ბრონქიოლიტი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

თერაპიის მთავარი მიზანი შეცვლილი წყლის ბალანსისა და ჟანგბადის ცვლის კორექტირებაა[42][54][56] ამიტომ, მკურნალობა პირველ რიგში დამხმარე ხასიათს ატარებს.

ბავშვებში ბრონქიოლიტის მართვა უმეტეს შემთხვევაში ამბულატორიულად არის შესაძლებელი. ჩვენებები ჰოსპიტალიზაციისთვის შემდეგია: პერსისტენტულ ჰიპოქსემია, მძიმე ტაქიპნოე, რომელიც განაპირობებს პერორალური კვების ან ჰიდრატაციას უუნარობას, აპნოე და მოსალოდნელი სუნთქვის უკმარისობის განვითარების საშიშროება.

დამატებითი ჟანგბადი

სტანდარტული ოქსოგენოთერაპია, რომელიც ტარდება ცხვირის კანულის თავის სპეციალური ყუთის მეშვეობით, არის პირველი რიგის თერაპია.

ამერიკის პედიატრიის აკადემიის რეკომენდაციით, ჰიპოქსემიურ ბავშვებს დამატებითი ჟანგბადი ისე უნდა მიეცეთ, რომ ოქსიჰემოგლობინის სატურაცია (პერიფერიული ჟანგბადის სატურაცია, Sp`O₂) შენარჩუნებული იყოს სულ მცირე 90%-იან მაჩვენებელზე, რომელზეც O₂-ის პარციალური წნევის მცირე დაწევაც კი ასოცირდება SpO₂-ის მკვეთრ ცვლილებებთან.[42][54]

ერთ-ერთი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევის თანახმად, SpO2-ის სამიზნე მაჩვენებლად 90%-ის დადგენა იყო ისეთივე უსაფრთხო და ეფექტური, როგორც 94%-იანი სამიზნე მაჩვენებელი ვირუსული ბრონქიოლიტით ჰოსპიტალიზებულ ჩვილებში. მნიშვნელოვანი სხვაობა არ გამოვლენილა ორ ჯგუფს შორის სიმპტომების კუპირების დროის, ადექვატური კვების განახლების, რეჰოსპიტალიზაციის ან არასასურველი მოვლენების კუთხით. SpO2-ის სამიზნე მაჩვენებლად 90%-ის შემთხვევაში ჩვილებს სჭირდებოდათ დამატებითი ჟანგბადის უფრო ხანმოკლე კურსი და ექვემდებარებოდნენ უფრო დროულ გაწერას.[55]

არ ჩატარებულა ნერვული სისტემის განვითარების რაიმე გრძელვადიანი კვლევა, რომელიც შეადარებდა SpO₂-ს უფრო დაბალ და უფრო მაღალ (>94%) სამიზნე მაჩვენებლებს. ცხელებამ და აციდოზმა შესაძლებელია ოქსიჰემოგლობინის დესატურაციის მრუდი გადახაროს მარჯვნივ, ამიტომ ამ მდგომარეობების დროს მიზანშეწონილია SpO₂-ის სამიზნე მაჩვენებლის გაზრდა, მაგ. ზოგიერთი გაიდლაინების მიხედვით >92%-მდე.[56][57]

სუნთქვის დაქვეითებული ფუნქციის სხვა ნიშნები, როგორიცაა სუნთქვის გაძნელება ან რეტრაქციები, ის ფაქტორებია, რომლებიც გასათვალისწინებელია დამატებითი ჟანგბადის მიწოდების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებისას.

გულის ან ფილტვის ფონური დაავადების მქონე ჩვილებს შეიძლება ოქსიგენაციის საბაზისო პათოლოგია აღენიშნებოდეთ. ამ პაციენტებში დამატებითი O₂-ის გამოყენების ზღურბლი შეიძლება უფრო მაღალი იყოს.

არა-ინვაზიური ვენტილაცია

მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულის თერაპია აწვდის დატენიანებული, გამთბარი ჰაერისა და ჟანგბადის ნარევს ცხვირის კანულაში მაღალი ნაკადით.[64] იგი არაინვაზიური ვენტილაციის უსაფრთხო და კარგად ატანადი დამხმარე საშუალებაა, რაც აადვილებს პაციენტის სუნთქვას.

მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულა უსაფრთხოა ბრონქიოლიტის მქონე ჩვილებში საწყისი თერაპიის სახით, მაგრამ არ აღემატება სტანდარტულ ოქსიგენოთერაპიას ან სასუნთქი გზების მუდმივ დადებით ნაზალურ წნევას შემდეგი ფაქტორების თვალსაზრისით: კლინიკაში დარჩენის პერიოდის შემცირება, დამატებითი ჟანგბადის გამოყენების დროის შემცირება, ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსების პრევენცია ან ინტუბაციის პრევენცია.[64] მაღანი ნაკადის ნაზალური კანულა აღმატებოდა სტანდარტულ ოქსიგენოთერაპიას, მაგრამ ჩამოუვარდებოდა სასუნთქი გზების მუდმივ დადებით ნაზალურ წნევას მკურნალობის წარუმატებლობის პრევენციის კუთხით (მკურნალობის გაძლიერების საჭიროება).[64]

მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულა გამოიყენება, როგორც სათადარიგო თერაპია ჰიპოქსემიურ ჩვილებში, რომლებიც არ პასუხობენ სტანდარტულ ოქსიგენოთერაპიას.[65][66] ერთ-ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ოქსიგენოთერაპიაზე რეაქციის არმქონე ბავშვთა 61% პასუხობს მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულით თერაპიას, რაც უზრუნველყოფს ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსების საჭიროების პრევენციას.[67]

მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულა არ გამოიყენება ჰორმოქსემიური რესპირაციული დისტრესის მქონე ჩვილებში, ხოლო მისი როლი ჰიპოქსემიის არმქონე ჩვილებში უნდა შემოიფარგლებოდეს მხოლოდ რანზომიდებული კონტროლირებული კვლევებით.[66]

სასუნთქი გზების მუდმივი დადებითი წნევა უზრუნველყოფს პერიფერიული სასუნთქი გზების კოლაფსის პრევენციას ამოსუნთქვის დროს და იძლევა ფილტვების ზედმეტად გაშლილი რეგიონების დეფლაციის საშუალებას. ნაზალური სასუნთქი გზების მუდმივი დადებითი წნევა უნდა გავითვალისწინოთ დაავადების მძიმე ფორმის მქონე ბავშვებში, განსაკუთრებით, თუ ისინი არ პასუხობენ მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულით თერაპიას ან აღნიშნებათ პოტენციური რესპირატორული უკმარისობის სიმპტომები.[56][57] შესაძლო რესპირატორული უკმარისობის სიმპტომებია: გამოფიტულობა (აპათიურობა ან დაქვეითებული რესპირაციული ძალისხმევა), განმეორებითი აპნოე, დამატებითი ჟანგბადის გამოყენების მიუხედავად ჟანგბადით გაჯერების სათანადო დონის მიღწევის წარუმატებლობა.[57] არასაკმარისია მტკიცებულებები იმის დასადგენად, ამცირებს თუ არა სასუნთქი გზების მუდმივი დადებითი წნევა შემდგომი ინტუბაციის და მექანიკური ვენტილაციის საჭიროებას; აუცილებელია უფრო მასშტაბური შესაბამისი სიმძლავრის მქონე კვლევები.[68]

ინვაზიური ვენტილაცია

ინტუბაცია და მექანიკური ვენტილაცია შესაძლოა საჭირო გახდეს ბავშვებისთვის, რომლებიც დამატებითი ჟანგბადის და არაინვაზიური ვენტილაციის მიუხედავად რჩებიან არასტაბილურ მდგომარეობაში.

ერთ-ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ, რომელიც მოიცავდა სასუნთქი გზების მუდმივ დადებით წნევას ან სასუნთქი გზების ორდონიან დადებით წნევას 2 წლამდე ასაკის ვირუსული ბრონქიოლიტით დაავადებულ ბავშვებში, გამოავლინდა არაინვაზიური ვენტილაციის წარუმატებლობის პროგნოზული ფაქტორები, როგორებიცაა მუდმივი აპნოე, მუდმივად მომატებული ნახშიროჟანგის პარციალური წნევა თერაპიიდან 2 საათის შემდეგ, მცირეწლოვანი ასაკი და დაბალი წონა, დაბალი გულისცემის სიხშირე საწყის ეტაპზე და გულისცემის სიხშირის დაქვეითება თერაპიის დაწყების შემდეგ.[69]

ჰიდრატაცია

ბრონქიოლიტის მქონე ჩვილებს შესაძლოა აღენიშნებოდეთ კვების გაძნელება ტაქიპნოეს და ნაზალური სეკრეციების გამო.[42] სუნთქვის გაძნელებამ შესაძლოა გაზარდოს ასპირაციის რისკი.[70] ჰოსპიტალიზებული ჩვილების დაახლოებით 30%-ს ესაჭიროება ინტრავენური ან ნაზოგასტრალური კვება.

