Abordaje
El proceso diagnóstico tiene como finalidad descartar la posibilidad de una lesión inestable de la columna cervical que pueda provocar una compresión de la médula espinal y compromiso neurológico. En cualquier contexto donde haya un traumatismo, hasta que esta posibilidad se descarte, es obligatoria la inmovilización del cuello con un collarín rígido. El diagnóstico implica una combinación de antecedentes, hallazgos físicos y, cuando sea necesario, estudios por imágenes.
Entre las consideraciones clave, se incluyen las siguientes:
Determinar qué pacientes necesitan estudios por imágenes de la columna cervical después de un traumatismo
Decidir si la imagen más adecuada es mediante rayos X dinámicos de la columna cervical (vistas de flexión-extensión), tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM)
Descartar la inestabilidad dinámica o ligamentaria en pacientes comatosos o con disminución del nivel de consciencia.
Una vez que se ha descartado una lesión inestable de la columna cervical, el resto de las lesiones cervicales son, en su mayoría, secundarias a una lesión de los tejidos blandos y no suelen requerir medidas importantes en cuanto a tratamiento o pruebas diagnósticas adicionales.
Restricción del movimiento de la columna cervical (RME)
Por diversos motivos, en el contexto prehospitalario no se evalúa a todos los pacientes, por lo que estos pueden ingresar al servicio de urgencias con dolor cervical posterior a una caída u otro traumatismo sin que se hayan tomado las precauciones debidas para el cuello o la columna. Si bien, en última instancia, es probable que la mayoría no tenga una lesión importante, el médico debe estar alerta a la posibilidad de que algunos pacientes tengan una lesión inestable, para obrar en consecuencia.
Las precauciones para la columna cervical (un collarín duro correctamente ajustado, inmovilizadores de la cabeza y una placa vertebral) sirven para restringir el movimiento de la columna vertebral, proteger y ayudar en el transporte y la manipulación de pacientes con posibles lesiones en la columna. Cuando la restricción del movimiento de la columna vertebral está indicada en adultos, debe aplicarse a toda la columna vertebral debido al riesgo de lesiones no contiguas. Un componente crítico de la RME es la aplicación de un collarín cervical de tamaño adecuado.[14] La cabeza, el cuello y el torso deben mantenerse alineados colocando al paciente en una placa vertebral, una camilla pala, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia.[14][25] Se debe utilizar un tablero rígido solo para el transporte y se debe hacer todo lo posible para retirar la placa lo antes posible.[26]
Si hay indicios de cualquiera de los siguientes casos en un paciente, después de un incidente que se cree compatible con una posible lesión de la columna cervical, el médico debe aplicar la restricción del movimiento de la columna vertebral , incluido un collarín cervical rígido:[14][25]
Nivel de conciencia agudamente alterado (Escala de Coma de Glasgow [GCS] <15, evidencia de intoxicación) [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Signos y/o síntomas neurológicos focales (p. ej. debilidad subjetiva de las extremidades, entumecimiento, hormigueo o disestesia)
Deformación anatómica de la columna vertebral
Circunstancias o lesiones que distraigan la atención (p. ej., fractura de huesos largos, lesiones por degeneración o aplastamiento, grandes quemaduras, angustia emocional, barrera de comunicación, etc.) o cualquier otra lesión similar que impida la capacidad del paciente para contribuir a una exploración fiable.
A menudo, es necesario asegurarles a los pacientes que esta es una medida de precaución (pero importante) y que los elementos se quitarán tan pronto como se descarte una lesión grave. Si no hay ninguna de estas características presentes, se pueden omitir las precauciones para la columna cervical y continuar con las etapas posteriores de la evaluación.
El diagnóstico mediante estudios por imágenes de la columna cervical no es necesario y el collarín cervical puede retirarse, si se cumplen las siguientes condiciones en un paciente adulto con traumatismo:[14]
El paciente está consciente y alerta (GCS = 15).
