Abordaje

El tratamiento del asma se centra en el control de los síntomas y la reducción del riesgo.[1] El tratamiento basado en el control se basa en un ciclo continuo de evaluación, ajuste y revisión de la respuesta al tratamiento farmacológico y no farmacológico. La reducción del riesgo es esencial porque los pacientes pueden seguir estando en riesgo de sufrir exacerbaciones moderadas o graves (incluso con los síntomas bien controlados), pueden tener síntomas continuos o pueden experimentar efectos adversos asociados con el aumento de las dosis de corticosteroides inhalados (por ejemplo, impacto en el crecimiento). Los antecedentes de exacerbaciones son menos útiles debido al riesgo continuo de exacerbaciones graves en pacientes con un buen control de los síntomas. A los niños se les debe prescribir el mínimo número de medicamentos a las dosis más bajas que consigan un buen control. Una buena formación del paciente y de los padres o cuidadores es fundamental para el manejo del asma pediátrica (véase el apartado  Conversaciones con pacientes). [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ La mayoría de los niños padece asma intermitente leve y no requerirá tratamiento diario.

Este tema cubre el tratamiento de niños de 11 años o menos con asma no aguda, principalmente de acuerdo con el enfoque gradual de la guía GINA.[1] Los niños de 12 años o más suelen ser tratados como adultos, y su manejo no debe extrapolarse a grupos etarios más jóvenes.[1][137]​​[138]

Para obtener más información sobre el manejo de las exacerbaciones agudas, consulte el apartado Exacerbación aguda del asma en niños.

Consulte el apartado Asma en adultos para obtener más información sobre el manejo de niños de 12 años en adelante.

Terapia escalonada para el manejo a largo plazo

Las guías de práctica clínica recomiendan ver la gravedad y el control del asma de una manera escalonada, en la que la medicación puede aumentarse o reducirse en función de la gravedad y el control de la enfermedad.[1][102]​​[123]​ La orientación internacional de GINA diferencia los pasos de tratamiento para niños de 0 a 5 años y de 6 a 11 años. Sin embargo, las orientaciones específicas pueden variar tanto dentro de los países como entre ellos.[1][8]​[123][139]

Según GINA, el paso 1 cubre la terapia según sea necesario y el paso 2 en adelante cubre la terapia para el asma persistente, con pasos sucesivos tomados en función de la gravedad y el control del asma. Por lo general, la respuesta al tratamiento se revisa a intervalos de 2 a 3 meses o en función de la necesidad clínica, momento en el que se toman decisiones adicionales sobre el tratamiento. Por lo general, solo debe cambiarse un medicamento cada vez para poder evaluar su efecto.

Este enfoque no debe sustituir a la toma de decisiones clínicas personalizadas, que incluye la evaluación del control de síntomas, los factores de riesgo, la disponibilidad y el uso correcto del inhalador, el coste del tratamiento y el impacto medioambiental.

Terminología del tratamiento

Las opciones terapéuticas se clasifican de la siguiente manera:[1]

  • Mantenimiento: medicamentos utilizados continuamente, incluso cuando son asintomáticos (es decir, frecuencia de administración, no clase de medicamento). Incluye medicamentos inhalados que contienen corticosteroides (CSI), antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) y productos biológicos.

  • Controlador: cualquier medicamento que se dirija tanto al control de síntomas como al riesgo futuro. La introducción de inhaladores de alivio que contienen un antiinflamatorio significa que esta clase ya no es sinónimo de tratamiento que contiene CSI o de mantenimiento.

  • Aliviador: inhaladores según sea necesario que se utilizan para el alivio rápido de los síntomas o antes del ejercicio. Incluye agonistas beta de acción corta (ABAC) y, según sea necesario, combinaciones de CSI-formoterol y CSI-ABAC.

  • Aliviador antiinflamatorio (AIR): inhaladores que contienen una dosis baja de CSI y un broncodilatador de acción rápida. Incluye budesonida-formoterol y cualquier combinación de CSI y salbutamol. La terapia AIR sola se usa en los pasos 1 y 2 para niños de 12 años en adelante.