ერთ-ერთი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევის თანახმად, ინტრავენური ჰიდრატაცია და ნაზოგასტრული ჰიდრატაცია შესაფერისია ბრონქიოლიტის მქონე ჩვილებისთვის. არ გამოვლენილა მნიშვნელოვანი განსხვავება ჯგუფებს შორის ინტენსიურ განყოფილებაში ჰოსპიტალიზაციის, ვენტილაციური მხარდაჭერის და არასასურველი მოვლენების კუთხით. ნაზოგასტრული მილის ჩადგმას შესაძლოა ჰქონდეს წარმატების უფრო მაღალი ალბათობა და საჭიროებდეს ნაკლებ მცდელობას, ვიდრე ინტრავენური მეთოდი.[71]

რომელ მეთოდსაც არ უნდა ვიყენებდეთ, ჰიდრატაცია სიფრთხილეს მოითხოვს, რათა თავიდან ავიცილოთ სითხის გადაჭარბებული მიღება, რაც ხელს უწყობს სასუნთქი გზების ობსტრუქციის გაძლიერებას. თუ საჭიროა ინტრავენური თერაპია, უნდა გამოიყენებოდეს იზოტონური ხსნარები, ვინაიდან ჰიპოტონური ხსნარების გამოყენებამ შესაძლოა გაზარდის ჰიპონატრემიის რისკი ბრონქიოლიტის მქონე ჩვილებში.[72] არასაკმარისია მონაცემები იმის შესახებ, საკვების მიღების რომელი გაიდლაინი გამოვიყენოთ ბრონქიოლიტით დაავადებული ჩვილებისთვის. ზოგიერთი კვლევის თანახმად, ჩვილების ნაწილი ჰიპერმეტაბოლურია, ხოლო ნაწილი ჰიპომეტაბოლური.[72]

რიბავირინი

რესპირატორულ-სინციტიური ვირუსული ბრონქიოლიტის და დაავადების მძიმე ფორმის სხვა რისკფაქტორების (როგორიცაა იმუნოდეფიციტი ან ფილტვის ქრონიკული დაავადება) მქონე ბავშვებთან, დამხმარე თერაპიასთან ერთად, შესაძლებელია რიბავირინის დანიშვნა გახდეს საჭირო.[73] რუტინული გამოყენება რეკომენდებული არა რის.

არ გამოვლენილა რაიმე გრძელვადიანი ეფექტი ფილტვის ფუნქციაზე ან განმეორებითი მსტვინავი სუნთქვის სიხშირეზე რიბავირინის მიმღებ პაციენტებში. მაღალი რისკის პაციენტებში ჰოსპიტალიზაციის ვადაზე და მართვითი სუნთქვის ხანგრძლივობის შემცირებაზე მისი გავლენის შესაფასებლად საჭიროა დიდი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების ჩატარება.

მკურნალობის საშუალებები, რომლებზეც მტკიცებულებები შეზღუდულია ან არ არსებობს

კორტიკოსტეროიდები

სისტემურ და საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებს არ გააჩნიათ ეფექტი ჰოსპიტალიზაციის ალბათობასა და ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობაზე.[74] [ ] გაიდლაინებით არ არის რეკომენდებული მათი რუტინული გამოყენება ბრონქიოლიტის მქონე ბავშვებში.[42][56][57]

თუმცა, სისტემური კორტიკოსტეროიდებით თერაპია, ზოგჯერ, ინიშნება ასთმის რისკფაქტორების მქონე ბავშვებში. მსტვინავი სუნთქვის ანამნეზის გარეშე, თუმცა ასთმის სხვა რისკფაქტორების მქონე (ეგზემა ან ასთმის ოჯახური ანამნეზი პირველი რიგის ნათესავში) ბრონქიოლიტით დაავადებული ბავშვების ერთ-ერთი პლაცებო-კონტროლირებული, რანდომიზებული კვლევით აღმოჩნდა, რომ დექსამეტაზონით ნამკურნალებ ბავშვებში მცირდება კლინიკაში დაყოვნების ხანგრძლივობა.[75] შემდგომმა რეტროსპექტულმა ობსერვაციულმა კვლევამ დაადგინა, რომ კორტიკოსტეროიდები არ იყო დაკავშირებული უკეთეს გამოსავალთან ბრონქიოლიტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც ასთმის გამო ჰოსპიტალიზებულები იყვნენ.[76]

