Abordaje
La evaluación inicial de la sospecha de asma se centra en la presencia de características clave en la anamnesis, la exploración física y las historias clínicas, junto con una cuidadosa consideración de los factores de riesgo y los diagnósticos alternativos.[1][97] Se recomienda un enfoque basado en la probabilidad más un ensayo terapéutico para niños de 5 años o menos, ya que la mayoría no podrá realizar pruebas de función pulmonar de manera confiable. A los niños de 6 años o más se les debe confirmar el diagnóstico de asma con una prueba de limitación variable del flujo de aire espiratorio.[1][98][99] Aunque el flujo espiratorio máximo (FEM) es menos fiable que la espirometría, se recomienda su uso cuando el diagnóstico se basaría únicamente en los síntomas.[1]
El diagnóstico definitivo requiere antecedentes de obstrucción reversible de las vías respiratorias y mejoría de los síntomas con broncodilatadores inhalados o corticosteroides. Consulte el apartado Criterios diagnósticos para obtener más información. La base de un diagnóstico de asma o una decisión de tratamiento debe estar claramente documentada.[1][8] Para obtener más información sobre el diagnóstico de las exacerbaciones agudas, consulte el apartado Exacerbación aguda del asma en niños.
Antecedentes
Los síntomas recurrentes de sibilancias, tos (que empeora por la noche o temprano en la mañana) y dificultad para respirar en respuesta a desencadenantes reconocidos (p. ej., cambio de temperatura, infección viral, ejercicio y emoción) son característicos del asma. Se debe comprobar la percepción de los padres, ya que varios ruidos respiratorios pueden etiquetarse incorrectamente como sibilancias (siempre que sea posible, las sibilancias deben ser confirmadas por un profesional de salud).[100] Otras características de la enfermedad atópica respaldan el diagnóstico, como eczema, dermatitis atópica y rinitis alérgica en el niño o miembros de la familia de primer grado.
Las características asociadas con el asma incluyen
Síntomas episódicos (sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que se produce episódicamente con períodos sin síntomas o con síntomas mínimos)
Sibilancias confirmadas por un profesional de salud
Variabilidad diurna (empeora por la noche o por la mañana temprano)
Antecedentes de atopia
Eventos recurrentes a lo largo del tiempo
La tos a menudo se diagnostica erróneamente como asma en los niños, y requiere una revisión cuidadosa de la historia y la exclusión de causas alternativas (véase el apartado Diferenciales).[101]
Muchos niños menores de 5 años presentan sibilancias recurrentes debido a infecciones frecuentes de las vías respiratorias altas (URTI, por sus siglas en inglés).[1] Las sibilancias son un fenotipo heterogéneo en los niños pequeños, y muchos niños no atópicos que experimentan episodios recurrentes de sibilancias inducidas por virus no requerirán un CSI regular o desarrollarán asma atópica crónica.
Exploración física
La mayoría de los niños no presenta síntomas cuando no tienen una exacerbación. Dependiendo del patrón de síntomas, la exploración puede descubrir sibilancias polifónicas generalizadas audibles en la auscultación pulmonar y dificultad respiratoria (p. ej., taquipnea, recesiones o retracciones y uso de músculos accesorios). En el asma persistente mal controlada, puede haber tórax distendido (reflejo de atrapamiento de gas) y deformidad de la pared torácica (surcos de Harrison). Las características de la enfermedad atópica pueden ser evidentes en la exploración física.
Sonidos auscultatorios: sibilancias espiratorias
Sonidos auscultatorios: sibilancias polifónicas
Enfoque de diagnóstico basado en la probabilidad
Cuanto mayores sean las variaciones en la función pulmonar espiratoria y cuanto más a menudo se observe un exceso de variación, más seguro puede estar un médico con el diagnóstico de asma infantil.[1] Sin embargo, es importante asegurarse de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo, ya que tanto la espirometría como las medidas de FEM dependen del esfuerzo. Se propone el siguiente enfoque diagnóstico basado en probabilidades.[8][102]
Alta probabilidad de asma: comience con un protocolo terapéutico y reserve más pruebas para aquellos con una respuesta deficiente.
