Etiología
Un mecanismo peligroso de lesión es un fuerte factor de riesgo para la lesión de la columna cervical; una caída desde una altura de más de 1 metro o 5 escalones, lesión por carga axial en la cabeza (por ejemplo, caídas, accidentes de buceo y colisión de vehículos motorizados no relacionados con el tráfico [motos de nieve o vehículos todo terreno]).[10][11]
Los accidentes automovilísticos son la causa más frecuente de lesiones de la columna cervical. El mecanismo de lesión comúnmente llamado lesión por latigazo cervical se produce con más frecuencia en los choques con impacto trasero, aunque puede ocurrir en cualquier tipo de choque.[12] La hiperextensión momentánea de la columna produce fuerzas rotacionales máximas, con mayor frecuencia en el nivel C5-C6 (aunque pueden lesionarse todos los segmentos de la columna cervical), lo que provoca un mecanismo único de lesión en la carilla articular, en el que la superficie articular del segmento superior queda apretada contra la superficie articular del segmento inferior.[13] El mecanismo único de lesión por latigazo cervical ocasiona flexión, compresión, extensión, separación y cizallamiento de la columna cervical, todo en menos de un quinto de segundo.[13]
Los adultos de edad avanzada son más susceptibles de sufrir lesiones en la columna vertebral debido a su mayor riesgo de caídas a baja velocidad y a la presencia cada vez más probable de afecciones subyacentes (p. ej., osteoporosis y osteopenia, espondilitis anquilosante e hiperostosis esquelética idiopática difusa) que pueden hacer que la columna vertebral sea muy inestable incluso después de una lesión menor.[14] La columna cervical superior es la localización más común de las lesiones por fracturas vertebrales en los adultos de edad avanzada.[14][15]
Las agresiones violentas son un mecanismo cada vez más frecuente de lesión de la columna cervical.[8] La agresión contundente rara vez resulta en una lesión de la columna cervical, aunque el riesgo aumenta con la edad ≥55 años.[16] Las lesiones penetrantes de alta energía (p. ej., heridas de bala) tienen un riesgo mucho mayor de lesión de la columna cervical que las lesiones penetrantes de baja velocidad (p. ej., heridas por arma blanca).[14][17]
Fisiopatología
Las lesiones en la columna cervical pueden involucrar una variedad de tejidos: articulaciones facetarias, discos y platillos vertebrales, y ligamentos de la columna cervical, como el ligamento longitudinal posterior y el ligamento amarillo. De forma ocasional, la raíz nerviosa o la médula espinal se lesionan de inmediato, pero es más común que la lesión inicial desencadene un proceso inflamatorio. La lesión persistente puede producir alteraciones en los umbrales de dolor de todo el cuerpo, mediadas por cambios en el procesamiento del dolor en la médula espinal y el cerebro, un proceso conocido como sensibilización central. Los músculos pueden lesionarse de forma aguda, pero también pueden ser una fuente de dolor en casos crónicos, dado que los músculos lesionados pueden originar puntos dolorosos y dar lugar a síndromes de dolor miofascial de forma secundaria a otras lesiones dolorosas en otra parte de la columna.[18]
La lesión de la columna cervical puede caracterizarse en función de lo siguiente:
Ubicación en la columna (p. ej., unión craneocervical, atloaxoidea y subaxoidea)
Fuerzas aplicadas sobre la columna (p. ej., lesiones por flexión, lesiones por extensión)
Tipos de fracturas resultantes (p. ej., luxación de la carilla articular, lesión por fractura-luxación)
Si bien una descripción detallada de las lesiones de la columna cervical que contemple cada una de estas tres características excede el alcance de esta monografía, se detallan a continuación los patrones de fracturas más frecuentes: fracturas de la columna vertebral superior y subaxial, además de una descripción más detallada de los accidentes automovilísticos, quizás la causa más frecuente de lesión de la columna vertebral cervical.
Los tipos de fracturas más frecuentes en la columna cervical superior son los siguientes:
Fracturas del cóndilo occipital
Fracturas de Jefferson y otras fracturas en el atlas (C1), que incluyen aquellas en la masa lateral
Luxación atloaxoidea
Fracturas de C2: fracturas de Hangman (espondilolistesis de C2), de la apófisis odontoides, y fracturas laterales del cuerpo[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reconstrucción de TC que muestra una fractura sin desplazamiento de la apófisis odontoidesDe la colección personal de Michael G. Fehlings [Citation ends].