ბრონქოდილატორები

ბრონქოდილატატორები არ არის ეფექტური ბრონქიოლიტის სამკურნალოდ, გაიდლაინებით მათი გამოყენება არ არის მიზანშეწონილი.[42][56][57][77] მეტა-ანალიზის თანახმად, არ გამოვლინდა ბრონქოდილატატორების ეფექტი ჟანგბადით სატურაციაზე, ჰოსპიტალიზაციაზე ან ავადმყოფობის ხანგრძლივობაზე.[77]

ანტიბიოტიკები

მიუხედავად იმისა, რომ ბავშვებს ხშირად უტარებენ ანტიბიოტიკოთერაპიას, კვლევები მოწმობს, რომ ბაქტერიული ინფექციის გავრცელება ბრონქიოლიტის დროს დაბალია და რომ ანტიბაქტერიულ მკურნალობას არ აქვს გავლენა დაავადების გამოსავალზე.[78][79][80] [ ] გაიდლაინებით ასევე არ არის რეკომენდებული ანტიბიოტიკების გამოყენება ბრონქიოლიტის მქონე ბავშვებში.[42][56][57]

შარდის კულტურები შეიძლება მიღებულ იქნეს ბრონქიოლიტით დაავადებული ბავშვებისგან, განსაკუთრებით ფებრილური სიმპტომების დროს, და დადებითი შარდის კულტურამ შეიძლება გამოიწვიოს ანტიბიოტიკების დანიშვნა. თუმცა, როდესაც შარდის პათოლოგიური ანალიზი და დადებითი შარდის კულტურა გამოიყენება საშარდე გზების ინფექციის (UTI) დიაგნოსტირებისთვის, ბრონქიოლიტის მქონე ფებრილურ ჩვილებში საშარდე გზების ინფექციის პრევალენტობა მხოლოდ 0.8%-ია.[81] საშარდე გზების ინფექციის მკურნალობა არ უნდა დაიწყოთ მხოლოდ დადებითი შარდის კულტურის ჩვენებით.

ანტიბიოტიკოთერაპია შეიძლება სწორი იყოს ბრონქიოლიტის მქონე ბავშვებისთვის, რომლებიც საჭიროებენ ინტუბაციას და მექანიკურ ვენტილაციას რესპირატორული უკმარისობის გამო.[42]

ჰიპერტონული ფიზიოლოგიური ხსნარი

ითვლება, რომ ჰიპერტონული ხსნარით ინჰალაცია შესქელებული ლორწოს გათხიერებისა და სასუნთქი გზების კედლების შეშუპების შემცირების გზით აუმჯობესებს მუკოცილიარულ კლირენსს. მცირე რაოდენობის კვლევები იძლევა ვარაუდის საფუძველს, რომ ეს ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რისკს და კლინიკაში დაყოვნების ხანგრძლივობას.[82] [ ] თუმცა, სხვა კვლევებმა აჩვენა შერეული შედეგები, ხოლო ბოლო მეტა-ანლიზმა ნაკლები ეფექტი გამოავლინა.[83][84][85]

ნებულაიზირებული დეზოქსირიბონუკლეაზა

ლიმიტირებული მონაცემების საფუძველზე, დეზოქსირიბონუკლეაზას ინჰალაცია არ აუმჯობესებს კლინიკურ გამოსავალს და მკურნალობის ეს მეთოდი დღეისთვის არ არის რეკომენდებული.[86]

საინჰალაციო ადრენალინი (ეპინეფრინი)

ინჰალაციურმა ადრენალინმა შეიძლება გააუმჯობესოს ბრონქიოლიტის მქონე ამბულატორიული პაციენტების მოკლევადიანი გამოსავალი, როგორიცაა გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში გადასვლის მაჩვენებელი,[87][88][89] [ ] თუმცა, ამ სფეროში საჭიროა კვლევების გაგრძელება, დღეისთვის კი საინჰალაციო ადრენალინის რუტინული გამოყენება არ არის რეკომენდებული.[42][54][56]სტაციონარში, საინჰალაციო ადრენალინს არ აქვს უპირატესობა პლაცებოსთან შედარებით.[87] [ ] [მტკიცებულების დონე B]

