Abordaje
El análisis diagnóstico de los pacientes tras traumatismo agudo de la columna cervical puede revelar diversas lesiones, que van desde lesiones óseas y ligamentarias muy inestables y potencialmente mortales, hasta distensión menor de los tejidos blandos (latigazo cervical). El tratamiento depende en gran medida de la presentación sintomática y radiográfica exacta, y puede incluir desde la fijación o descompresión quirúrgica de emergencia hasta la inmovilización rígida con un halo o la inmovilización semirígida con un collarín cervical, además de ejercicios de fisioterapia y analgesia.
El manejo del dolor es una prioridad urgente en la atención de pacientes con lesión de la médula espinal (LME) aguda. Se pueden experimentar varios tipos de dolor, desde el nociceptivo, somático y visceral hasta el dolor neuropático, debido a una lesión de la columna vertebral o a la destrucción de tejidos blandos, hematoma expansivo y otra respuesta inflamatoria del tejido huésped local. Después de la eliminación de la columna vertebral C, la mayoría de los pacientes con un traumatismo agudo de la columna cervical puede experimentar resultados satisfactorios con ejercicios de rango de movimiento y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En muchos pacientes, los síntomas se resuelven después de unos días a una semana de tratamiento con AINE. Sin embargo, los pacientes que no mejoran rápidamente deben tratarse sin retraso con el siguiente algoritmo.
Manejo inmediato
Se debe evaluar a todos los pacientes con traumatismo basándose en los principios del Advanced Trauma Life Support®, independientemente de que se sospeche o se confirme una fractura de la médula espinal o una LME.[14] Hasta que se haya realizado una evaluación completa, se debe considerar a todo paciente que refiera dolor cervical agudo después de un traumatismo y tenga un estado neurológico alterado, en riesgo de presentar una lesión aguda de la columna cervical.
El estudio principal debe centrarse en el control de la hemorragia, las vías respiratorias, la circulación, la discapacidad y la exposición; el enfoque <C>ABCDE.[26] La restricción del movimiento de la columna cervical y toracolumbar debe mantenerse durante toda esta fase, hasta que pueda evaluarse la columna de nuevo durante el estudio secundario.[14] El objetivo principal durante la evaluación de la "discapacidad", después de evaluar la puntuación de la Glasgow Coma Scale (GCS) y la respuesta pupilar, es identificar cualquier signo de lateralización realizando una evaluación rápida de la función motora y los reflejos en las extremidades.[14] La encuesta secundaria tiene como objetivo obtener antecedentes detallados y una exploración física completos y detallados una vez que se ha completado la encuesta primaria y se considera que el paciente está estable y no presenta lesiones que pongan en peligro su vida.[14] Después de utilizar las reglas de decisión clínica adecuadas y de evaluar el riesgo de fractura de la médula espinal o LME durante los estudios primarios y secundarios, se debe evaluar a los pacientes con riesgo de traumatismo de la médula espinal más a fondo con estudios por imágenes específicos.[14] Consulte Enfoque del diagnóstico.
El manejo del paciente se determinará a partir de ese momento por los hallazgos de la exploración y los estudios por imágenes, y la lesión se tratará como una lesión en el cuello sin complicaciones o como una lesión con complicaciones que requiere intervención neuroquirúrgica urgente. Las lesiones cervicales que requieren tratamiento de urgencia incluyen fractura, dislocación, hernia discal y otros tipos de lesión ósea asociados con una mayor probabilidad de lesión neurológica sostenida o potencial.
Lesión en el cuello sin complicaciones
Las lesiones de la columna cervical sin complicaciones tipicamente no implican síntomas neurológicos. Con frecuencia, estas lesiones se resuelven espontáneamente o con un tratamiento conservador mínimo (modalidades físicas, como fisioterapia, ejercicios de rango de movimiento y antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) normalmente en los 3 primeros meses.[14] Mejoría con el tratamiento conservador médico debe reevaluarse después de 4 semanas. Los analgésicos opioides a corto plazo (1-2 semanas) pueden ser útiles para pacientes con dolor de intensidad moderada a alta.[14] El tratamiento puede incluir tramadol, hidrocodona u oxicodona más paracetamol. El médico tratante debe considerar estudios por imágenes en todo paciente con dolor acordes al mecanismo de la lesión, por ejemplo, con exploraciones por tomografía computarizada (TC) y radiografías en flexión-extensión de la columna cervical.
La recuperación del movimiento normal de la columna tiene una importancia fundamental, por lo que los collarines cervicales son muy contraproducentes y, por lo general, están contraindicados, al igual que el reposo en cama. Para la terapia de soporte, es importante hacer ejercicio según la tolerancia. Se debe considerar la derivación a fisioterapia. Las modalidades físicas incluyen ejercicios de rango de movimiento (ROM) en el hogar según la tolerancia (no deben causar dolor). El paciente debe reevaluarse para determinar el progreso de la fisioterapia después de 4 semanas. Los ejercicios de acondicionamiento están contraindicados hasta que disminuya el nivel de dolor. Si el paciente no puede participar en la rehabilitación activa debido al dolor, se justifica la consulta con un neurólogo u otro especialista en dolor.
Es posible que los pacientes no tengan otro diagnóstico que no sea el de distensión en el cuello; sin embargo, la afección puede complicarse por la presencia de comorbilidades u otras lesiones simultáneas. Los más frecuentes son otros síntomas musculoesqueléticos, que incluyen: dolor en la zona lumbar, dolor en las articulaciones de las extremidades superiores y dolor en la articulación temporomandibular, cada uno asociado con choques automovilísticos de impacto trasero, con aceleración de todo el cuerpo. La cefalea sin otros síntomas neurológicos puede estar asociado con lo siguiente: lesión craneal cerrada, irritación del nervio occipital mayor, lesión de la faceta cervical (habitualmente, C2-4) o tensión de músculos cervicales. Se debe monitorear a los pacientes con síntomas de lesión craneal cerrada para detectar dificultades en las actividades de la vida diaria, las actividades laborales y las relaciones. Si las dolencias persisten durante >2 meses, se debe derivar a los pacientes para realizarles una evaluación neuropsicológica. No es necesario que haya un golpe en la cabeza o pérdida del conocimiento para el diagnóstico de lesión craneal cerrada o traumatismo craneoencefálico leve (TCEL). Los síntomas pueden estar exacerbados y posiblemente causados por el dolor, el uso de analgésicos opioides y el traumatismo psicológico relacionado con un choque. Los síntomas también pueden estar exacerbados por problemas relacionados con el potencial de compensación (si bien antes de sospecharlo deben descartarse todos los problemas físicos y psicológicos). La mayoría de los traumatismos craneoencefálicos leves se resuelven espontáneamente después de unos meses, pero algunos persisten.
Lesiones en el cuello con probabilidad alta de lesión neurológica tras la evaluación inicial
Las lesiones cervicales potencialmente urgentes son fractura, dislocación, hernia discal y otros tipos de lesiones óseas asociadas con una mayor probabilidad de lesión neurológica sostenida o inminente. Es necesario inmovilizar el cuello y realizar una evaluación urgente y el diagnóstico en función de los antecedes, la evidencia clínica de lesión de la neurona motora superior y una exploración por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM). El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda que solo se utilice un tablero largo como dispositivo de extracción.[11] Después de las evaluaciones neurológicas, debe realizarse la clasificación de acuerdo con los estándares internacionales para la clasificación neurológica de la lesión medular (ISNCSCI), propuestos por la Asociación Estadounidense de Traumatismos Medulares (ASIA, por sus siglas en inglés). ASIA: International standards for neurological classification of SCI (ISNCSCI) worksheet Opens in new window
Estos pacientes pueden presentar características semejantes a aquellos con lesiones en el cuello sin complicaciones, pero por lo general presentan signos o síntomas de mielopatía o radiculopatía. El tratamiento continuo de estos pacientes puede requerir medicación, modalidades terapéuticas y cuidados de soporte, dependiendo del tipo de fractura y de los factores del paciente, incluida la edad.[14] Las fracturas del cóndilo occipital sin compresión neural ni desalineación craneocervical pueden tratarse con éxito con una ortesis cervical rígida o semirrígida.[14][57]