  • Tratamiento de mantenimiento y alivio (MART): el uso diario de inhaladores combinados de CSI y formoterol tanto para el mantenimiento como para el alivio de los síntomas. Incluye budesonida-formoterol, pero excluye los CSI con otros agonistas beta de acción prolongada (LABA) o ABAC. Se utiliza en los pasos 3-5 para niños de 6 a 11 años.

Terapia escalonada GINA de 0 a 5 años

Todos los niños que sufren episodios de sibilancias deben recibir un inhalador de beta agonista de acción corta (SABA) para el alivio de los síntomas. La terapia de control regular, como un CSI, solo se inicia en el paso 2 si el niño tiene un fenotipo de asma persistente. El tratamiento sigue entonces un enfoque gradual guiado por la gravedad y el control del asma. Aquellos que toman un medicamento de control también deben tomar un SABA cuando sea necesario.

Paso 1. Niños con episodios de sibilancias virales poco frecuentes y con pocos o ningún síntoma a intervalos

  • Se prefiere el SABA inhalado según sea necesario para niños de ≤5 años con asma leve.

  • No hay pruebas suficientes para el uso de un controlador diario.

  • Los niños con sibilancias intermitentes inducidas por virus a pesar de un SABA pueden beneficiarse de la dosis alta intermitente de CSI, especialmente si hay atopia subyacente. También se pueden administrar ciclos cortos de CSI al inicio de la enfermedad viral.

Si se prescribe, asegúrese de que el CSI se use adecuadamente y de que el niño sea monitorizado para detectar efectos adversos.

Paso 2. Síntomas compatibles con asma, síntomas que no están bien controlados o 3 o más exacerbaciones por año.

  • Se prefiere la dosis baja diaria de CSI más SABA inhalado según sea necesario.

  • Una alternativa es un ARLT (por ejemplo, montelukast).

  • Se puede considerar la administración intermitente de dosis altas de CSI (según sea necesario o episódica) para las sibilancias frecuentes inducidas por virus y los síntomas a intervalos, pero solo después de un ensayo de dosis bajas diarias de CSI.[1][140][141]​[142]

Si no se logra un buen control del asma con una opción de tratamiento inicial, pruebe cada uno de los tratamientos alternativos de la etapa 2 durante 3 meses antes de intensificar el tratamiento. Si estos tratamientos no logran controlar los síntomas, o si aún se producen exacerbaciones, confirme que los síntomas se deben al asma, verifique la técnica del inhalador y el cumplimiento, y excluya los factores de riesgo (p. ej., exposición a alérgenos o humo de tabaco) antes de intensificar el tratamiento.

Las opciones de tratamiento en el paso 2 también se pueden dar como ensayos diagnósticos de 3 meses para patrones de síntomas que no son consistentes con el asma cuando los niños requieren un aliviador SABA para 3 o más episodios de sibilancias cada año. Luego se requiere una derivación antes del paso 3.

Paso 3. Asma diagnosticado y control deficiente de CSI en dosis bajas

  • Se prefiere la dosis media diaria (o doble dosis baja) de CSI, más SABA inhalado según sea necesario.

  • Una alternativa es la dosis baja diaria de CSI más un ARLT (basado en la evidencia de niños mayores).

Los médicos también deben considerar la derivación a un especialista. El tratamiento con CSI-LABA no se recomienda en el paso 3 en este grupo etario.

Paso 4. El asma no está bien controlada con CSI de dosis media (o doble "dosis baja").

El tratamiento de elección es continuar con el tratamiento de control y alivio desde el paso 3 y derivarlo para una evaluación especializada si el control de los síntomas sigue siendo deficiente, las exacerbaciones persisten y se desarrollan efectos adversos. Antes de la derivación, verifique el diagnóstico de asma, verifique la técnica del inhalador y el cumplimiento, y excluya los factores de riesgo (p. ej., exposición a alérgenos o humo de tabaco).