ფიზიოთერაპია

იმისთვის რომ გააუმჯობესონ სეკრეტის გამოყოფა და შეამსუბუქონ სუნთქვა, ჩვილებში ხშირად გამოიყენება გულმკერდის ფიზიოთერაპია. მაგრამ, კვლევებმა აჩვენა, რომ სტანდარტული მეთოდები (ვიბრაცია,პერკუსია და პოსტურალური დრენაჟი), ისევე როგორც სხვა სახის ტექნიკა(მათ შორის ნელი სწრაფი პასიური და დაჩქარებული ექსპირატორული ტექნიკა) არ ამართლებს ამ მიზანს.[90][91] ჰეტეროგენულობა როგორც სასუნთქი გზების კლირენსის ტექნიკაში, ასევე მათი ეფექტების შესაფასებლად გამოყენებულ მეთოდებში ზღუდავს მეტა-ანალიზების ინტერპრეტაციის საშუალებას.[92] გაიდლაინები არ გვირჩევენ ბრონქიოლიტების მართვის დროს გულმკერდის ფიზიოთერაპიის რუტინულ გამოყენებას.[42][54][56]

პალივიზუმაბით პროფილაქტიკა

მაღალი რისკის ჯგუფისთვის ნაჩვენებია პასიური იმუნიზაცია პალივიზუმაბით, ანტი-RSV მონოკლონური ანტისხეულებით, როგორც პრევენციული მკურნალობა ბრონქიოლიტის წინააღმდეგ.[44] პალივიზუმაბი არის ადამიანის მონოკლონური ანტისხეული, რომელიც ებმის RSV-ის F პროტეინს და თრგუნავს ვირუსის რეპლიკაციას. რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების თანახმად, დღენაკლულებში და თანდაყოლილი გულის დავადებების მქონე ჩვილებში პალვიზუმაბით თერაპია მნიშვნელოვნად ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რისკს.[45] რადგან პალვიზუმაბი პასიურ იმუნიტეტს იწვევს , ის უნდა დაინიშნოს ყოველთვიურად. ფინანსური და შრომითი ხარჯების გათვალისწინებით, კლინიკური გაიდლაინების რეკომენდაციაა პალივიზუმაბი დაინიშნოს მხოლოდ RSV-ს სეზონის შესაბამისი 5 თვის განმავლობაში(თვეში 1 დოზა) და მხოლოდ მაღალი რისკის ჯგუფებში. ნებისმიერი ბავშვის პროფილაქტიკა უნდა შეწყდეს თუ მათი ჰოსპიტალიზაცია მოხდა RSV ინფექციის მიზეზით.

ამერიკის პედიატრიის აკადემიის რეკომენდაციები პალივიზუმაბით პროფილაქტიკის შესახებ:[44][46][47]

სიცოცხლის პირველ წელს:
- 29 კვირამდე დაბადებული ჩვილები, 0 დღის
- დღენაკლული ჩვილები ფილტვის ქრონიკული დაავადებით, რაც გულისხმობს 32 კვირამდე ორსულობის პერიოდში დაბადებულ, 0 დღის ჩვილებს, რომლებსაც ესაჭიროებათ >21% ოქსიგენოთერაპია დაბადებიდან 28 დღის განმავლობაში
მნიშვნელოვანი ჰემოდინამიკური დარღევით მიმდინარე გულის თანდაყოლილი დაავადების მქონე ბავშვები განიხილებიან პროფილაკტიკის შესაძლო კანდიდატებად
პროფილაქტიკა სიცოცხლის პირველი წლის განმავლობაში შეიძლება დაენიშნოთ ფილტვის პათოლოგიის ან ნეიროკუნთოვანი დაავადების მქონე ისეთ ბავშვებს, რომელთაც დათრგუნული აქვთ ზედა სასუნთქი გზებიდან სეკრეტის გამოდევნის უნარი
24 თვემვე ბავშვები
- რომლებიც რესპირატორულ-სინციტიური ვირუსის სეზონის განმავლობაში სერიოზულ იმუნოკომპრომისულ მდგომარეობაში შეიძლება აღმოჩნდნენ
- დღენაკლულ ბავშვებში ფილტვის ქრონიკული დაავადებით შეიძლება განიხილებოდეს მე-2 წლის პროფილაქტიკის შესაძლებლობა, თუ ისინი კვლავ საჭიროებენ მკურნალობას (დამატებითი ჟანგბადი, დიურეტიკები ან კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი კურსი).

ნებისმიერი ბავშვის პროფილაქტიკა უნდა შეწყდეს თუ მათი ჰოსპიტალიზაცია მოხდა RSV ინფექციის მიზეზით.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას