Martin, Zhou Y, Meng CX, et al. Vonoprazan vs proton pump inhibitors in treating post-endoscopic submucosal dissection ulcers and preventing bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. Medicine (Baltimore). 2020 Feb;99(9):e19357. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7478518 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32118778?tool=bestpractice.com [78]Liu C, Feng BC, Zhang Y, et al. The efficacy of vonoprazan for management of post-endoscopic submucosal dissection ulcers compared with proton pump inhibitors: a meta-analysis. J Dig Dis. 2019 Oct;20(10):503-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31414725?tool=bestpractice.com

მკურნალობის ყვლეა სქემა შეიცავს ანტიბიოტიკებს და შესაბამისად შეიძლება გამოიწვიოს დიარეა, ხელი შეუწყოს ოპორტუნისტულ ინფექციებს და გამოიწვიოს ბევრი სხვა მედიკამენტის, მათ შორის პერორალური კონტრაცეპტივების აბსორბციის დარღვევა.

შეამოწმეთ H pylori-ს ერადიკაციის თერაპიის დასრულებიდან 1თვის შემდეგ.[47]Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):212-39. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2017/07000/ACG_and_CAG_Clinical_Guideline__Management_of.10.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28071659?tool=bestpractice.com ​​[48]Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022 Aug 8;gutjnl-2022-327745. https://gut.bmj.com/content/71/9/1724.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35944925?tool=bestpractice.com ​ მჟავას დამთრგუნველი თერაპიის გაგრძელება ინფექციის მკურნალობის შემდეგ უმეტეს პაციენტებში არ არის საჭირო.

მრავლობითი მედიკამენტური რეზისტენტობის გეოგრაფიულ არეალებში წინასწარი ანტიმიკრობული თერაპია მგრძნობელობის გათვალისწინებით, შესაძლოა უფრო ეფექტური იყოს, ვიდრე კლარითრომიცინით სამკომპონენტიანი თერაპია H pylori-ს ერადიკაციისათვის.[79]Fallone CA, Moss SF, Malfertheiner P. Reconciliation of recent Helicobacter pylori treatment guidelines in a time of increasing resistance to antibiotics. Gastroenterology. 2019 Jul;157(1):44-53. https://www.gastrojournal.org/action/showPdf?pii=S0016-5085%2819%2935704-X http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30998990?tool=bestpractice.com ​ H pylori ინფექციის მართვის საუკეთესო ოპტიმიზაციისთვის, ერადიკაციული თერაპია უნდა ეფუძნებოდეს ადგილობრივი და ინდივიდუალური ანტიმიკრობული რეზისტენტობის ნიმუშებს, თუ ეს შესაძლებელია.[79]Fallone CA, Moss SF, Malfertheiner P. Reconciliation of recent Helicobacter pylori treatment guidelines in a time of increasing resistance to antibiotics. Gastroenterology. 2019 Jul;157(1):44-53. https://www.gastrojournal.org/action/showPdf?pii=S0016-5085%2819%2935704-X http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30998990?tool=bestpractice.com [80]Flores-Treviño S, Mendoza-Olazarán S, Bocanegra-Ibarias P, et al. Helicobacter pylori drug resistance: therapy changes and challenges. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018 Aug;12(8):819-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29976092?tool=bestpractice.com ​​​ თუმცა, H pyloriculture და მოლეკულური ტესტირება არ არის ფართოდ ხელმისაწვდომი ყველა ქვეყანაში.[82]Park CS, Lee SM, Park CH, et al. Pretreatment antimicrobial susceptibility-guided vs. clarithromycin-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a region with high rates of multiple drug resistance. Am J Gastroenterol. 2014 Oct;109(10):1595-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25091062?tool=bestpractice.com

მკურნალობის კურსი: 14 დღე (კლარითრომიცინის სამმაგი თერაპია); 10-14 დღე (ბისმუტის ან კლარითრომიცინის ოთხმაგი თერაპია); 10-14 დღე (ლევოფლოქსაცინის სამმაგი თერაპია); 7-10 დღე (ლევოფლოქსაცინის ოთხმაგი თერაპია); 14 დღე (რიფაბუტინის სამმაგი თერაპია); 14 დღე (ვონოპრაზანის ორმაგი ან სამმაგი თერაპია). იდეალურ შემთხვევაში, სამმაგი თერაპიით მკურნალობა რეკომენდირებულია 14 დღის განმავლობაში, რადგან ამ ხანგრძლივობამ გამოიწვია H pylori-ის ერადიკაციის მაჩვენებლის მნიშვნელოვნად გაზრდა.[99]Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12):CD008337. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008337.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24338763?tool=bestpractice.com [ ] Is there randomized controlled trial evidence to determine the optimum duration of triple therapy (proton pump inhibitor and two antibiotics) for Helicobacter pylori eradication?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.498/fullსწორი პასუხის ჩვენება​ გასათვალისწინებელია H pylori-ს ერადიკაციის შეფასება თერაპიის დასრულებიდან მინიმუმ 4 კვირის შემდეგ.

აქ მოცემულია ერადიკაციის რეჟიმის მაგალითები. თუმცა, ადგილობრივი გაიდლაინებით უნდა იქნას კონსულტირებული შესაბამისი რეჟიმის შერჩევა და მკურნალობის კურსის განსაზღვრა.

თუ მკურნალობის პირველმა კურსმა შედეგი არ გამოიღო, საჭიროა სულ მცირე ერთი ალტერნატიული სქემის დანიშვნა. მეორე რიგის მკურნალობისას თავიდან უნდა აირიდონ ანტიბიოტიკები,რომლებიც გამოიყენეს პირველი რიგის მკურნალობის დროს.[46]National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. November 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg184 [47]Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):212-39. https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2017/07000/ACG_and_CAG_Clinical_Guideline__Management_of.10.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28071659?tool=bestpractice.com ​

თუ განმეორებითი მცდელობების მიუხედავად, ბაქტერიის ერადიკაცია ვერ ხერხდება, სიმპტომების კონტროლისთვის შეიძლება საჭირო გახდეს აციდ-სუპრესიული გრძელვადიანი თერაპია.

პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორები უნდა დაინიშნოს შესაბამისი ჩვენების საფუძველზე და უნდა შემოიფარგლებოდეს თერაპიის რეკომენდებული ხანგრძლივობით. ამჟამინდელი მონაცემების საფუძველზე, პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორებით მკურნალობის საერთო სარგებელი მნიშვნელოვნად აჭარბებს პოტენციურ რისკებს პაციენტთა უმრავლესობისთვის.[93]Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Safety of proton pump inhibitors based on a large, multi-year, randomized trial of patients receiving rivaroxaban or aspirin. Gastroenterology. 2019 Sep;157(3):682-691.e2. https://www.doi.org/10.1053/j.gastro.2019.05.056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31152740?tool=bestpractice.com

ხანგრძლივი შენარჩუნებითი აციდ-სუპრესიული თერაპია შეიძლება დაინიშნოს გარკვეულ მაღალი რისკის პაციენტებში (მაგ. ხშირი რეციდივები, დიდი ან მორეციდივე წყლულები) Helicobacter pylori ინფექციით ან მის გარეშე.[83]Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical practice update on de-prescribing of proton pump inhibitors: expert review. Gastroenterology. 2022 Apr;162(4):1334-42. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(21)04083-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35183361?tool=bestpractice.com

თერაპიის უპირატესი სქემა და ხანგრძლივობა განსაზღვრული არ არის, თუმცა კლინიცისტების უმეტესობა პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებს ემხრობა.

პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორები უნდა დაინიშნოს შესაბამისი ჩვენების საფუძველზე და უნდა შემოიფარგლებოდეს თერაპიის რეკომენდებული ხანგრძლივობით. ამჟამინდელი მონაცემების საფუძველზე, პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორებით მკურნალობის საერთო სარგებელი მნიშვნელოვნად აჭარბებს პოტენციურ რისკებს პაციენტთა უმრავლესობისთვის.[93]Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Safety of proton pump inhibitors based on a large, multi-year, randomized trial of patients receiving rivaroxaban or aspirin. Gastroenterology. 2019 Sep;157(3):682-691.e2. https://www.doi.org/10.1053/j.gastro.2019.05.056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31152740?tool=bestpractice.com

ნაჩვენებია მხოლოდ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატის (NSAID) მიღებასთან დაკავშირებული წყლულის დროს.[68]Rostom A, Dube C, Wells G, et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002296. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002296/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519573?tool=bestpractice.com

ეფექტურობის მისაღწევად საჭირო დოზების მიღებისას ხშირად ვითარდება დიარეა, ამასთან მედიკამენტი არ იძლევა რაიმე უპირატესობას პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებთან შედარებით, რომელთა ამტანობა ზოგადად ბევრად უკეთესია.

უნდა დაზუსტდეს ასპირინის ან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენება ხომ არ გრძელდება.

ორსულობის დროს მისი გამოყენებისგან თავი უნდა შევიკავოთ; შეიძლება გამოიწვიოს აბორტი, ნაადრევი მშობიარობა, საშვილოსნოს გახევა და განვითარების დეფექტი.