Aunque aún no se ha establecido el mejor tratamiento, hay varias opciones disponibles:

  • Dosis más altas de CSI

  • ARLT complementario

  • LABA complementario

  • Dosis baja de corticosteroides orales complementarios (solo durante unas pocas semanas)

  • CSI intermitentes de dosis alta complementarios para el uso al inicio de enfermedades respiratorias (si las exacerbaciones son el problema principal)

Aunque el agregado de LABA puede tener un papel beneficioso en el tratamiento del asma persistente, la respuesta a los LABA en los niños es diferente a la informada en los adultos y no debe extrapolarse.[143][144]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Hay una falta de evidencia con respecto a la eficacia y seguridad de los CSI-LABA disponibles para el grupo etario de 0 a 4 años.[143]

Terapia escalonada GINA de 6 a 11 años

Todos los niños de 6 a 11 años de edad deben recibir medicamentos que contengan CSI como tratamiento de mantenimiento y, según sea necesario, SABA como terapia de alivio. CSI-formoterol es adecuado para MART en los pasos 3 y 4, pero el tratamiento con AIR solo carece de evidencia para su recomendación en los pasos 1 y 2.

Aunque el tratamiento descrito en el siguiente enfoque gradual se centra en el control de los síntomas, es importante garantizar la reducción del riesgo en cada paso a través de un ciclo continuo de evaluación, ajuste y revisión del tratamiento del paciente. Por ejemplo, los pacientes pueden seguir en riesgo de exacerbaciones moderadas a graves a pesar de los síntomas bien controlados, pueden tener síntomas continuos o pueden experimentar efectos adversos asociados con el aumento de las dosis de CSI.

Paso 1. Síntomas de asma poco frecuentes 1-2 días/semana o menos.

  • El tratamiento de elección es el ABAC, según sea necesario, con CSI tomados al mismo tiempo (combinados o en inhaladores separados).

  • El mantenimiento diario de dosis baja de CSI, más SABA, según sea necesario, es una alternativa, pero corre el riesgo de un cumplimiento malo debido a los síntomas poco frecuentes. Ya no se recomienda la terapia solo con SABA.

Paso 2. Síntomas del asma 2-5 días/semana.

  • El tratamiento de elección es la administración regular de dosis baja de CSI más SABA según sea necesario.

  • El tratamiento alternativo es el ABAC, según sea necesario, con CSI tomados al mismo tiempo (combinados o en inhaladores separados).

  • Otra alternativa son los LTRA diarios, pero son menos eficaces que los CSI.

Paso 3. Síntomas de asma 4-5 días a la semana o despertarse debido al asma al menos una vez a la semana.

  • Las opciones de control preferidas son la dosis media diaria de CSI, la dosis baja diaria de CSI más LABA, o el cambio a MART con una dosis muy baja de CSI-formoterol.

  • Una alternativa es la dosis baja diaria de CSI y ARLT, aunque parece haber poca evidencia que respalde este enfoque.[145]​ Según sea necesario, se debe prescribir SABA con todos los controladores, excepto MART.

Paso 4: Síntomas de asma diarios o la mayoría de los días, despertarse con asma al menos una vez a la semana y función pulmonar baja.

  • Los tratamientos de control preferidos son la dosis media diaria de CSI más LABA o la dosis baja de CSI-formoterol como MART. El niño debe ser remitido a un especialista si la terapia con dosis medias de CSI es ineficaz (no es necesario para ciclos cortos de dosis altas de CSI).

  • Otras opciones en este paso incluyen dosis altas de CSI-LABA, tiotropio adicional o ARLT adicional.

  • Según sea necesario, se debe prescribir SABA con todos los controladores, excepto MART.

  • Los niños que presentan una exacerbación aguda pueden requerir un ciclo corto de corticosteroides orales.

Paso 5. Síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de la técnica correcta del inhalador, buen cumplimiento del tratamiento en el paso 4 y ensayos infructuosos de otras opciones de control.

  • Es necesaria la derivación a un especialista para pruebas diagnósticas adicionales y tratamiento.[146]

  • Continuar con el tratamiento existente hasta la evaluación por el especialista.

  • Las opciones en este paso incluyen:[146]

    • Dosis más alta de CSI-LABA

    • Tiotropio complementario

    • Fármaco biológico complementario (por ejemplo, omalizumab, mepolizumab o dupilumab; la disponibilidad puede variar según la región)

    • Corticosteroide oral complementario en dosis bajas

Si un niño se presenta durante una exacerbación aguda, manéjelo según el tema Exacerbación aguda del asma en niños . Los niños de este grupo de edad suelen comenzar el tratamiento de mantenimiento en el paso 3 o 4.[1]

Broncoconstricción inducida por el ejercicio

Es una presentación frecuente en la infancia, con un tratamiento eficaz que permite a los pacientes continuar con los niveles recomendados de actividad física.[1][8][147]​[148]

