მიდგომა
სხვა მხრივ ჯანმრთელი პაციენტების უმრავლესობის მკურნალობა, რომლებიც წარმოდგენილნი არიან მხოლოდ კბილის ინფექციით, შესაძლებელია ამბულატორიულად მოხდეს; თუმცა კბილის აბსცესი, რომელიც განვითარდა უფრო მძიმე ფორმის ოდონტოგენურ ინფექციად შესაძლოა სიცოცხლისთვის საშიში იყოს და საჭიროებს ადრეულ ამოცნობასა და ყბა-სახის ქირურგების/ თავისა და კისრის სპეციალისტების ჩართვას უფრო აგრესიული სამედიცინო და ქირურგიული მართვისთვის.
მართვის პირველადი წესია სწრაფი და აგრესიული ოპერაციული ჩარევა რათა მოხდეს ინფექციის წყაროს დადგენა და აღმოფხვრა და დრენირების გზის უზრუნველყოფა.
ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკოთერაპია რეკომენდებულია სანამ ინფექციის საბოლოო ადგილის კულტივირებისა და სენსიტიურობის შედეგები არ იქნება ცნობილი; თუმცა მნიშვნელოვანია გახსოვდეთ, რომ ოპერაციული მკურნალობა არის წარმატებული მართვის ქვაკუთხედი და არა ანტიბიოტიკის არჩევა ან მკურნალობის ხანგრძლივობა.
მხოლოდ ანტიბიოტიკოთერაპია შესაძლოა თავდაპირველად შეანელოს ან შეაჩეროს მსუბუქი ფორმის ოდონტოგენური ინფექცია; თუმცა საბოლოო ოპერაციული მკურნალობის გარეშე ინფექცია კვლავ განმეორედება მალევე მას შემდეგ რაც ანტიბიოტიკოთერაპია შეწყდება.
ჰისპიტალიზირებული და ამბულატორიული პაციენტის მართვა
პაციენტის ჰოსპიტალში ან ამბულატორიულად მართვის არჩევანი დამოკიდებულია შემთხვევაზე, ანამნეზზე, გასინჯვასა და პაციენტის სხვა სპეციფიკურ ფაქტორებზე.
სხვა მხრივ ჯანმრთელი პაციენტების უმეტესობის მკურნალობა, რომლებიც წარმოდგენილნი არიან კბილის ინფექციით შესაძლოა ამბულატორიულად ჩატარდეს. ეს პაციენტები სწრაფად პასუხობს საბოლოო ოპერაციულ ჩარევას, ინფექციის წყაროს მოშორებასთან, დამხმარე მოვლასთან და ანტიბიოტიკოთერაპიასთან ერთად.
ჰოსპიტალიზაცია რეკომენდებულია შემდეგი შემთხვევებისთვის:
სასუნთქი გზების საშიში თანმხლები ნიშნები ( მაგ. ტრიზმი, დისფონია, დისფაგია, ნერწყვდენა, ენის კლიტის დევიაცია, ენის აწევა, ენის გამოყოფის უუნარობასთან ერთად, დისპნოე, სტრიდორი), სასუნთქი გზების მოსალოდნელი გაძნელება ან პერიოპერაციულად სასუნთქი გზების მონიტორინგის საჭიროება
სწრაფად პროგრესირებადი ინფექცია
მაღალი რისკის ან რამდენიმე ფასციალური სივრცის ჩართვა
უკონტროლო ცხელება ან მოცულობის შემცირების ნიშნები
ცენტრალური ნერვული სისტემის ნიშნები (მაგ. ცნობიერების დონის შემცირება, თავის ტკივილი ან თვალის პათოლოგიური ნიშნები, როგორიცაა პროპტოზი, პაპილარული დილატაცია, დიპლოპია, მხედველობის ნერვის დისკოს შეშუპება და ოფთალმოპლეგია)
ამბულატორიული მკურნალობის წარუმატებლობა
თანმხლები მდგომარეობების არსებობა, რაც საჭიროებს დამხმარე სამედიცინო მოვლას
სოციალური ფაქტორები, რაც გამორიცხავს ამბულატორიულ თერაპიას
ასაკის უკიდურესობა (ე.ი მცირეწლოვანი ან ხანდაზმული).
როდესაც არსებობს ეჭვი, ზოგადი სიფრთხილის თვალსაზრისით კარგია პაციენტის ჰოსპიტალიზაცია.[41]
სასუნთქი გზების მართვა და დამხმარე მოვლა
უპირველესად, როდესაც არის სწრაფად პროგრესირებადი ინფექცია, რომელიც მოიცავს მაღალი რისკის ან რამდენიმე ფასციალურ სივრცეს, უნდა მოხდეს სასუნთქი გზების დაცვა.
სასუნთქი გზების მართვის დაგეგმვა და წარმატებული შესრულება საჭიროებს გუნდურ მიდგომას, რომელშიც შედის ანესთეზიოლოგები, ქირურგები და ქირურგიული გუნდის წევრები.[42] ზოგიერთ შემთხვევაში ინტუბაციამდე ან ტრაქეოტომიამდე შესაძლოა სასარგებლო იყოს აბსცესის ნემსით დეკომპრესია. როდესაც არსებობს სასუნთქი გზების ობსტრუქციის საშიშროება, ქირურგი მზად უნდა იყოს, რომ ამ ვითარებაში განახორციელოს გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა თუ ინტუბაციის მცდელობა წარუმატებელი იქნება.
ცხელება ზრდის სითხის კარგვას, მეტაბოლურ მოთხოვნილებებს და შეიძლება გამოიწვიოს მოცულობის შემცირება. გარდა ამისა, აგრესიული ინფექციის ფიზიოლოგიურმა სტრესმა შეიძლება დააზიანოს სხვა კონკურენტული, სხვამხრივ კონტროლირებადი სისტემური მდგომარეობების ბალანსი. შესაბამისად, დამხმარე მოვლა მოიცავს ცხელების კონტროლს ცხელების დამწევი საშუალებების გამოყენებით, ინტრავენურ სითხეებსა და ნუტრიციულ დახმარებას.[41]
ინფექციის წყაროს მოშორება
წარმატებული მართვის ქვაკუთხედია ინფექციის წყაროს ადრეული მოშორება. სპეციფიკური მკურნალობა დამოკიდებულია აბსცესის ტიპზე.
პერიაპიკალური აბსცესი:
ნეკროზული პულპის ქსოვილი უნდა მოშორდეს, კბილის ფესვის არხის მკურნალობასთან ან ექსტრაქციასთან ერთად.
პერიოდონტალური აბსცესი:
პერიოდონტალურად უიმედო კბილის პერიოდონტალური თერაპია ან ექსტრაქციაა რეკომენდებული.
პერიკორონალური აბსცეის:
თუ სიბრძნის კბილი ნაწილობრივ ამოსული და ნაწილობრივ დაზიანებულია, ხოლო ბოლომდე ამოსვლისთვის ადგილი არასაკმარისია, ნაჩვენებია ექსტრაქცია.
თუმცა, თუ კბილი სხვა ადგილასაა, ის შეიძლება გადარჩეს; შესაძლოა გაკეთდეს ოპერკულექტომია (ე.ი ოპერკულუმის, კბილს გადაფარებული ქსოვილის ფენის მოშორება), რათა გაუმჯობესდეს კბილის სრული ამოსვლისას ამ ადგილის გაწმენდა. ზოგიერთ შემთხვევაში რეკომენდებულია ამოჭრით ორთოდონტური დახმარება.
ქირურგიული განაკვეთი და დრენაჟი განიხილება პერიოდონტალური უიმედო კბილის, ნაწილობრივ რეტგენირებული სიბრძნის კბილის სამკურნალოდ ან იმ შემთხვევაში, როდესაც არ არის შესაძლებელი ფესვის არხის მკურნალობა. ზოგიერთ შემთხვევაში , მხოლოდ კბილის მოშორება განაპირობებს ადეკვატურ დრენაჟირებას, ქირურგიული განაკვეთისა და დრენაჟის საჭიროების გარეშე.
ოპერაციული ჩარევა ხოლოდ იმ შემთხვევაში შეიძლება დაყოვნდეს როცა პარალელურად არსებობს სისტემური ავადმყოფობა, რომლის პირველ რიგში მართვაა აუცილებელი პროცესის უსაფრთხოების გასამარტივებლად.
ქირურგიურლი განაკვეთი და დრენაჟი
უმეტეს შემთხვევაში განაკვეთი და დრენაჟი კეთდება პარალელურად ინფექციის წყაროს მოშორებასთან ერთად (მაგ. ექსტრაქცია, ფესვის არხის მკურნალობა).
განაკვეთი შესაძლოა გაკეთდეს პირის ღრუს შიგნით ან პირის ღრუს გარეთ, დამოკიდებულია ინფექციის ადგილზე და დრენაჟირების გზის დადგენის საფუძველზე. პატარა განაკვეთია საჭირო შესაბამის ადგილას, რათა თავიდან მოხდეს სასიცოცხლო სტრუქტურებისა და კანისა და ლორწოვანის ნებისმიერი ადგილის დაზიანება. განაკვეთი უნდა გაკეთდეს ეპითელიუმის ან ლორწოვანის გავლით ქვეშ მდებარე შემაერთებელ ქსოვილზე. ბლაგვი გაკვეთა გამოიყენება რათა ინახოს ჩართული სივრცეები, შემდეგ უკვე ისმება Penrose ან Jackson-Pratt სადრენაჟო მილი. დრენირება როგორც წესი ნარჩუნდება, სანამ დრენაჟი შეწყდება (ძირითადად 2-5 დღე) და შესაძლებელია თანდათანობით ან ერთიანად მოშორება. უნდა შესრულდეს აბსცესის შემადგენლობის კულტივირება.
მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთი ექიმის რჩევაა ოპერაციამდე თავდაპირველად ინფექციის საკონტროლოდ ანტიბიოტიკებით მართვა, ეს მიდგომა არ იქნა მხარდაჭერილი კლინიკური პრაქტიკის შესწავლის ან ემპირიული ჩარევების შედეგად. ზოგიერთი ექიმი მიიჩნევს, რომ ინფექცია უნდა იყოს აბსცესის დრენირებისას, ვიდრე შესრულდება ქირურგიული განაკვეთი და დრენირება; თუმცა, რაიმე სარგებელი არ დადგენილა აბსცესის ფორმირებამდე დრენაჟის დაყოვნებისას და ხშირ შემთხვევაში მკურნალობის ეს შეფერხება იწვევს გართულებებისა და ავადობის გაზრდას.[43]
განაკვეთი და დრენირება განაპირობებს დეკომპრესიას, უზრუნველყოფს დრენირების პორტალს და საშუალებას იძლევა შეგროვდეს ნიმუში კულტურის დასათესად და მგრძნობელობის განსასაზღვრად. ამასთან ერთად, ეს ხელს უწყობს უფრო აერობული გარემოს ჩამოყალიბებას, როცა ვირულენტური ანაერობული ორგანიზმები ვეღარ გამრავლდებიან.[41]
ანალგეზია
კბილის აბსცესის მქონე პაციენტთა უმრავლესობა საჭიროებს ტკივილის გაყუჩებას და ანალგეზია უნდა იქნას შეთავაზებული ყველა პაციენტისთვის. ტკივილგამაყუჩებლის არჩევა დამოკიდებულია პაციენტის ანამნეზზე, ალერგიულ პროფილსა და მოსალოდნელი დისკომფორტის დონეზე. ვარიანტებია ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატი (NSAID) და/ან ოპიოდი ტკივილგამაყუჩებლები.