Probabilidad intermedia de asma (puede realizar espirometría y tiene evidencia de obstrucción de las vías respiratorias): ofrecer una prueba de reversibilidad y/o un protocolo terapéutico de tiempo limitado.
Si hay reversibilidad, o si el tratamiento es beneficioso, tratar como asma.
Si la reversibilidad no es significante y/o el protocolo terapéutico no es beneficioso, considerar la realización de pruebas para determinar enfermedades alternativas.
Probabilidad intermedia de asma (se puede realizar espirometría y sin evidencia de obstrucción de las vías respiratorias): considerar la realización de pruebas para estado atópico, reversibilidad con broncodilatador y, de ser posible, hiperreactividad bronquial con metacolina o ejercicio.
Probabilidad intermedia de asma (incapaz de realizar espirometría): considere la posibilidad de realizar pruebas de estado atópico y ofrecer un protocolo terapéutico de tiempo limitado.
Si es beneficioso, trátelo como asma.
Si no es beneficioso, suspenda el tratamiento y considere un diagnóstico alternativo y/o la derivación a un especialista.
Baja probabilidad de asma: considere una prueba diagnóstica más detallada (especialmente para otros diagnósticos) y la derivación a un especialista.
Se debe registrar la base sobre la que se sospecha el diagnóstico. El uso de un cuestionario estructurado puede ayudar a estandarizar este enfoque, pero no se recomienda confiar en las herramientas de predicción del asma y las ayudas de detección porque muestran una amplia variación en el rendimiento al evaluar el riesgo futuro.[103][104][105][106] Se ha propuesto la Herramienta de Riesgo de Asma Infantil (CHART, por sus siglas en inglés); su desempeño en la atención clínica sigue sin estar claro.[107]
Respuesta al medicamento
La respuesta a un protocolo terapéutico de agonista beta-2 inhalado o corticosteroide, administrado como un ciclo corto de corticosteroide oral (p. ej., 1-2 mg/kg/día durante 3 días) o un protocolo más prolongado de corticosteroides inhalados en dosis bajas (p. ej., durante 4-6 semanas), es sugestiva de asma.[1][8]Todo protocolo terapéutico debe tener un límite de tiempo:
Considerar el diagnóstico de asma si hay mejoría clínica (basada en el control de síntomas y la tasa de exacerbación) durante el tratamiento y deterioro cuando se interrumpe el tratamiento.
Considerar diagnósticos alternativos si hay falta de respuesta; la tos y las sibilancias a menudo tienen causas diferentes en los niños que en los adultos, lo que requiere atención para garantizar una investigación adecuada.[101]
Este enfoque también es adecuado para niños con tos inespecífica y factores de riesgo de asma.[101][108][109]
Espirometría
La espirometría es el método preferido para evaluar la variabilidad de la función pulmonar espiratoria. Se realiza en niños con sospecha de asma que pueden dar resultados repetibles y reproducibles, pero esto depende en gran medida de la disponibilidad de servicios locales y del nivel de cooperación del niño (generalmente a partir de los 5 años).[1][110] La Sociedad Respiratoria Europea y la American Thoracic Society (ERS/ATS) han publicado conjuntamente una orientación estandarizada para la realización e interpretación de la espirometría.[111][112] Hay tres mediciones básicas de la espirometría:
Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁): el volumen total de aire exhalado con fuerza en el primer segundo después de una respiración. Similar al FEM.
Capacidad vital forzada (CVF): el volumen total de aire exhalado a la fuerza después de una respiración.
VEF₁/CVF: la relación entre VEF1 y CVF expresada en porcentaje.
Una guía sobre cómo realizar e interpretar la espirometría, incluidos los errores más frecuentes.
Puede haber un patrón obstructivo, que se sugiere por el festoneado visual de la curva de flujo-volumen espiratorio. Se pueden observar disminuciones en la relación VEF₁/CVF, VEF₁ o flujos medios (flujo espiratorio máximo al 25% de la CVF [MEF25] o flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la CVF [FEF25-75]). La relación VEF₁/CVF es normalmente >0.90 en los niños.[1] Los resultados de VEF₁ y VEF₁/CVF por debajo del límite inferior de la normalidad (LLN) o por debajo del 80% del valor predicho generalmente se consideran sugestivos de un diagnóstico de asma.[1][8][110] Los LLN para los valores de la espirometría dependen de la edad, la estatura y el origen étnico.[110][111][112] Es posible que se produzcan relaciones VEF₁/CVF falsas normales con una técnica incorrecta, independientemente de la edad, y los resultados normales de la espirometría no descartan automáticamente el asma.[1][110]
La respuesta a un broncodilatador agonista beta-2 (>12% de mejoría en el VEF₁ previsto) también sugiere un diagnóstico de asma.[1][110] Cabe destacar que la norma técnica ERS/ATS para las pruebas rutinarias de función pulmonar recomienda una mejoría de >10% en el VEF₁ o CVF previsto para diagnosticar la reversibilidad broncodilatadora compatible con el asma.[112] La falta de respuesta se debe interpretar como la evidencia de un diagnóstico alternativo.
Es importante asegurarse de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo, ya que las medidas dependen del esfuerzo.
Prueba de provocación de las vías respiratorias
Se considera la realización de pruebas en todos los niños capaces de realizar una espirometría reproducible cuando el diagnóstico sigue siendo incierto después de las pruebas iniciales de la función pulmonar.[110]
Pruebas de desafío directo e indirecto
Las pruebas se clasifican en directas (metacolina, histamina) o indirectas (manitol, solución salina hipertónica) en función de cómo actúan sobre el músculo liso de las vía respiratorias. Los criterios exactos de una prueba positiva dependen del fármaco utilizado: en el caso de la metacolina, una caída del VEF₁ de ≥20% con respecto al valor inicial indica un resultado positivo; en el caso del manitol, una caída de ≥15% desde el valor inicial indica un resultado positivo.[1][110] Debido a la necesidad de una técnica de espirometría reproducible, además de la técnica de inhalación correcta con agentes como el manitol, estas pruebas generalmente solo se consideran para niños de ≥5 años.
Debido a la presencia de hiperreactividad de las vías respiratorias en otras enfermedades respiratorias crónicas (como la fibrosis quística), el valor principal de la prueba de provocación de las vías respiratorias puede estar en su valor predictivo negativo.
prueba de provocación con ejercicio
Se debe considerar cuando los síntomas relacionados con el ejercicio están presentes y el diagnóstico de asma no se puede confirmar con pruebas de primera línea.[110] También se pueden utilizar pruebas alternativas de broncoprovocación indirecta, como la provocación con hiperventilación voluntaria eucápnica.[113] Por lo general, se considera en niños de ≥5 años.[110][114]
GINA considera que una disminución del VEF₁ de >12% prevista, o una disminución del flujo espiratorio máximo de >15% desde el inicio, es significativa y es consistente con un diagnóstico de broncoconstricción inducida por el ejercicio.[1] Las guías de práctica clínica pediátricas de la ERS establecen que una disminución del VEF₁ de >10% con respecto al valor inicial constituye una prueba positiva.[110]
Flujo espiratorio máximo
La medición de la FEM puede utilizarse como alternativa a la espirometría cuando no se dispone de servicios de espirometría. Aunque la FEM es menos fiable que la espirometría, se prefiere su uso cuando el diagnóstico se basaría únicamente en los síntomas (véase el apartado Criterios diagnósticos).[1] Un FEM más bajo que el rango normal pronosticado según la edad y la altura puede ser consistente con la obstrucción de las vías respiratorias. Sin embargo, es importante asegurarse de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo, ya que las medidas dependen del esfuerzo. Los criterios de FEM que sugieren un exceso de variabilidad en la función pulmonar espiratoria incluyen:[1]
Respuesta positiva del broncodilatador (≥15%)
Variabilidad diurna excesiva en las mediciones dos veces al día (>13%)
Mejora de la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento (≥15%)
Provocación bronquial positiva (caída del <15%)
Variación excesiva de la función pulmonar entre visitas (≥15%)
El FEM puede tener un papel en el manejo continuo del asma en una proporción pequeña de niños con una percepción sintomática deficiente. Sin embargo, se prefieren los planes de acción para el asma basados en los síntomas para guiar la terapia.[115]
Registre la más alta de las 3 lecturas del FEM.
Cómo utilizar un medidor de flujo máximo para obtener una medición del flujo espiratorio máximo.
Otras pruebas diagnósticas
Otras investigaciones no rutinarias pueden ayudar a diferenciar un diagnóstico de asma de otras afecciones en las que existe incertidumbre.
Hemograma completo: puede demostrar eosinofilia (4% o más) en pacientes con asma. Ninguna prueba de laboratorio puede diagnosticar el asma.
Prueba del sudor: útil a la hora de considerar la fibrosis quística en el diagnóstico diferencial.
Cultivo de esputo: útil para determinar una infección bacteriana.
Prueba de punción cutánea: se puede utilizar para confirmar la atopia.
Estudios ciliares por microscopía electrónica: para evaluar el síndrome de Kartagener (discinesia ciliar primaria y situs inversus con burbuja gástrica de posición inusual).
Broncoscopia: puede informar un diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño, broncomalacia o traqueomalacia en pacientes con sibilancias unilaterales o estridor inspiratorio.
Lavado broncoalveolar: puede mostrar eosinofilia de las vías respiratorias (>1,2%) o eosinofilia del esputo (> 3%) es de apoyo, pero no es diagnóstico de asma.[119][120]
Estudios por imágenes de tórax (radiografía o tomografía computarizada de alta resolución): pueden demostrar tórax distendido en el asma, pueden diagnosticar bronquiectasias y situs inversus, y pueden distinguir las enfermedades cardíacas de las pulmonares. Los estudios por imágenes no se recomiendan de forma rutinaria para predecir los resultados del tratamiento o la función pulmonar, o para evaluar la respuesta al tratamiento.
TC sinusal: puede mostrar evidencia de rinosinusitis crónica o pólipos nasales, que se pueden utilizar para guiar la terapia biológica.
Óxido nítrico exhalado fraccionado
Algunas guías de práctica clínica establecen que se puede usar un óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO) elevado para respaldar un diagnóstico de asma.[99][121] Otros consideran que hay una falta de evidencia que respalde el uso rutinario de FeNO.[8] Las guías de práctica clínica dirigidas por los médicos coinciden en que los niveles de FeNO no son diagnósticos por sí solos, y GINA afirma que aún se necesitan más estudios para guiar las recomendaciones sobre el uso de FeNO.[1][8][110][121][122][123]
Aunque el FeNO se asocia modestamente con algunos marcadores (niveles de eosinófilos en esputo y sangre), los niveles varían en función de una serie de factores del paciente (incluida la edad y la estatura), lo que significa que no se puede utilizar de forma aislada para diagnosticar o descartar el asma. Por ejemplo, se sabe que los niveles son más altos en la inflamación de las vías respiratorias tipo 2 y en algunas afecciones no asmáticas (p. ej., bronquitis eosinofílica, atopia, rinitis alérgica, eccema); normal en otros fenotipos de asma (p. ej., asma neutrofílica); más bajos en fumadores, durante la broncoconstricción y en las primeras fases de una respuesta alérgica; y puede aumentar o disminuir durante las infecciones respiratorias virales.[1] Los niveles de FeNO también están influenciados por la etnia, y para ello se ha propuesto una tabla de búsqueda.[124]
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