Para la mayoría de los niños, la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) reflejará un control deficiente del asma y debe dar lugar a una revisión de la técnica del inhalador y la adherencia, seguida de un aumento en el tratamiento de control, según sea necesario.[1][8] La disnea o las sibilancias inducidas por el ejercicio también pueden ser el resultado de la obesidad comórbida, la falta de condición física o la obstrucción laríngea inducible.[1][149]​

El principal agente farmacológico para la prevención de la BIE es el SABA, según sea necesario, aproximadamente 5-20 minutos antes del ejercicio. Si este enfoque no es eficaz, se pueden añadir agentes estabilizadores de mastocitos (p. ej., cromoglicato de sodio) y/o un anticolinérgico inhalado (p. ej., ipratropio). Para los pacientes cuyos síntomas permanecen controlados de forma inadecuada con medicamentos según sea necesario, se debe iniciar la terapia controladora de mantenimiento. Las opciones incluyen CSI diario con o sin LABA (incluido MART) y/o ARLT; si es alérgico, se puede agregar un antihistamínico.[147] Se ha demostrado que el tratamiento regular con CI y ARLT reduce significativamente la gravedad de la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) en los niños.[150]

Las intervenciones no farmacológicas también reducen la incidencia y la gravedad del BIE. Estos incluyen suficiente ejercicio de calentamiento, modificación de la dieta y respiración a través de una mascarilla o bufanda para precalentar y humidificar el aire (si se hace ejercicio en climas fríos).[1][147] No hay suficiente evidencia para emitir una recomendación a favor o en contra de la formación para la prevención de la BIE.[151]

Tratamiento no farmacológico

Se debe alentar a los pacientes a mejorar su condición física, recibir tratamiento para la rinitis alérgica coexistente y recibir educación sobre cómo evitar los alérgenos y los altos niveles de contaminación exterior en función de la gravedad de su enfermedad.

Agonistas beta de acción corta inhalados (ABAC O SABA)

Un SABA inhalado es la terapia de primera línea que se utiliza para revertir rápidamente la limitación del flujo aéreo. La terapia con SABA solo se sigue recomendando para niños de ≤5 años con asma leve (paso 1). GINA recomienda que los niños mayores ya no reciban un SABA sin terapia de mantenimiento en ningún paso.[1] El uso de un inhalador SABA en promedio más de dos veces por semana durante 1 mes sugiere un control deficiente del asma (o una técnica de inhalación incorrecta) y la posible necesidad de intensificar el tratamiento.[1]

La ansiedad, la taquicardia y la ectopia supraventricular se asocian con el uso intermitente.[152]​ Sin embargo, cuando se usó de forma adecuada dentro de los límites prescritos como terapia de alivio, la terapia con SABA no contribuyó al exceso de mortalidad, eventos adversos graves o interrupción del tratamiento en niños de 12 años o más.[153]

Corticosteroides inhalados (CSI)

El efecto beneficioso de los CSI está establecido y generalmente se considera que supera los posibles efectos adversos.[154][155] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Los efectos adversos pueden minimizarse utilizando la dosis más baja que logre un buen control, utilizando un espaciador (limitando la deposición orofaríngea) y enjuagando la boca tras la administración de la medicación.[1]​​[156][157]​ Se debe monitorizar el crecimiento en todos los niños que toman corticosteroides.[1]

En las guías de práctica clínica internacionales se proporcionan tablas de categorización para describir la dosificación de CSI para las opciones denominadas "dosis baja", "dosis media" y "dosis alta"; no asuma la equivalencia de potencia entre los medicamentos de estas categorías, ya que cualquier cambio entre marcas puede causar un cambio de dosis clínicamente significativo.[1][8][102]​​​​​​ El CSI de mantenimiento se asocia con mejoras modestas en el VEF1 prebroncodilatador, con los mayores beneficios observados en el primer año de tratamiento.[158]

Se ha demostrado que múltiples estrategias de dosificación reducen el riesgo de exacerbación, lo que permite personalizar el tratamiento en función de los fenotipos y preferencias individuales de los pacientes.[159] Los CSI intermitentes o según sea necesario, como terapia complementaria a los SABA, pueden ser eficaces para el deterioro durante períodos que de otro modo serían estables (p. ej., al inicio de una enfermedad respiratoria en el paso 1).[1][123][160]​​​​​ La dosis de los CSI se debe aumentar de forma gradual y cautelosa según la respuesta del paciente y los efectos adversos. Al iniciar el tratamiento con corticosteroides, la dosis baja inicial es tan eficaz como la dosis alta inicial con su subsiguiente ajuste descendente.[161] Algunos niños con asma pueden requerir dosis altas de CSI, pero estos deben tratarse bajo la supervisión de un especialista para monitorizar los efectos adversos graves.[1][162]​ Para minimizar los efectos adversos, el tratamiento con dosis altas de CSI debe limitarse a un uso a corto plazo durante un máximo de 3-6 meses.

El aumento de la infección respiratoria no se ha asociado con el uso de CSI en niños.[163][164]​​ El seguimiento de la cohorte del estudio del Programa de Manejo del Asma Infantil (CAMP, por sus siglas en inglés) ha demostrado que los niños tratados con dosis bajas a medias de CSI como tratamiento de mantenimiento no tienen un mayor riesgo de cataratas.[165] A dosis medias, los principales efectos adversos son locales (p. ej., candidiasis) o implican una ralentización transitoria del crecimiento que requiere monitorización.[1] Los estudios prospectivos de cohortes han demostrado que la exposición temprana a los CSI antes de los 6 años de edad se asoció con una reducción de la estatura, pero sin cambios en la densidad ósea durante el tratamiento continuo.[166] El beneficio atribuible al uso de CSI puede exceder el riesgo potencial de una supresión relativamente pequeña en el crecimiento lineal en niños con asma.[155][167]​

La insuficiencia suprarrenal es una complicación potencial con altas dosis acumuladas de CSI.[168][169] Se debe buscar una evaluación pulmonar por un especialista antes de iniciar este tratamiento. Se debe señalar que la dosis máxima recomendada por el fabricante es menor que las dosis sugeridas en las guías de práctica clínica.

El furoato de fluticasona y la ciclesonida tienen vidas medias más largas y perfiles de efectos adversos más favorables que algunos medicamentos más antiguos de CSI. Estos medicamentos tienen un equivalente de budesonida más alto cuando se comparan las dosis. Una revisión de la Cochrane no pudo demostrar ni refutar el beneficio de la ciclesonida, en comparación con la budesonida y el propionato de fluticasona.[170] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Corticosteroides orales

El uso de corticosteroides orales a largo plazo es menos frecuente en niños/adolescentes que en adultos (9.9 vs. 22.4%).[171] ​Es posible que se necesiten ciclos cortos de corticosteroides orales para lograr el control de las exacerbaciones, mientras que pueden ser necesarios corticosteroides orales en dosis bajas a largo plazo como parte del tratamiento del asma crónica para los niños con asma grave que no se controlan adecuadamente con el tratamiento máximo.[1] Es importante monitorizar a los niños/adolescentes que reciben corticosteroides orales para detectar efectos adversos sistémicos comunes y graves a largo plazo.[171] Se debe monitorizar el crecimiento en todos los niños que toman corticosteroides.[1] Se ha observado que los ciclos cortos de corticosteroides orales disminuyen la acreción mineral ósea y aumentan el riesgo de osteopenia.[172]

En una revisión sistemática, los eventos agudos adversos comunes relacionados con el uso de corticosteroides orales de ≤14 días de duración fueron vómitos, cambios de comportamiento y trastornos del sueño (incidencia del 5.4%, 4.7% y 4.3%, respectivamente).[173] Otros eventos adversos menos comunes pero graves fueron la infección (incidencia del 0.9%), el aumento de la presión arterial (39%), la supresión del eje hipotalámico-hipofisario (81%) y el aumento de peso (28%).[173] En otra revisión sistemática del tratamiento con corticosteroides orales durante ≥15 días, se informaron tasas de incidencia de aumento de peso (22.4%), características cushingoides (20.6%) y retraso del crecimiento (18.9%), junto con una mayor susceptibilidad a la infección que podría provocar la muerte.[174]

Se han notificado cataratas en el 15% al 35% de los niños que reciben corticosteroides orales durante más de 1 año.[165]

Agonistas beta de acción prolongada (LABA, por sus siglas en inglés)

La respuesta a la adición de un LABA a un CSI difiere con la edad, por lo que los resultados favorables observados en cohortes de adultos no deben extrapolarse a los niños.[143][144]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

En un ensayo aleatorizado controlado de 280 niños, el 46% que tenía asma mal controlada y al menos un abuelo que se identificó como de raza negra tuvieron una mejor respuesta a una dosis mayor de CSI que a la adición de un LABA, lo que entra en conflicto con los resultados en adultos de raza negra y personas blancas de todas las edades.[175] Aunque existe preocupación por la posibilidad de un aumento de las exacerbaciones con los LABA utilizados solos, los datos sugieren que son seguros cuando se utilizan con corticosteroides.[143][176][177][178][179]​​​​​[180]​​​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ No existe evidencia de beneficios en niños <4 años de edad.[143] Debido a las preocupaciones de seguridad, las recomendaciones deben cumplirse estrictamente hasta que haya más evidencia en entornos pediátricos

Pocos estudios han comparado los CSI en combinación con diferentes medicamentos LABA en niños menores de 12 años.[181] ​Una revisión de la eficacia de la fluticasona con formoterol o salmeterol encontró que, aunque el grupo de salmeterol mostró claras mejorías en la función pulmonar, los síntomas de asma y los trastornos del sueño en comparación con el grupo de formoterol, el grupo de salmeterol mostró una mayor mejoría en la tasa de FEM.[182] Para los niños de 4 a 12 años de edad con asma crónica, no hay pruebas suficientes para determinar si hay diferencias en los perfiles de seguridad de las combinaciones de CSI con formoterol o salmeterol.[183]

Terapia de mantenimiento y alivio (MART)

En niños de 4 años o más con asma persistente de moderada a grave, las guías de práctica clínica del asma de EE. UU. de 2020 recomiendan el ICS-formoterol en un solo inhalador como terapia de mantenimiento y alivio (MART).[123]​ El rápido inicio del efecto broncodilatador y la relación dosis-respuesta del CSI-formoterol permite a los pacientes utilizar esta combinación como terapia regular con un aliviador de SABA o como parte de un régimen de MART.[184]​ Las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre el uso de MART en niños <12 años difieren; GINA no recomienda la MART en niños con asma de ≤5 años o menos).[1]

El CSI-formoterol no debe utilizarse como aliviador en pacientes tratados con una combinación alternativa de CSI-LABA como tratamiento de mantenimiento.[185]

Antagonistas del receptor de leucotrieno (ARLT)

Los ARLT están disponibles como una formulación oral, que tiene el potencial de mejorar el cumplimiento.[186]

Una revisión sistemática encontró que la monoterapia con ARLT en comparación con placebo redujo las exacerbaciones y aumentó la función pulmonar, mientras que otra informó que agregar ARLT a los CSI diarios en adolescentes y adultos con asma persistente y control subóptimo condujo a una mejor función pulmonar y control del asma.[187][188] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Sin embargo, otras revisiones han informado de la superioridad de los CSI diarios sobre el ARLT como monoterapia tanto en niños en edad preescolar con asma o sibilancias recurrentes, como en adultos y niños con asma persistente.[189][190]​​ Una revisión sistemática concluyó que los ARLT añadidos a los CSI no reducen la necesidad de dosis de corticosteroides orales de rescate en niños y adolescentes con asma leve a moderada.[191]

A pesar de la falta de datos que confirmen la equivalencia o superioridad de los ARLT en comparación con LABA como tratamiento adyuvante al CSI en niños, los datos en adultos sugieren mejoras significativamente mayores en los resultados del asma con la adición de un LABA a un CSI.[145] Una revisión sistemática concluyó que, en niños de 4 a 18 años de edad con asma, el salmeterol con fluticasona fue más eficaz que el montelukast solo o el montelukast con fluticasona.[192] En el caso del asma inducida por el ejercicio, la monoterapia con ARLT o la terapia complementaria al CSI puede ser superior a los LABA en algunos niños.[150][193]

Efectos adversos del montelukast​​

Los trastornos gastrointestinales y neuropsiquiátricos son frecuentes con el uso de ARLT en niños y personas jóvenes.[194]​ La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) han advertido sobre el comportamiento potencialmente grave y los efectos adversos relacionados con el estado de ánimo asociados con el montelukast.[195][196]​​​​ Estos incluyen pesadillas de inicio reciente, problemas de comportamiento (por ejemplo, agitación, hiperactividad, irritabilidad, nerviosismo, agresión y dolor de cabeza) e ideas suicidas. Se aconseja a los profesionales de salud que consideren los beneficios y los riesgos del montelukast antes de recetarlo, que tengan una conversación abierta con los padres sobre los posibles efectos adversos y que vigilen la aparición de efectos adversos durante el tratamiento.[195][197]​​​​​

Falta evidencia de buena calidad sobre los efectos de la desprescripción en niños con asma establecida, pero el control del asma debe vigilarse cuidadosamente durante la interrupción.[198] En un estudio retrospectivo de más de 100 niños que empezaron a tomar ARLT (con una edad media de 5 años), la incidencia de abandono del fármaco debido a reacciones adversas neuropsiquiátricas fue de aproximadamente el 15%, y la mayoría de ellas se produjeron en las dos primeras semanas de inicio de la medicación.[199]

Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA)

El tiotropio es el único LAMA autorizado para el manejo del asma infantil. Es adecuado para el uso como terapia complementaria en niños de ≥6 años de edad con asma grave que han experimentado al menos una exacerbación grave del asma en el año anterior.[1][200]​​ Pocos estudios publicados han evaluado la eficacia y la seguridad de los LABA, los ARLT y los LAMA como terapias complementarias a los CSI en pacientes de ≤5 años de edad o han comparado los resultados con grupos de mayor edad.[201]​ Un pequeño EAC en niños de 1 a 5 años encontró que el tiotropio como terapia complementaria a los CSI, con o sin medicamentos de control adicionales, no se asoció con una diferencia significativa en los síntomas del asma durante 12 semanas.[202]​ Para los niños de ≥6 años con asma moderada a grave, la evidencia sugiere que la terapia triple (CSI, LAMA, LABA) puede estar asociada con menos exacerbaciones graves del asma y un mejor control del asma.[203]

Terapia biológica

GINA solo recomienda la terapia biológica para el asma grave y cuando se ha optimizado el tratamiento existente, independientemente de las aprobaciones regulatorias.[1] Se ha demostrado que los productos biológicos reducen las tasas de exacerbaciones graves y, en algunos casos, mejoran la función pulmonar (por ejemplo, dupilumab) en niños con asma grave no controlada.[204][205][206][207][208]​​​ Los productos biológicos parecen reducir el número de personas que tienen ataques de asma y mejorar la función pulmonar a un nivel clínicamente relevante.[209][210] La disponibilidad y aprobación de cada fármaco difiere según la región, y solo deben ser recetados por especialistas después de verificar la orientación local. La mayoría de los productos biológicos se asocian con un riesgo de reacciones de hipersensibilidad.[208]

Omalizumab complementario

El omalizumab es un anticuerpo monoclonal (anti-IgE) que interfiere con la unión del IgE a los receptores en los basófilos y eosinófilos.[211] Se puede considerar en niños de 6 a 11 años con asma alérgica grave (es decir, evidencia de sensibilización alérgica y un nivel sérico elevado de IgE).[1][204][205][208][212]​​​​​ La anafilaxia se produce en aproximadamente el 0.2%, pero generalmente se considera segura y eficaz en este grupo de pacientes.[211][213]

Mepolizumab complementario

El mepolizumab es un anticuerpo monoclonal antagonista de la interleucina (IL)-5. Se puede considerar en niños de 6 a 11 años con asma eosinofílica grave (p. ej., eosinófilos en sangre por encima de un nivel especificado localmente).[1][208][214]​ Es eficaz para reducir la frecuencia de exacerbaciones del asma, pero no la calidad de vida o la función pulmonar.[209][215][216]

Dupilumab complementario

Dupilumab es un anticuerpo monoclonal antagonista de la IL-4/IL-13.[206][207]​ Se puede considerar en niños de 6 a 11 años con asma eosinofílica grave (p. ej., eosinófilos en sangre por encima de un nivel especificado localmente) o asma dependiente de corticosteroide oral. Los eventos adversos notificados con mayor frecuencia son nasofaringitis, faringitis e infección del tracto respiratorio superior.[217]

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