Exploración neurológica normal
Ningún mecanismo de lesión de alto riesgo
No hay sensibilidad en el cuello
Rango de movimiento cervical libre.
También se debe despejar el resto de la columna vertebral de forma similar antes de retirar el RME. Se recomienda el término "RME" en lugar de "inmovilización", porque las técnicas actuales limitan o reducen el movimiento no deseado de la columna vertebral, pero no proporcionan una verdadera inmovilización de la misma.[14][25]
Factores predictivos de una lesión grave de la columna cervical
Se deben determinar el modo y el mecanismo de la lesión (p. ej., choque automovilístico, caída, lesión por clavados, hiperflexión-extensión, carga en el axis) como ayuda para evaluar la probabilidad de una lesión importante. Los mecanismos de lesión de gran impacto, así como aquellos asociados con golpes en la cabeza o la cara, conllevan un mayor riesgo de lesión inestable de la columna cervical.
Antecedentes
El médico debe evaluar y examinar al paciente de forma oportuna, segura y sistemática para decidir si es posible quitar las precauciones cervicales sin riesgo.
La evaluación y el diagnóstico deben cumplir con los protocolos de soporte vital avanzado para traumatismos (Advanced Trauma Life Support, ATLS), y con la evaluación y el manejo preliminares de las vías respiratorias, la respiración y la circulación.[14][26] Una vez que estos aspectos vitales del paciente estén estabilizados, será posible evaluar la columna cervical.
La toma de anamnesis se realiza como parte de la encuesta secundaria. Se deben realizar preguntas específicas sobre la presencia de dolor cervical e irradiación a las extremidades superiores, la cintura escapular o la espalda, y la presencia de disfunción neurológica, como parálisis o debilidad subjetiva en las extremidades, adormecimiento, hormigueo o disestesia en las extremidades o el tronco. Sin embargo, la ausencia de estos síntomas con una lesión de distracción puede ser engañosa.[14]
Se deben determinar el modo y el mecanismo de la lesión (p. ej., choque automovilístico, caída, lesión por clavados, hiperflexión-extensión, carga en el axis) como ayuda para evaluar la probabilidad de una lesión importante.[10] Los mecanismos de lesión de gran impacto, así como aquellos asociados con golpes en la cabeza o la cara, conllevan un mayor riesgo de lesión inestable de la columna cervical.
Si una lesión de la médula espinal cervical superior compromete la función del nervio frénico, o si se produce una lesión asociada en los tejidos blandos del cuello, los pacientes pueden quejarse de disnea o dificultad subjetiva al respirar.
En los choques automovilísticos, deben considerarse las circunstancias básicas del episodio, lo que incluye la posición del pasajero en el vehículo, el uso de apoyacabezas, el despliegue de bolsas de aire y la naturaleza del choque (p. ej., impacto trasero, impacto frontal, vuelco).
Entre las características de la historia clínica previa que pueden aumentar la probabilidad de que se produzca una lesión se encuentran las lesiones anteriores en el cuello, la osteopenia o la osteoporosis, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la neoplasia maligna con tendencia a metástasis ósea (p. ej. próstata, mama, intestinos). Un accidente cerebrovascular previo puede justificar la debilidad. La anamnesis farmacoterapéutica puede arrojar pistas sobre posibles comorbilidades importantes. Los pacientes con anticoagulantes (p. ej., heparina de bajo peso molecular, warfarina) pueden requerir que la anticoagulación se revierta si se descubre una lesión importante en los huesos o los tejidos blandos. Los antecedentes de traumatismos en la columna vertebral y la presencia de implantes vertebrales pueden influir en la toma de decisiones quirúrgicas y radiológicas.
Exploración física
El estudio principal debe centrarse en el control de la hemorragia, las vías respiratorias, la circulación, la discapacidad y la exposición. La restricción del movimiento de la columna cervical y toracolumbar debe mantenerse durante toda esta fase, hasta que pueda evaluarse la columna de nuevo durante el estudio secundario.[14] Se deben verificar las constantes vitales. La combinación de hipotensión y bradicardia en el contexto de una posible lesión de la médula espinal puede indicar shock neurogénico.