Los tipos de fracturas más frecuentes en la columna cervical inferior son los siguientes:
Fractura de Clay-shoveler
Fractura por compresión vertebral simple en cuña
Luxación en la carilla articular bilateral
Fractura en lágrima por flexión
Clasificación
Fractura de la apófisis odontoides
La clasificación de Anderson y D'Alonzo vincula la altura de la línea de fractura de la apófisis odontoides con el pronóstico:[1]
Tipo I: fractura de la parte superior de la apófisis odontoides
Tipo II: fractura en la base de la apófisis odontoides
Tipo III: fractura que afecta el cuerpo del axis.
Fractura de Hangman
La espondilolistesis traumática del axis se conoce como fractura de Hangman.
La clasificación de Levine y Edwards divide a la espondilolistesis traumática del axis en 4 tipos:[2]
Tipo I: fractura <3.5 mm sin angulación ni desplazamiento, producida por hiperextensión y compresión axoidea
Tipo II: fractura con un importante desplazamiento o angulación, que se produce por hiperextensión y compresión axoidea, en combinación con un mecanismo de flexión-compresión
Tipo IIa: fractura con un pequeño desplazamiento y una amplia angulación, con un aumento en el espacio del disco posterior entre C2-C3 al aplicar tracción, que se produce por flexión-separación
Tipo III: fractura con gran desplazamiento y angulación, asociada con luxación unilateral o bilateral de las articulaciones facetarias C2-C3, que se produce por un mecanismo de flexión-compresión.
Sistema de clasificación de lesiones de la columna cervical subaxial AOSpine[3]
Un sistema de clasificación basado en la morfología para fines clínicos y de investigación. El sistema de clasificación de lesiones de la columna cervical subaxial AOSpine caracteriza la morfología de la lesión, el mecanismo de la lesión, la integridad de las facetas y el estado neurológico. AOSpine Injury Classification System Opens in new window Estos criterios (y modificadores adicionales que se consideran importantes en el manejo de las lesiones de la columna cervical) se pueden combinar con una nomenclatura estandarizada para transmitir de forma sucinta información compleja sobre el patrón de lesión de un paciente.
Fracturas de la columna cervical inferior
Con el consenso de expertos, se derivó una herramienta de clasificación y se validó para la confiabilidad intercalificadora e intracalificadora.[3] Las lesiones se evalúan mediante cuatro criterios: 1) morfología, 2) lesión facetaria asociada, 3) estado neurológico y 4) modificadores específicos de cada caso. La morfología se divide en A) lesiones por compresión, B) lesiones de la banda de tensión y C) lesiones por traslación. Cada categoría se subclasifica además como:
Morfología
Tipo A - lesiones de compresión
A0: Ausencia de lesión ósea o lesión leve
A1: Fractura única de placa terminal; no afecta a la pared vertebral posterior
A2: Ambas placas terminales fracturadas; no afecta a la pared vertebral posterior.
A3: Fractura única de placa terminal; afecta a la pared vertebral posterior
A4: Ambas placas terminales fracturadas con la pared vertebral posterior afectada
Tipo B - Lesiones de la banda de tensión
B1: Predominio de lesiones óseas en la banda de tensión posterior
B2: Interrupción completa de las estructuras capsuloligamentosas posteriores u óseo-capsuloligamentosas
B3: Lesiones de la banda de tensión anterior
Tipo C - Lesiones traslacionales
C: Desplazamiento o traslación del cuerpo vertebral en relación con otro en cualquier dirección
Lesión facetaria
F1: No desplazada; fragmento <1 cm; <40% de masa lateral implicada
F2: Desplazada o fragmento >1 cm o >40% de masa lateral implicada
F3: Masa lateral flotante (desconexión ósea completa)
F4: Faceta subluxada/desalineada/dislocada (el proceso articular inferior de la vértebra rostral descansa sobre la vértebra caudal o es anterior al proceso articular superior de la vértebra caudal).
Neurología
N0: Intacto
N1: Déficit transitorio completamente resuelto en el momento de la evaluación.
N2: Radiculopatía
N3: Lesión incompleta de la médula espinal (función conservada por debajo de la lesión)
N4: Lesión completa de la médula espinal (ninguna función conservada por debajo de la lesión)
NX: Sin determinar
+ Designa la compresión en curso
Modificadores
M1: Lesión capsuloligamentosa parcial posterior
M2: Hernia discal crítica (núcleo pulposo extruido)
M3: Enfermedad de endurecimiento de la columna vertebral (es decir, hiperostosis esquelética idiopática difusa, espondilitis anquilosante, osificación del ligamento longitudinal posterior y osificación del ligamento flavum o amarillo)
M4: Lesión de la arteria vertebral.
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