Si surge paresia de inicio rápido y la consulta a un especialista podría retrasarse, se puede considerar el tratamiento con metilprednisolona intravenosa. La metilprednisolona a dosis altas puede ser eficaz cuando se administra antes de que transcurran 8 horas de la lesión en el contexto de una lesión aguda de la médula espinal.[58][59] Aunque los estudios han identificado un subgrupo de pacientes que arrojaron mejores puntuaciones motoras tras recibir metilprednisolona en las 8 horas siguientes a la lesión en comparación con el placebo, los efectos secundarios incluyeron infección, sangrado gastrointestinal, hiperglucemia y muerte.[58] El American College of Surgeons afirma que no se puede recomendar definitivamente el uso de metilprednisolona dentro de las 8 horas siguientes a la lesión de la médula espinal.[14] Cuando se utiliza, hay variabilidad en la decisión de administrar metilprednisolona y en el protocolo específico que se debe utilizar; el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido (NICE) desaconseja el uso de metilprednisolona para el tratamiento de la lesión medular traumática aguda.[14][60] En el contexto del controvertido papel de los corticosteroides en la lesión de la médula espinal, el uso de metilprednisolona debe considerarse de forma individual. Sigue siendo una opción para los pacientes que se presentan en las 8 horas posteriores a la lesión de la médula espinal no penetrante en la población de pacientes jóvenes, no diabéticos e inmunocompetentes. Si hay una lesión medular penetrante, no debe administrarse metilprednisolona.[14] Además, la infusión de metilprednisolona no debe superar el período de 24 horas dado el mayor riesgo de eventos adversos, como neumonía y sepsis.[59] Por tanto, es importante que se tengan en cuenta las comorbilidades médicas antes de iniciar el tratamiento. Por ejemplo, los riesgos pueden superar a los beneficios en el caso de un paciente con diabetes mellitus y una lesión torácica completa de la médula espinal. Durante la administración de metilprednisolona, se deben monitorizar con cuidado los niveles de glucemia, y la hiperglucemia debe tratarse de forma agresiva con una infusión de insulina.
Si no es posible consultar a un especialista dentro de la institución, se debe realizar de inmediato una consulta telefónica con un especialista idóneo (neurocirujano o cirujano ortopédico especializado en columna). En esta consulta, es importante transmitir la historia completa, los hallazgos de la exploración física (incluso el examen neurológico) y los resultados de cualquier estudio por imágenes. El médico tratante debe hacer preguntas en relación con lo siguiente:
El uso de metilprednisolona
La reversión de la anticoagulación (si el paciente toma este tipo de medicamentos)
La necesidad del transporte de emergencia a un centro especializado.
El tiempo para la descompresión quirúrgica ha sido un tema de controversia dentro de la comunidad de la columna vertebral. Las guías de práctica clínica de AOSpine 2017 concluyeron que debería ofrecerse una descompresión temprana (≤24 horas después de la lesión) para los pacientes adultos que presentan lesión de la médula espinal, independientemente del nivel, aunque la calidad de la evidencia para la recomendación fuera baja.[61] En un metanálisis, los pacientes que se sometieron a una descompresión quirúrgica temprana (n=528) presentaron una mayor recuperación que los pacientes que se sometieron a una cirugía de descompresión tardía (n=1020) un año después de la lesión medular, medida por una mejoría en las puntuaciones motoras totales, las puntuaciones de tacto ligero y las puntuaciones de pinchazos. Los pacientes que se sometieron a una descompresión temprana también presentaban mejores grados en la Escala de Deterioro ASIA (AIS) al año de la cirugía, lo que indica un deterioro menos grave, en comparación con los pacientes que se sometieron a una cirugía tardía.[62]
Traumatismo en la columna vertebral artrítica
La espondilitis anquilosante (EA) y la hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) se asocian con patrones de fractura y paradigmas de manejo únicos después de un traumatismo espinal. La EA es una entesopatía seronegativa que se presenta con mayor frecuencia en varones, con una aparición típica antes de los 40 años de edad. Las imágenes muestran una "columna vertebral de bambú" con sindesmófitos de varios niveles y la cuadratura de los cuerpos vertebrales. Las fracturas por hiperextensión y distracción resultantes de traumatismos menores pueden producir LME graves que requieren descompresión urgente y fusiones instrumentadas de segmentos largos. La clave para un tratamiento temprano es la inmovilización de los pacientes en su propia posición natural para prevenir lesiones posteriores, seguida de una consulta quirúrgica urgente.
La hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) se manifiesta en la columna vertebral como puentes óseos que fusionan los aspectos anterolaterales de 4 o más cuerpos vertebrales a lo largo del ligamento anterolateral. Las fracturas pueden producirse adyacentes a un segmento fusionado o dentro del segmento fusionado e involucrar un cuerpo vertebral. Una revisión retrospectiva de 112 pacientes con fracturas relacionadas con la AS o la DISH encontró que el mecanismo más común (39%) eran las caídas al suelo; el 8% también presentaba 2 o más segmentos no contiguos afectados, lo que pone de relieve la importancia de descartar lesiones concomitantes.[63]
Traumatismo en la columna vertebral envejecida
Existen desafíos únicos en el manejo del traumatismo de la columna vertebral en los adultos mayores (>65 años). El síndrome medular central (SMC) es el subtipo más frecuente de lesión traumática incompleta de la médula espinal. Está definido por una debilidad cruzada (extremidades superiores peores que las inferiores) y un patrón variable de pérdida sensorial y disfunción intestinal y de la vejiga. Aunque se observa con mayor frecuencia en adultos mayores con estenosis del canal cervical preexistente y lesiones por hiperextensión, el SMC también se puede producir en otras poblaciones con fracturas agudas y hernias discales.
Históricamente, el papel de la descompresión quirúrgica temprana en el SMC no ha estado claro debido a la recuperación espontánea sustancial que se observa frecuentemente con este subtipo.[64] El Spine Trauma Study Group encontró que, a los 12 meses de seguimiento de un conjunto de datos observacionales, la descompresión temprana (<24 horas después de la lesión) se asoció con una mayor probabilidad de mejoría en el grado de la escala del deterioro ASIA (OR=2.8) en comparación con una cirugía tardía, y que los del grupo de cirugía temprana experimentaron una mejoría de 6.3 puntos en la puntuación motora total. En las guías de práctica clínica de AOSpine de 2017, se apoya una intervención quirúrgica temprana.[61]
Los pacientes con fracturas y SMC deben ser tratados definitivamente mediante inmovilización interna y/o externa en consulta con un servicio quirúrgico. Para los déficits menos graves (ASIA grado D), es adecuado un enfoque inicial conservador con un seguimiento clínico cercano, reservando la opción de descomprimir quirúrgicamente en función de la extensión y temporalidad de la recuperación.[65]
Las fracturas más comunes de la columna cervical en los adultos mayores son las fracturas de apófisis odontoides, que a menudo son causadas por caídas de baja energía. Existen opiniones divergentes con respecto al tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico (por ejemplo, cuello rígido, halo).
Las fracturas de tipo I (punta de la apófisis odontoides) son raras y se suelen tratar con un collarín después de descartar lesiones asociadas al ligamento atlántico transversal (TAL) o una dislocación occipito-atloidea. Las fracturas de tipo III se pueden tratar con un chaleco con halo (TAL intacto, no desplazado de manera significativa y estable en órtesis de halo) o cirugía (tornillo de odontoides anterior o fusión posterior). Las fracturas de tipo II son las más frecuentes y se tratan de manera similar a las fracturas de tipo III con un halo o con cirugía; sin embargo, los chalecos con halo se asocian con morbilidad y mortalidad sustanciales en los pacientes adultos mayores.
Un estudio de pacientes geriátricos con fracturas de la apófisis odontoides de tipo II tratadas quirúrgicamente (n=101) o no quirúrgicamente (n=58) encontró un mayor fracaso del tratamiento con edades más avanzadas (OR=1.08/año), tratamiento inicial no quirúrgico (OR=3.09), sexo masculino (OR=4.33), y comorbilidad del sistema neurológico al inicio (OR=4.13).[66] Como resultado, la intervención quirúrgica inicial se considera ahora un enfoque razonable en adultos mayores que de otro modo serían tratados con halo. Si el riesgo quirúrgico es demasiado alto, un collarín rígido y un seguimiento clínico y radiográfico cercano pueden ser un enfoque razonable para lograr una no unión fibrosa por el sitio de la fractura y evitar la morbilidad de un halo.
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