Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
mecanismo concordante de la lesión
A pesar de una variación local según el centro, los mecanismos más frecuentes incluyen accidentes automovilísticos, traumatismo de peatones, violencia, caídas y lesiones deportivas.[4][51]
Las lesiones a alta velocidad (p. ej., accidentes automovilísticos) tienden a asociarse con lesiones más graves de la columna cervical y una mayor probabilidad de lesión de la médula espinal que las lesiones a baja velocidad (p. ej., caídas).[51]
dolor cervical
El dolor cervical es el síntoma más frecuente asociado con las lesiones cervicales. Se deben determinar las características específicas del dolor, incluida la ubicación (p. ej., nivel, línea media frente a lateral), la gravedad, la calidad (dolor agudo o punzante en las extremidades frente a dolor sordo, fijo y continuo) y la irradiación a los hombros o a otra parte del cuerpo.
La presencia de lesiones asociadas que causen dolor puede enmascarar o desviar la atención de la gravedad específica del dolor cervical del paciente.
preservación del sacro
Se demuestra por la preservación de la sensibilidad perianal (tacto ligero y sensación de pinchazo a nivel de los segmentos S4-S5) y la función motora rectal voluntaria. Indica una lesión de la médula espinal incompleta. La evaluación puede ser imprecisa en presencia de sección medular.
infrecuente
lesión traumática asociada
Aproximadamente un tercio de las lesiones de la columna cervical se acompañan de una fractura extraespinal; alrededor del 20% tiene una lesión abdominal/pélvica, torácica o de extremidades asociada, y alrededor del 16% tiene una lesión en la cabeza asociada.[19][52] Los traumatismos torácicos, incluidas las fracturas costales múltiples y las fracturas esternales, escapulares y claviculares, aumentan el riesgo de lesiones cervicales y torácicas asociadas.[53][54]
Esto puede ser un factor de confusión en la precisión de la anamnesis y la exploración física, y representa una indicación para realizar estudios por imágenes.
sensibilidad cervical posterior
El médico debe examinar el cuello y palpar suavemente la línea media posterior, para detectar cualquier punto de sensibilidad a la palpación o deformidad manifiesta.[14]
La sensibilidad cervical lateral a la línea media es más indicativa de una lesión muscular o de tejidos blandos, que no debería afectar a la estabilidad de la columna cervical.
Otros factores de diagnóstico
común
Nivel de consciencia reducido
Considere que cualquier paciente con un nivel reducido de conciencia está en riesgo de sufrir una lesión aguda de la columna cervical hasta que complete la evaluación.
adormecimiento, hormigueo o debilidad en las extremidades
Estos síntomas deben plantear la sospecha de una posible lesión neurológica por el compromiso o la compresión de la médula espinal o la raíz nerviosa.
debilidad motora
Debe evaluarse para todos los miotomos. La evaluación motora debe completarse siguiendo la herramienta de documentación de las normas International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI).[14] ASIA: International standards for neurological classification of SCI (ISNCSCI) worksheet Opens in new window
La debilidad motora limitada a un miotoma en una sola extremidad sugiere una lesión en la raíz nerviosa. La debilidad bilateral o en segmentos más prolongados es más indicativa de lesión de la médula espinal en sí.
La lesión de la médula espinal puede producir una distribución piramidal clásica de la debilidad, donde los flexores tienen más fuerza que los extensores en las extremidades superiores, y los extensores, más fuerza que los flexores en las extremidades inferiores.
pérdida sensorial
Debe evaluarse en todos los dermatomas. La evaluación sensorial debe completarse siguiendo la herramienta de documentación ISNCSCI.[14] ASIA: International standards for neurological classification of SCI (ISNCSCI) worksheet Opens in new window
disfunción intestinal o de la vejiga
Priapismo
El priapismo, un estado de erección sostenida del pene en los varones, se produce en algunos casos de LME traumática, pero también se puede ver en una amplia variedad de patologías compresivas de la médula espinal. Esto se asocia comúnmente con una lesión motora y sensorial completa (Escala de Deterioro de la American Spinal Injury Association grado A) y se resuelve sin necesidad de ningún tratamiento específico.
infrecuente
rango de movimiento (ROM) cervical reducido o con dolor
La ROM activa (en el que el paciente solo intenta mover el cuello) solo debe intentarse si existe una baja sospecha de fractura ósea, según los criterios de bajo riesgo que utilizan la regla canadiense de la columna vertebral C. Si hay sospecha de alguna fractura, deben obtenerse estudios por imágenes antes de la evaluación activa de la ROM.
La evaluación debe incluir flexión delantera, extensión, flexión lateral, rotación.
El ROM reducido o con dolor podría significar lesión muscular/de tejidos blandos, así como la posibilidad de inestabilidad dinámica de la columna cervical.
pérdida de tono anorrectal y sensación perianal
La ausencia de tono rectal se observa solo con evidencia de una lesión o compresión del cono. La pérdida de la sensación perianal define la sección medular completa.
accidente cerebrovascular
Los pacientes con accidente cerebrovascular pueden haber tenido una caída asociada y una lesión en la columna cervical puede pasar desapercibida; los signos y síntomas bilaterales son un indicador de una posible lesión de la columna cervical en un paciente con accidente cerebrovascular.
déficit de pares craneales
La lesión en la unión cérvico-occipital puede provocar una lesión en los pares craneales o el tallo cerebral inferior.
hiperreflexia
Puede estar ausente en la lesión aguda de la médula espinal, pero es un signo habitual de lesión de la médula espinal o la lesión de la neurona motora superior.
Signo de Babinski
La respuesta plantar extensora indica la presencia de una lesión de la neurona motora superior.
signo de Hoffman
La aducción del pulgar al tocar ligeramente la uña de un dedo extendido de la misma mano indica la presencia de una lesión de la neurona motora superior.
shock neurogénico
Síndrome característico de hipotensión y bradicardia que se observa tras una lesión medular a nivel de T6 o superior. El shock neurogénico está causado por la alteración del sistema nervioso simpático con una actividad parasimpática preservada. Esto debe diferenciarse de otras causas de shock (cardiogénico, hipovolémico) que también pueden estar presentes en la fase aguda de la lesión.
sección medular
Síndrome característico de parálisis arrefléxica después de una lesión de la médula espinal. El shock espinal suele durar de 1 a 3 días, pero puede persistir durante varias semanas, lo que puede complicar la exploración física hasta el retorno de los reflejos.[55]
Se ha propuesto un modelo de choque espinal en 4 fases: 0 a 1 día, arreflexia/hiporreflexia debido a la pérdida de excitación supraspinal, aumento de la inhibición espinal e hiperpolarización de la neurona motora resultante; 1 a 3 días, retorno de los reflejos debido a la regulación ascendente de la regulación de los receptores neurotransmisores y supersensibilidad de la desnervación; 1 a 4 semanas, hiperreflexia debido al crecimiento de la sinapsis, en particular, de las interneuronas de axón corto; 1 a 12 meses, hiperreflexia debido al crecimiento de la sinapsis de axón largo.[55] El retorno del reflejo bulbocavernoso anticipa el fin del shock espinal.
cambio respiratorio
Puede manifestarse como hipoventilación, taquipnea o respiración diafragmática.
Por lo general, se asocia con una lesión de la médula espinal cervical superior que compromete la función del nervio frénico o el nervio intercostal torácico, o con una lesión de los tejidos blandos del cuello que compromete las vías respiratorias.
Factores de riesgo
Fuerte
de 18 a 25 años o >65 años
Las lesiones de la columna cervical se producen a todas las edades, pero aproximadamente el 80% de las lesiones ocurren en pacientes de 18 a 25 años. Este grupo etario generalmente se asocia con lesiones de mayor velocidad como consecuencia de accidentes automovilísticos, mientras que las personas de edad avanzada pueden experimentar lesiones de la columna cervical por mecanismos de lesión relativamente menores (por ejemplo, caerse de pie).
un mecanismo de lesión peligroso
Una caída desde una altura >1 metro o 5 escalones, o una carga axial en la cabeza (por ejemplo, zambullirse, colisión de vehículos de motor a alta velocidad, accidente de tráfico por vuelco, eyección de un vehículo de motor, accidente con vehículos recreativos motorizados, colisión de bicicletas y accidente de equitación) se consideran mecanismos de lesión peligrosos.[11]
lesiones traumáticas que distraen
Las lesiones como las fracturas de extremidades o las lesiones torácicas y abdominales pueden dificultar la evaluación de la columna cervical. Aproximadamente un tercio de los pacientes con lesiones de la columna cervical y/o la médula espinal tienen una lesión en la cabeza asociada.[19] Véase el apartado Evaluación del traumatismo craneoencefálico agudo.
intoxicación por drogas o alcohol
Alrededor del 30% de los pacientes con lesión de la médula espinal se encuentran en estado de intoxicación por drogas o alcohol en el momento de la lesión.[20] Esto debe determinarse en el momento de la evaluación inicial, porque puede ser un factor de confusión en la precisión de la anamnesis inicial y la exploración física.
falta de preparación o de consciencia respecto del riesgo de choque
Un ocupante más relajado tiene más probabilidades de lesionarse en el choque.[21]
rotación de la cabeza en el momento del choque
Mientras mayor sea la rotación, mayor será la fuerza de la carga unilateral sobre las articulaciones facetarias cervicales.[22]
cirugía o traumatismo previo de la columna cervical
Una lesión anterior por latigazo cervical predispone a que la persona tenga un pronóstico más desfavorable después de una segunda lesión.[23]
Débil
alteración craneal, espinal o de otro tipo preexistente
Todo factor de riesgo biomecánico probablemente aumente el riesgo de lesión. Los factores de riesgo asociados con un mayor riesgo de fractura de la columna cervical o lesión de la médula después de un traumatismo incluyen espondilitis anquilosante, enfermedad degenerativa de la columna cervical (espondilosis cervical), osteoporosis, osteopenia e hiperostosis esquelética idiopática difusa.[14] La malformación de Chiari, la malformación de la apófisis odontoides (fusión fallida en la base de la apófisis odontoides), y otras enfermedades se han hecho sintomáticas o se han agravado por un traumatismo de la columna cervical.[24] Por lo tanto, la evidencia en relación con las causas varía de relativamente fuerte e irrefutable a esporádica e hipotética.
accidente cerebrovascular
Los pacientes con accidente cerebrovascular pueden haber tenido una caída asociada y una lesión en la columna cervical puede pasar desapercibida; los signos y síntomas bilaterales son un indicador de una posible lesión de la columna cervical en un paciente con accidente cerebrovascular.
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