Se debe evaluar formalmente el nivel de consciencia mediante la Glasgow Coma Scale (GCS). El deterioro de la conciencia podría afectar a la fiabilidad de los hallazgos de la anamnesis y la exploración física.[14]
[ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
El estudio primario debe identificar cualquier signo de lateralización realizando una evaluación rápida de la función motora y de los reflejos en las extremidades. Un nivel de conciencia disminuido, fracturas de las extremidades o de la pelvis, quemaduras u otras lesiones, como las del plexo braquial, pueden afectar a los resultados de la evaluación del déficit sensorial o motor.[14] Los signos observados durante la encuesta primaria que sugieren una lesión de la médula espinal incluyen la ausencia de movimiento igual en las extremidades superiores y/o inferiores que puede combinarse con un déficit sensorial grueso.[14] La pérdida de la función intestinal y vesical (retención urinaria o incontinencia urinaria/fecal) y/o el priapismo en los varones pueden sugerir una lesión medular aguda y deben excluirse.[14][27]
La encuesta secundaria tiene como objetivo obtener antecedentes clínicos y una exploración física completos y detallados tras la realización de la encuesta primaria. Debe realizarse un examen neurológico completo mediante la herramienta de documentación siguiendo las International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury ( (ISNCSCI). ASIA: International standards for neurological classification of SCI (ISNCSCI) worksheet Opens in new window Durante la encuesta secundaria se debe realizar una exploración física estructurada de toda la columna vertebral.[14]
El médico debe examinar el cuello y palpar suavemente la línea media posterior, para detectar cualquier punto de sensibilidad a la palpación o deformidad manifiesta.[14] Esto exige la intervención de personal médico adicional para sostener la cabeza y el cuello del paciente con las manos en una posición fija, mientras se retiran los inmovilizadores de la cabeza y el collarín se abre y desliza con cuidado. Una vez retirados, el médico puede examinar las superficies anterior y lateral del cuello y palpar suavemente toda la longitud de la línea media de la columna cervical (apófisis espinosas) en busca de deformidades o sensibilidad en cada nivel vertebral. La sensibilidad cervical lateral a la línea media es más indicativa de una lesión muscular o de tejidos blandos, que no debería afectar a la estabilidad de la columna cervical.
El examen neurológico también evalúa la función de los nervios craneales, ya que las lesiones en la unión de la columna vertebral occipital-cervical pueden provocar lesiones en el tronco cerebral. La fuerza y la sensibilidad (tacto ligero y pinchazo) deben evaluarse en todos los miotomas y dermatomas, respectivamente. Debe haber reflejos osteotendinosos profundos en las extremidades superiores e inferiores. Un signo de Babinski (es decir, una respuesta plantar extensora) y un signo de Hoffman (es decir, aducción del pulgar al tocar ligeramente la uña de un dedo extendido de la misma mano) son pruebas sumamente específicas de lesiones en la neurona motora superior que deben realizarse en todos los pacientes. Debe realizarse una exploración rectal para evaluar el tono rectal, la sensación perianal y el reflejo bulbocavernoso en pacientes con sospecha de lesión medular. El reflejo bulbocavernoso parte de los segmentos sacros S4-S5 y se estimula al apretar el glande del pene o al tirar suavemente de la sonda vesical. La ausencia de este reflejo indica que es probable que haya un shock medular y excluye la evaluación definitiva sobre la integridad de la lesión medular.[14] El retorno del reflejo bulbocavernoso anuncia el fin del shock espinal.
Si se identifica una lesión de la médula espinal, el nivel de la misma debe evaluarse utilizando la herramienta de documentación clínica ISNCSCI.[14]
Estudios por imágenes de la columna cervical
En las siguientes situaciones, el collarín cervical y los dispositivos de seguridad espinal deben seguir colocados, y es necesario realizar estudios por imágenes de la columna cervical:[14]
Alteración del estado mental (GCS <15)
Déficit neurológico (es decir, parálisis o debilidad subjetiva en las extremidades, adormecimiento, hormigueo o disestesia)
Mecanismo de la lesión de alto riesgo
Presencia de sensibilidad en el cuello
Menor rango de movimiento en la columna cervical.
El Reglamento Canadiense para la Columna Cervical (Canadian Cervical Spine Rule) se ha diseñado a fin de orientar a los médicos de primera línea del servicio de urgencias o la práctica clínica con respecto al manejo de los pacientes que se presentan con antecedentes de traumatismo de la columna cervical, pero que intactos neurologicamente, vigiles y alerta.[28] En este esquema, los pacientes se examinan primero para detectar factores de lesión de alto riesgo (p. ej., edad≥65 años, mecanismo peligroso o examen neurológico anormal). La presencia de cualquiera de estos factores obliga a realizar pruebas clínicas de estudios por imágenes. Los pacientes que cumplen con los criterios de factores de riesgo bajos (colisión simple de un vehículo motorizado por detrás; estar sentados en el departamento de accidentes y emergencias; ambulatorios en el momento de la lesión; inicio tardío, no inmediato, del dolor de cuello; o ausencia de sensibilidad a la palpación de la columna C de la línea media) se evalúan más a fondo con una evaluación del rango de movimiento cervical. En esta prueba, se pide a los pacientes que muevan la cabeza 45º hacia la derecha y hacia la izquierda. El fracaso de la prueba (p. ej., dolor o incapacidad para completar el examen) justifica la obtención de imágenes adicionales y la restricción continua del movimiento de la columna cervical.
El Estudio Nacional de Utilización de Radiografías en Emergencias (National Emergency X-Radiography Utilization Study, NEXUS) es similar al Reglamento Canadiense para la Columna Cervical.[29] Este estudio aborda la cuestión de cuándo realizar estudios por imágenes a pacientes que buscan atención médica debido a anamnesis de traumatismo de la columna cervical. Se considera que el paciente que reúne los 5 criterios clínicos tiene baja probabilidad de lesión de la columna cervical. Los criterios son los siguientes:
1. Ausencia de sensibilidad a la palpación en la línea media posterior de la columna cervical
2. Ausencia de déficit neurológico focal
3. Nivel normal de alerta
4. Sin evidencia de intoxicación por drogas o alcohol
5. Ausencia de una lesión dolorosa, clínicamente evidente, que pudiera distraer al paciente del dolor de una lesión de la columna cervical.
El Reglamento Canadiense para la Columna Cervical y NEXUS fueron desarrollados y probados para el uso en la población adulta.
Después de utilizar las reglas de decisión clínica adecuadas y de evaluar el riesgo de fractura de la médula espinal o de lesión de la médula espinal durante los estudios primarios y secundarios, se debe evaluar a los pacientes con riesgo de traumatismo de la médula espinal más a fondo con estudios por imágenes específicos.[14] La tomografía computarizada multidetectora (TCMD) sin contraste es la modalidad inicial de estudios por imágenes de elección para evaluar la columna cervical.[14] La columna cervical se visualiza desde la base del cráneo o unión craneocervical, pasando por la unión cervicotorácica. Las láminas más finas aumentan la sensibilidad pero pueden aumentar la carga de radiación. Se recomiendan cortes axiales contiguos de no más de 3 mm para obtener imágenes reformateadas en los planos axial, coronal y sagital en la columna cervical.[14][30] La limitación principal de la TC radica en su incapacidad relativa para detectar cambios en los tejidos blandos, incluida la médula espinal y las estructuras ligamentarias.[14] A pesar de la alta sensibilidad de la TCMD en la identificación de anomalías óseas, la interpretación puede ser difícil en pacientes con cambios degenerativos graves u osteopenia.[14] Las radiografías simples de la columna cervical y toracolumbar no se recomiendan en el cribado inicial de los traumatismos de la columna vertebral debido a su baja sensibilidad.[14] Múltiples ensayos controlados aleatorizados con evidencias de clase I consideran actualmente que la radiografía simple es insuficiente para identificar las fracturas clínicamente relevantes.[14][31][32][33][34][35] Las radiografías simples presentan una sensibilidad que oscila entre el 45% y el 64%, mientras que las modernas tomografías cervicales helicoidales presentan una sensibilidad de hasta el 100%.[14]
En los pacientes obnubilados o intubados, el uso de la TC por sí solo es suficiente para excluir las lesiones inestables de la columna cervical.[36] En ausencia de TC, las radiografías simples siguen siendo eficaces para evaluar la desalineación de la columna cervical y las mediciones de los tejidos blandos prevertebrales. Esta serie incluye proyecciones anteroposterior, lateral, de apófisis odontoides (boca abierta) y de nadador (hacia abajo). Es necesario visualizar todos los niveles entre el occipucio y la mitad superior de T1. Si esto no puede lograrse con una proyección lateral, se requiere una proyección de nadador lateral.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tipos de fracturas frecuentes con traumatismo grave de la columna cervical. Fila de arriba: fractura por estallido cervical en el nivel C5. Izquierda: imagen de TC axial que muestra una fractura del cuerpo vertebral C5; derecha: IRM ponderada en T2 con plano medio sagital que muestra retropulsión del cuerpo de C5 con compresión de la médula espinal, cambios de señal ponderados en T2 en la médula espinal, y cambios de señal ponderados en T2 en el complejo ligamentario posterior, que indican ruptura de estos ligamentos. Fila de abajo: fractura-luxación en el nivel C6-C7. De izquierda a derecha: radiografía lateral, TC axial en el nivel de carilla articular C6/C7 e IRM con plano medio sagital ponderada en T2 que muestra compresión de la médula espinal y cambio de señal ponderado en T2 en la médula espinalDe la colección personal de Michael G. Fehlings [Citation ends].
Los pacientes con dolor de cuello persistente o sensibilidad en la línea media que tienen una lesión ligamentaria en la columna cervical corren el riesgo de inestabilidad dinámica. Las radiografías de la columna cervical de flexión-extensión (F/E) se han utilizado para identificar la inestabilidad dinámica en pacientes con un TC cervical normal que están totalmente conscientes y son capaces de flexionar y extender el cuello de forma voluntaria. Para las radiografías laterales de la columna cervical, el paciente debe flexionar y extender el cuello lo más posible. Toda subluxación de un cuerpo vertebral de más de 3 mm en relación con un cuerpo adyacente plantea la posibilidad de inestabilidad dinámica y la inquietud de que haya una lesión ligamentaria. Las radiografías en F/E normales descartan una lesión ligamentaria, en cuyo caso se pueden suspender los dispositivos de precaución para la columna cervical. Sin embargo, dado el movimiento restringido y la visualización limitada de la columna cervical en el período postraumático temprano, se debe tener cuidado al usar esta técnica para descartar una lesión ligamentaria en el contexto traumático agudo. La resonancia magnética de la columna cervical, más que las radiografías F/E, suele ser la prueba diagnóstica de seguimiento preferida por los pacientes con TC cervical normal en los que se sospecha una inestabilidad dinámica.[37][38][39]
La IRM es complementaria a la TC en la evaluación de las lesiones de la columna cervical. Presenta una sensibilidad alta para la identificación de lesiones de tejido blando y se considera el estándar de referencia para identificar lesiones en la médula espinal y en el complejo discoligamentoso. La IRM es la única modalidad para evaluar la estructura interna de la médula espinal.[14] Sin embargo, se debe tener cuidado al interpretar los resultados de la IRM, ya que se ha demostrado que la especificidad para identificar lesiones significativas en el tejido blando es solo moderada. Por lo tanto, una correlación clínica es esencial en cada situación del paciente.[40] Además, la IRM no es fiable para la identificación de lesiones óseas. Por lo tanto, en cuanto a sus valores diagnósticos, se recomienda la IRM en las siguientes situaciones clínicas: pacientes con hallazgos clínicos o de diagnóstico por imágenes que sugieren una columna cervical mecánicamente inestable o una disrupción de los ligamentos; pacientes con déficit neurológico, sospecha de lesión de la médula espinal o lesión de una raíz nerviosa; pacientes comatosos con una TC normal de la columna cervical, para evaluar una posible lesión de los ligamentos; y pacientes con una TC normal de la columna cervical con dolor o sensibilidad en el cuello persistente, para evaluar una posible lesión ligamentaria.[14][39] Las guías de práctica clínica de la AOSpine sugieren que, cuando sea factible y siempre que no existan contraindicaciones, se utilice la IRM en pacientes con lesiones medulares antes de la intervención quirúrgica para mejorar la toma de decisiones clínicas, y antes o después de la intervención quirúrgica para predecir el resultado neurológico.[41] Los pacientes con asistencia respiratoria, con inestabilidad hemodinámica o que son incapaces de permanecer quietos durante periodos de tiempo prolongados suelen requerir la ayuda de un anestesista para una sedación adecuada.
En el caso de que sea imposible de obtener una IRM, se puede utilizar el mielograma por TC para evaluar una compresión de la médula espinal y una lesión de la raíz nerviosa. Sin embargo, el desafío técnico que supone la realización del mielograma y la menor calidad de imagen para identificar lesiones de los tejidos blandos y una compresión de la médula hacen que esta técnica sea la modalidad de estudios por imágenes de segunda opción en caso de lesión de la columna vertebral con déficit neurológico asociado.
La angiografía por TC (ATC), que combina la modalidad de la TC con la fase arterial de la inyección de contraste intravenoso, es particularmente conveniente para visualizar la vasculatura en relación con las estructuras óseas. En caso de sospecha de lesión arterial, la ATC puede identificar positivamente todas las lesiones vasculares clínicamente relevantes asociadas con una lesión cervical contuso.[42][43] Sin embargo, esta técnica somete al sujeto a daños potenciales relacionados con la administración de contraste, por lo que solo se debe utilizar cuando la sospecha clínica es alta.[39] Alternativamente, se ha utilizado la angiografía por resonancia magnética (ARM) en el traumatismo cervical contuso para la evaluación de la lesión vascular. Aunque en un estudio se reportó una ligera ventaja de la ATC sobre la ARM en la identificación de lesiones arteriales, la literatura apoya en gran medida la ARM como la modalidad alternativa equivalente de estudios por imágenes.[44][45][46]
Pruebas diagnósticas adicionales y derivación
Los estudios y análisis diagnósticos posteriores dependen de los resultados de las exploraciones por tomografía computarizada (TC) y del estado clínico del paciente. Si un paciente está neurológicamente intacto, consciente y alerta (GCS = 15), sin lesión de la columna cervical visible en la TC, pero se queja de dolor cervical persistente, las opciones son las siguientes:
Dejar colocado el collarín cervical
Quitar el collarín cervical una vez que se obtenga una radiografía dinámica normal de la columna cervical
Quitar el collarín cervical una vez que se obtenga una resonancia magnética (IRM) normal de la columna cervical.
Si el médico tratante no está seguro del manejo pertinente, se recomienda la consulta con un especialista en neurocirugía u ortopedia.
Si el paciente tiene una lesión de la columna cervical visible con la TC, pero está neurológicamente intacto, se dejan colocados todos los dispositivos de inmovilización de la columna cervical y se realiza una consulta urgente con el especialista ortopédico de la columna.
Si el paciente tiene una lesión de la columna cervical visible con la TC y presenta déficit neurológico, se dejan colocados todos los dispositivos de inmovilización de la columna cervical, se solicita con urgencia una IRM de la columna cervical para investigar la posibilidad de lesión/compresión de la médula espinal y se realiza una consulta urgente con el especialista ortopédico de la columna.
Si se identifica una lesión o una fractura en la columna cervical, está indicada una exploración por TC de toda la columna vertebral para identificar una fractura toracolumbosacra concomitante.[11] Véase el apartado Traumatismo de la columna toracolumbar.
Debería considerarse la posibilidad de realizar un cribado universal de las lesiones cerebrovasculares contundentes en todos los pacientes con traumatismos graves mediante una TC de cuerpo entero.[14] Si se sospecha radiculopatía, deben indicarse estudios de conducción nerviosa. Con la compresión de los nervios periféricos, la conducción nerviosa se ralentiza. También debe solicitarse una electromiografía, cuyos resultados debe interpretar un neurólogo.
Como parte de la revisión secundaria, deben realizarse otras pruebas para descartar la posibilidad de lesiones periféricas adicionales que generen factores de confusión en la declaración de síntomas del paciente o la exploración física.
Aclaramiento de la columna cervical en pacientes con obnubilación
Las pacientes entorpecidos representan un desafío singular para el aclaramiento de la columna cervical, donde debe equilibrarse el riesgo de fracturas inestables desapercibidas con la importante morbilidad asociada a las precauciones espinales prolongadas (p. ej., úlceras de decúbito, neumonía por aspiración, movilización retardada y deterioro cardiorrespiratorio).
Una revisión de la guía de práctica clínica de 2015 de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) encontró que la TC de secciones finas (corte axial <3 mm) de alta calidad junto con la RM de 1.5T, las series de rayos X verticales, la TC de extensión y flexión y/o el seguimiento clínico tenían un valor predictivo negativo (VPN) del 91% en el peor de los casos para las lesiones estables (n = 1718 en 11 estudios).[47] En la mayoría de los casos, los hallazgos positivos en las evaluaciones complementarias dieron lugar a un uso continuo del collarín o a la retirada del collarín, en lugar de una intervención quirúrgica. Para las lesiones inestables, se encontró un VPN del 100% en el mejor de los casos para las TC de secciones finas de alta calidad, sin casos de nuevos cambios neurológicos (paraplejía o cuadriplejía) después de la retirada del collarín cervical. Como resultado, las guías de práctica clínica de la EAST proporcionan una recomendación condicional para retirar los collarines cervicales después de una TC de columna cervical de alta calidad negativa solo en pacientes adultos entorpecidos con traumatismo contundente.[47] Estudios posteriores reafirmaron esta recomendación.[31][48] El American College of Surgeons recomienda un TC cervical negativo como suficiente para retirar un collarín cervical en un paciente adulto con traumatismo cerrado obnubilado/no valorable.[14] Cuando esté disponible, debe obtenerse la consulta de un cirujano especializado en columna vertebral para confirmar la necesidad de una IRM cervical si existe una preocupación clínica sobre los síntomas neurológicos y/o la lesión ligamentosa referible a la columna vertebral.[14]
Despeje de la columna cervical: consideraciones especiales en pacientes de edad avanzada
Los criterios NEXUS no incluyen las contingencias relacionadas con la edad, mientras que la norma canadiense C-Spine considera la edad superior a los 65 años como un factor de riesgo.[14] Las guías de práctica clínica de la EAST no mencionan ninguna consideración especial para los pacientes adultos de edad avanzada.[14][47] Una revisión retrospectiva encontró que el 20% de los pacientes mayores de 55 años con fracturas de columna (n=173) eran asintomáticos, sin dolor en el cuello ni déficits neurológicos, y sin sensibilidad en la línea media en el momento de la presentación por un traumatismo cerrado.[49] La tasa de cirugía cervical de los pacientes "asintomáticos" mayores de 55 años fue similar a la de la población "sintomática" (19% frente al 22%).[49] Los autores concluyeron que la presencia o ausencia de dolor puede ser un indicador poco fiable de fractura de la columna vertebral en una población envejecida.[49] Cuando se utiliza junto con las guías de práctica clínica de autorización existentes, la negación del dolor puede llevar a que no se produzcan lesiones.[49] El American College of Surgeons recomienda estudios por imágenes más liberales en caso de los adultos de edad avanzada.[50]
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