ანტიბიოტიკებით მკურნალობა
იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში მსუბუქი, ლოკალური ინფექციის დროს, ინფექციის წყაროს მოშორების შემდეგ ანტიბიოტიკი შეიძლება საჭირო არ იყოს. მსოფლიოში სულ უფრო იზრდება ანტიბიოტიკების ჭარბი გამოყენების და ანტიმიკრობული რეზისტენტობის პრობლემა; ამიტომ სამედიცინო სპეციალისტებს მოუწოდებენ გადაამოწმონ ანტიბიოტიკების საჭიროება დაბალი რისკის ჯგუფებში.[44][45][46]
ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ საჭიროა შემდგომი კვლევა ანტიბიოტიკების დანიშვნის ზემოქმედებასთან დაკავშირებით; ანტიბიოტიკების მხარდასაჭერმა მტკიცებულებამ, ცალკე ან როგორც დამხმარე საბოლოო, კონსერვატიული სტომატოლოგიური მკურნალობისთვის, აჩვენა როგორც სარგებელი, ასევე ზიანი ტკივილისა და ინტრაორალური შეშუპების შედეგებისთვის.[47]
ამერიკის სტომატოლოგიურმა ასოციაციამ ჩამოაყალიბა კლინიკური რეკომენდაციები სასწრაფო ამბულატორიული მართვის შესახებ პაციენტებში, რომელთაც აღნიშნებათ შეუქცევადი პულპიტი სიმპტომური აპიკალური პერიოდონტიტით ან მის გარეშე, პულპის ნეკროზი და სიმპტომური აპიკალური პერიოდონტიტი ან პულპის ნეკროზი და ლოკალიზებული მწვავე აპიკალური აბსცესი. გაიდლაინების რეკომენდაციით, მხოლოდ ტკივილის არსებობის შემთხვევაში არ უნდა გამოიყენებოდეს ანტიბიოტიკები, თუ საბოლოო კონსერვატიული სტომატოლოგიური მკურნალობა (ე.ი. ჩხვლეტა და დრენაჟი) დაუყოვნებლივ იქნება ხელმისაწვდომი და არ იარსებებს სისტემური ინფექციის თვალსაჩინოება იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში.[48]
სისტემური ჩართულობის მტკიცებულებების მქონე იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში, როდესაც კონსერვატიული სტომატოლოგიური მკურნალობა დაუყოვნებლივ ხელმისაწვდომია რა არის, საჭიროა პერორალური ამოქსიცილინის ან პერორალური ფენოქსიმეთილპენიცილინის გვიანი გამოწერა სიმპტომების გაუარესების შემთხვევაში. საჭიროა პაციენტის შუალედური მონიტორინგი. ეს პაციენტები სასწრაფოდ უნდა იყვნენ რეფერირებული კონსერვატიულ სტომატოლოგიურ მკურნალობაზე. პაციენტებს უნდა მიეცეთ ინსტრუქცია, მიმართონ ექიმს, თუ მათი მდგომარეობა გაუარესდება ან ვერ ხერხდება რეფერალი საბოლოო კონსერვატიული სტომატოლოგიური მკურნალობისთვის 1-2 დღის ფარგლებში.[48]
უზრუნველყოფილი უნდა იყოს ანტიბიოტიკების დაუყოვნებლივი დანიშვნა (პერორალური ამოქსიცილინი ან პერორალური ფენოქსიმეთილპენიცილინი) ტკივილისა და შეშუპების დროს, რომელიც მიუთითებს პულპის ნეკროზზე და ადგილობრივ მწვავე აპიკალურ აბსცესზე, სისტემური ჩართულობისგან დამოუკიდებლად.[48]
პენიცილინის მიმართ ალერგიის მქონე პაციენტებისთვის მკურნალობის ვარიანტებია ცეფალექსინი (თუ არ არის პენიცილინის მიმართ მძიმე ალერგიული რეაქციის ანამნეზი), კლინდამიცინი ან აზითრომიცინი. თუ პირველი რიგის მკურნალობა არის წარუმატებელი, შესაძლებელია დანიშნულებას დაამატოთ მეტრონიდაზოლი ან შეწყვიტოთ პირველი რიგის მკურნალობა და დანიშნოთ პერორალური ამოქსიცილინი/კლავულანატი.[48]
უფრო მძიმე ფორმის ინფექციებისას, როდესაც აუცილებლია ჰოსპიტალიზაცია, უპირატესი ანტიბიოტიკია ინტრავენურად კლინდამიცინი ან მეტრონიდაზოლი, რომელიც ფარავს ანაერობებს. ბენზილპენიცილინი არის შესაფერისი ალტერნატივა.[10][35][49][50][51]
ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, ინტრავენური გზა უპირატესია, თუ ეს შესაძლებელია. ანტიბიოტიკის ეფექტიანობა განპირობებულია შრატსა და ქსოვილში მისი კონცენტრაციით. გარდა რამდენიმე ანტიბიოტიკისა, რომლებიც კარგად შეიწოვებიან როგორც პერორალურად, ასევე ინტრავენურად, პერორალურად მიღებული ანტიბიოტიკების უმრავლესობა შრატსა და ქსოვილებში უფრო დაბალ კონცენტრაციას აღწევს ინტრავენურად შეყვანასთან შედარებით.[41] ერთი სისტემური მიმოხილვით ვერ გამოვლინდა საკმარისი მტკიცებულებები პერორალური ფენოქსიმეთილპენიცილინის ეფექტის დასადგენად ზრდასრულებში სიმპტომური აპიკალური პერიოდონტიტის ან მწვავე აპიკალური აბსცესის დროს.[52]
ინტრავენური ანტიბიოტიკები შეიძლება შეიცვალოს შესაბამისი პერორალური ანტიბიოტიკებით, მას შემდეგ რაც პაციენტს გამოუვლინდება გაუმჯობესების ნიშნები (მაგ. შემცირებული ტემპერატურა, შეშუპება/ერითემა და ლეიკოციტების რაოდენობა) და ის მზად იქნება საავადმყოფოდან გასაწერად. თუმცა, ოსტეომიელიტის მქონე პაციენტებს შესაძლოა დასჭირდეთ ხანგრძლივი ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია ამბულატორიულ პირობებში. გადაწყვეტილება, თუ როდის უნდა შეწყდეს ანტიბიოტიკოთერაპია მოითხოვს კლინიკურ განხილვას და უნდა იყოს დამოკიდებული პაციენტის გამოჯანმრთელების პროცესზე.
პაციენტთა სპეციფიკური ჯგუფები
ინფექცია შესაძლოა უფრო სწრაფად გავრცელდეს იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში და ამ პოპულაციაში მკურნალობა მინიმალური დაყოვნებით უნდა დაიწყოს.
იმუნური კომპრომისი ნანახია სხვადასხვა სამედიცინო მდგომარეობებისას, ესენია: მალნუტრიცია, დიაბეტი, ღვიძლის ან თირკმლის დაავადება, ცისტური ფიბროზი, ფილტვის ქრონიკული დაავადება, გულის უკმარისობა, ალკოჰოლის და/ან წამლის ჭარბი გამოყენება, აივ ინფექცია/შიდსი, კოლაგენის ვასკულური დაავადება, მეტასტაზური კიბო, ტრანსპლანტაციური პაციენტი, უახლოეს წარსულში სპლენექტომია და სპეციფიკური წამლების გამოყენება (მაგ. იმუნოსუპრესანტები, ციტოტოქსიკური აგენტები, კორტიკოსტეროიდები, ანტიბიოტიკების ქრონიკული ან უახლოეს წარსულში გამოყენება.[41]
შემდგომი მეთვალყურეობა
მძიმე ფორმის ოდონტოგენური ინფექციისთვის, რომლისთვისაც ჰოსპიტალიზაციაა საჭირო, პაციენტი მაქსიმალურად უნდა დაექვემდებაროს მკურნალობას. ძირითადად 2-3 დღის შემდეგ პაციენტი ავლენს გაუმჯობესების ნიშნებს (მაგ. ცხელების ალაგება, დრენირების შემცირება, შეშუპების შემცირება, სისხლის თეთრი უჯრედების რაოდენობის შემცირება და დაღლილობის/შეუძლოდ ყოფნის გაუმჯობესება).
თუ ეს ასე არ არის, სრული გამოკვლევაა საჭირო, რათა შეფასდეს წარუმატებელი მკურნალობის მიზეზი. თავისა და კისრის კომპიუტერული სკანირება შესაძლოა დამხმარე იყოს რათა შეფასდეს საწყისმა ოპერაციამ ადეკვატურად მოახდინა თუ არა ჩართული სივრცეებიდან დრენირება, ან არის თუ არა ინფექციის პროგრესირება დამატებით ფასციალურ სივრცეებში და საჭიროა თუ არა შემდგომი ოპერაციული გამოკვლევა. სხვა გასათვალისწინებელი ფაქტორებია იმუნოსუპრესია, უცხო სხეულის არსებობა და არასწორი ანტიბიოტიკის შერჩევა. ამ ეტაპისთვის ცნობილი უნდა იყოს ინფექციის კულტურა და სენსიტიურობა და ამის მიხედვით მოხდეს ანტიბიოტიკების შერჩევა.[41][53]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას