მიდგომა

დიფტერიის წარმატებული მკურნალობა დამოკიდებულია თავისუფალი ტოქსინის სწრაფ განეიტრალებაზე ანტიტოქსინის სწრაფი შეყვანით და Corynebacterium diphtheriae-ის ერადიკაციით ანტიბიოტიკებით. გარდა ამისა, პრევენცია და/ან გართულებების ადრეული ამოცნობა მთავარია გამოსავლის გაუმჯობესების თვალსაზრისით.

პაციენტებს, რომელთაც აღნიშნებათ რესპირატორული დიფტერია, ესაჭიროებათ ჰოსპიტალიზაცია, ინტენსიური მეთვალყურეობა, დიფტერიის ანატოქსინით დროული მკურნალობა, შესაბამისი ანტიბიოტიკოთერაპია და ს. მძიმე შემთხვევებში მნიშვნელოვანია ეკგ მონიტორინგი, ჟანგბადის გაჯერების მონიტორინგი და სასუნთქი გზების ფრთხილად მართვა. დიფტერიული ნადებით სასუნთქი გზების დაზიანებისა და ხორხის შეშუპების გამო, შესაძლოა საჭირო გახდეს ადრეული ინტუბაცია და პაციენტის ხელოვნური სუნთქვის რეჟიმზე გადაყვანა. კანის დიფტერიის მქონე პაციენტებს ჩვეულებრივ აქვთ მსუბუქი დაავადება და ხშირად მკურნალობენ ამბულატორიულად.

აუცილებელია ნაცხის აღება იმ ადამიანებისგან, რომლებსაც მჭიდრო კონტაქტი ჰქონდათ პაციენტებთან.მკურნალობა პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკებით და სათანადო მონიტორინგი.[24][39]

დამცავი იმუნიტეტი ყოველთვის არ ვითარდება გამოჯანმრთელების შემდეგ, ამიტომ დიფტერიის პროფილაქტიკისა და კონტროლისთვის მნიშვნელოვანია პაციენტების, კონტაქტების და ზოგადად მოსახლეობის ვაქცინაცია.[2][26][30]

ანტიტოქსინით (ანტიდიფტერიული შრატი) მკურნალობა

დიფტერიის ძირითადი მკურნალობა გულისხმობს მისი ანტიტოქსინის გამოყენებას. დიფტერიაზე მყარი კლინიკური ეჭვის შემთხვევაში, ანტიტოქსინი შეგვყავს ორგანიზმში რაც შეიძლება მალე.[2][10]​​[39][46] ანტიტოქსინით მკურნალობის დაწყება არ უნდა დაყოვნდეს დიაგნოზის ლაბორატორიულად დადასტურებამდე, რადგან პაციენტების მდგომარეობა შესაძლოა სწრაფად გაუარესდეს. ანტიტოქსინს შეუძლია მხოლოდ შრატში თავისუფალი ტოქსინის განეიტრალება, ხოლო ანტიტოქსინის ეფექტურობა მნიშვნელოვნად მცირდება ლორწოვან-კანის სიმპტომების გამოვლენის შემდეგ, რაც სიგნალს აძლევს ტოქსინის გადაადგილებას უჯრედებში.

შეერთებულ შტატებში ანტიტოქსინი ხელმისაწვდომია მხოლოდ დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრის (CDC) ექიმებისთვის საკვებისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) - საკვლევი ახალი წამლის პროტოკოლის მეშვეობით, ხოლო დიდ ბრიტანეთში ის ხელმისაწვდომია დანიშნულ ცენტრებში დისკუსიის შემდეგ. დიდი ბრიტანეთის ჯანმრთელობის დაცვის სააგენტო.​[39][47]​​​​ ამჟამად ხელმისაწვდომი დიფტერიის ანტიტოქსინი მიიღება ცხენებიდან, თუმცა მიმდინარეობს მუშაობა ადამიანის წარმოშობის ანტიტოქსინის შემუშავებაზე.[48] საჭირო ანტიტოქსინის დოზა განისაზღვრება ფსევდომემბრანის ლოკალიზაციითა და ზომით, დაავადების ხანგრძლივობით და პაციენტის ზოგადი კლინიკური მდგომარეობით.[2][49]

ანატოქსინის შეყვანა აუცილებელია კლინიკურად რესპირატორულ დიფტერიაზე ეჭვის გაჩენისთანავე. თუმცა, ცხენის ანტიტოქსინის გამოყენებისას არსებობს გვერდითი რეაქციების რისკი, მათ შორის თვითშეზღუდვის მწვავე ფებრილური დაავადება, შრატისმიერი დაავადება და იშვიათი სიცოცხლისათვის საშიში ანაფილაქსია. გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ კანის მგრძნობელობის ტესტირების პროტოკოლებს, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ცხოველებზე ალერგიის დადებითი ანამნეზი ან ცხენის წარმოშობის იმუნოგლობულინის წინასწარი ზემოქმედება, ანტიტოქსინის სრული დოზის მიღებამდე.[47][49]​​ თუმცა, კვლევამ, რომელიც განიხილავს ფართომასშტაბიანი დიფტერიის ანტიტოქსინის ადმინისტრირების პროგრამის შედეგებს ბანგლადეშში 2017-2018 წლების ეპიდემიის დროს, აღწერილია დაბალი მძიმე გვერდითი რეაქციების სიხშირე და ნათქვამია, რომ კანის მგრძნობელობის ტესტი ცუდად პროგნოზირებდა, თუ რომელ პაციენტებს მოახდენდნენ რეაგირება სისტემურზე. ანტიტოქსინი; ამიტომ კანის მგრძნობელობის ტესტის რუტინული გამოყენება შეწყდა ამ ეპიდემიის პირობებში (მოწვრთნილი პერსონალი იმყოფებოდა არასასურველი რეაქციების სწრაფად გამოსავლენად და სამკურნალოდ).[50]

პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ანტიტოქსინების ჰიპერმგრძნობელობის მაღალი რისკი, შეიძლება გაიარონ დესენსიბილიზაციის პროცედურა სრული დოზის მიღებამდე. აღნიშნულის მიღწევა შეიძლება განზავებული შრატის მცირე დოზების ინტრავენური შეყვანით 15 წუთიანი ინტერვალებით.[47][49]

დესენსიბილიზაცია და ანტიტოქსინის სრული დოზით მიღება უნდა განხორციელდეს მხოლოდ მათ მიერ, ვინც კარგად იცნობს ანაფილაქსიის მკურნალობას და დაწესებულებაში, სადაც დაუყოვნებლივ არის ხელმისაწვდომი შესაბამისი მედიკამენტები და რეანიმაციული აღჭურვილობა. ზოგიერთი ექიმი მხარს უჭერს წინასწარ მედიკამენტებს ორალური ან პარენტერალური ანტიჰისტამინებით და კორტიკოსტეროიდებით.[47][49][50] ანაფილაქსიის ნიშნების გამოვლენის შემთხვევაში, ანტიტოქსინის მიღება უნდა შეწყდეს და ეპინეფრინი (ადრენალინი) დაუყოვნებლივ შეიყვანოთ.

პაციენტებმა უნდა მიიღონ ანტიტოქსინის სრული დოზა ერთჯერადად, ან დაუყოვნებლივ დესენსიბილიზაციის შემდეგ, რათა შემცირდეს შემდგომი (ხელახალი) სენსიბილიზაციის რისკი ცხენის შრატის განმეორებითი დოზებით.[47][49]

კანის ფორმის დიფტერიის შემთხვევაში, ჩვეულებრივ ანტიტოქსინით მკურნალობა საჭირო არ არის. თუმცა, მისი გამოყენება შეიძლება მაინც იქნეს განხილული, რადგან კანის ფორმის დიფტერიის გართულებები, თუმცა იშვიათად, მაინც არის რეგისტრირებული.[5]

ანტიბიოტიკები

ანტიბიოტიკები არ არის ანტიტოქსინით მკურნალობის შემცვლელი, მაგრამ ემსახურება ტოქსინის შემდგომ წარმოქმნას C დიფტერიის აღმოფხვრის გზით. ანტიბიოტიკები გამოიყენება კანის ადგილობრივი ინფექციების სამკურნალოდაც. გარდა ამისა, ანტიბიოტიკები ამცირებს დაავადების გადაცემას კონტაქტებზე.[26]

პენიცილინი და ერითრომიცინი კრიტიკულად იქნა შეფასებული პერსპექტიულ კვლევებში და ეს აგენტები რეკომენდებულია პედიატრიის ამერიკული აკადემიისა და CDC-ის მიერ.[2][26] სხვა ვარიანტები, რომლებიც რეკომენდებულია გაერთიანებული სამეფოს გაიდლაინებში მსუბუქი (კანის) დაავადებისთვის, მოიცავს კლარითრომიცინს და აზითრომიცინს.[39] დიფტერიის ეპიდემიაზე რეაგირების მართვის საერთაშორისო სახელმძღვანელო ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციისა და სხვათა მიერ რეკომენდაციას უწევს აზითრომიცინის პირველი რიგის გამოყენებას, ნაწილობრივ მისი ხელსაყრელი დღეში ერთხელ მიღების გრაფიკის გამო.[51][52]

რესპირატორული ან კანის დიფტერიის სამკურნალოდ მისაღებია ანტიბიოტიკების 14-დღიანი კურსი.[26][39][51][52] სასურველია პერორალური მიღება, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც პაციენტები მძიმედ არიან კარგად ან ვერ ახერხებენ ყლაპვას, ამ შემთხვევაში თავდაპირველად შეიძლება ჩატარდეს პარენტერალური თერაპია. კლინიცისტებმა უნდა მიმართონ ადგილობრივ გაიდლაინებს დამატებითი ინფორმაციისთვის.

ორი უარყოფითი კულტურა, 24 საათიანი ინტერვალით აღებული, ადასტურებს წარმატებულ მკურნალობას. თუ რომელიმე კულტურა დადებითია, შემდგომი 10 დღიანი მკურნალობა იწყება.[2][26] ეპიდემიის პირობებში, სადაც მიკრობიოლოგიური შესაძლებლობები არასაკმარისია ნიმუშის კულტურის განმეორებითი დამუშავებისთვის,პაციენტები ხშირად ითვლებიან საკმარისად არაინფექციურად, რათა გააუქმონ იზოლაციის და ინფექციის კონტროლის ზომები ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან 48 საათის შემდეგ.[51]

ასიმპტომური მჭიდრო კონტაქტები

ახლო კონტაქტების (ანუ პაციენტის ოჯახის ყველა წევრი და პირები, რომელთაც ჰქონდათ ახლო რესპირატორული ან საყოფაცხოვრებო ფიზიკური კონტაქტი) დროული იდენტიფიცირება და კვლევა არის მაღალი პრიორიტეტის ამოცანა. ეს პირები ექვემდებარებიან მონიტორინგს დაავადების ინკუბაციური პერიოდის (10 დღემდე) განმავლობაში და გაფრთხილებულნი უნდა იყვნენ, რომ სიმპტომების გამოვლენის შემთხვევაში მიმართონ სამედიცინო დახმარებას. გარდა ამისა, უნდა დაითესოს ცხვირის, ხახის და კანის ნებისმიერი დაზიანებიდან აღბული ნაცხის კულტურა. თუ მათი იმუნიზაცია არ არის განახლებული, მათ უნდა მიიღონ დიფტერიის ტოქსოიდის შემცველი ასაკის შესაბამისი ვაქცინა.[2][26]

ახლო კონტაქტებმა ასევე უნდა გაიარონ პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკების კურსი. აშშ-ის გაიდლაინები, რომლებიც ეფუძნება კლინიკურ კვლევებს, რეკომენდაციას უწევს პერორალურ ერითრომიცინს ან ინტრამუსკულარულ ბენზათინ ბენზილპენიცილინს დიფტერიის ქიმიოპროფილაქტიკისთვის.[2][26]​​​​ გაერთიანებული სამეფოს გაიდლაინები მხარს უჭერს პერორალური აზითრომიცინის ან კლარითრომიცინის გამოყენებას, რომლებიც უფრო ტოლერანტულია პაციენტებისთვის, უფრო ადვილია ადმინისტრირება და არ იყო დაკავშირებული მკურნალობის წარუმატებლობის არცერთ შემთხვევასთან.[39] თუ არსებობს ანამნეზში ორალური ანტიბიოტიკების მიმართ აუტანლობა ან დაინტერესება მისი მიღების რეჟიმთან დაკავშირებით, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ბენზათინ ბენზილპენიცილინის ერთჯერადი დოზა.[2][39]​​

ჯანდაცვისა და სოციალური დაცვის პერსონალი, რომელსაც ჰქონდა დაუცველი (მაგ., ნიღბის გარეშე), მჭიდრო, პირისპირ კონტაქტი ინფიცირებულ პაციენტთან ან მათ სეკრეტთან, უნდა იმართებოდეს როგორც მჭიდრო კონტაქტი, ცხვირის და ფარინგეალური ნაცხის აღებით და პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკებით. ახლო კონტაქტის მაგალითებია: პაციენტის ფიზიკური გამოკვლევის ჩატარება, კვება ან დაბანა; ბრონქოსკოპია; ინტუბაცია; ან ბრონქოდილატატორების შეყვანა. კანის დიფტერიის დაზიანებების ზემოქმედება შეიძლება მოიცავდეს დაუცველ კონტაქტს დაზიანებებთან ან მათ დრენირებას,როგორიცაა დაზიანებული სახვევების შეცვლისას,ან პოტენციურად ინფექციურ სეკრეტებთან მუშაობა რეკომენდირებული პერსონალური დამცავი აღჭურვილობის (PPE) ტარების გარეშე (მაგ. ხალათი და ხელთათმანები).[53] კულტურის შედეგების ცნობამდე პერსონალი უნდა გამოირიცხოს სამსახურიდან; თუ კულტურები უარყოფითია ტოქსინების გამომწვევი C დიფტერიაზე, ისინი შეიძლება დაუბრუნდნენ მუშაობას ექსპოზიციის შემდგომი ანტიბიოტიკოთერაპიის დასრულებისას. უნდა ჩატარდეს ყოველდღიური მონიტორინგი დიფტერიის ნიშნებისა და სიმპტომების განვითარებაზე ბოლო ზემოქმედების შემდეგ 10 დღის განმავლობაში.[39][53]​​ დიფტერიის დადასტურებული ან სავარაუდო შემთხვევების ახლო კონტაქტები, რომლებიც მუშაობენ სხვა მაღალი რისკის პროფესიებში, უნდა მიჰყვეს იგივე მითითებებს, როგორც ჯანდაცვის მუშაკებს სამსახურიდან გარიცხვის შესახებ. მაგალითებია ისინი, ვინც მუშაობენ არაიმუნურ ბავშვებთან და რძის წარმოებაში ჩართულები (C წყლულოვანი დაავადების რისკი).[39]

დიფტერიის ტოქსოიდის ვაქცინაციის სტატუსი უნდა შეფასდეს ყველა ახლო კონტაქტში. თუ ის არ არიას განახლებული, ადამიანმა უნდა მიიღოს ასაკის შესაბამისი ვაქცინა, რომელიც შეიცავს დიფტერიის ტოქსოიდს, როგორც გამაძლიერებელს, ან დააბრუნოს ისინი იმუნიზაციის პროგრამის გრაფიკზე.[2][26][30]

უსიმპტომო მტარებლები

ახლო კონტაქტები, რომლებსაც არ აქვთ სიმპტომები, მაგრამ აღმოჩენილია დადებითი კულტურები (ანუ ასიმპტომური მატარებლები) მოთავსებულია იზოლირებულად და მკურნალობენ ანტიბიოტიკებით. ასიმპტომური მატარებლების ანტიბიოტიკებით მკურნალობის ვარიანტები იგივეა, რაც გამოიყენება მწვავე დაავადების დროს.[2][26][39] რესპირატორული კოლონიზაციის მქონე პირებს ესაჭიროებათ რესპირატორული და კონტაქტური იზოლაციის ზომები, ხოლო კანის კოლონიზაციის მქონე პირებს ესაჭიროებათ მხოლოდ კონტაქტური იზოლაცია. ჩვეულებრივ, ამ პაციენტებს მკურნალობენ ბინაზე. იზოლაციის ღონისძიებები გრძელდება მანამ, სანამ ორი თანმიმდევრული, ანტიბიოტიკოთერაპიის შემდგომი, 24 საათის ინტერვალით აღებული, ნიმუშის კულტურა უარყოფით არ იქნება.[2][26] ისევ და ისევ, ეპიდემიის პირობებში, სადაც მიკრობიოლოგიური საშუალებები არასაკმარისია კულტურის ნიმუშის განმეორებითი დამუშავების დასაშვებად,პაციენტები ხშირად ითვლებიან საკმარისად არაინფექციურად, რათა გააუქმონ იზოლაციის და ინფექციის კონტროლის ზომები ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან 48 საათის შემდეგ.[51]

მკურნალობის შემდგომი კულტურის დადებითი შედეგები იძლევა ანტიბიოტიკოთერაპიის განმეორებით კურსს.[2][26]

ასაკისათვის შესაბამისი დიფტერიის ანატოქსინის ბუსტერ დოზა ეძლევათ ასევე უსიმპტომო მტარებლებს, თუ არ ყოფილან ვაქცინირებული ბოლო 5 წლის განმავლობაში.

ექიმთან მიმართვები და კონსულტაციები

ოტოლარინგოლოგთან ვიზიტი დროულად უნდა დაიგეგმოს იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს აღენიშნება სუნთქვის გაძნელება ან მძიმე ფორმის ნევროლოგიური გართულებები ხორხის ნერვების დაზიანების გამო. კარდიოლოგის მიმართვა შეიძლება განიხილებოდეს ტოქსიკური კარდიომიოპათიის და მიოკარდიტის რისკის გამო.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას