Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
espirometría
Prueba
Se realiza en todos los niños con sospecha de asma que son capaces de dar resultados repetibles y reproducibles, lo que depende de su nivel de cooperación y edad (normalmente a partir de los 5 años de edad).[110] La Sociedad Respiratoria Europea y la American Thoracic Society (ERS/ATS) han publicado conjuntamente una orientación estandarizada para la realización e interpretación de la espirometría.[111][112]
Puede haber un patrón obstructivo, que se sugiere por el festoneado visual de la curva de flujo-volumen espiratorio. Se pueden observar disminuciones en la relación VEF₁/CVF, VEF₁ o flujos medios (flujo espiratorio máximo al 25% de la CVF [MEF25] o flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la CVF [FEF25-75]).
La relación VEF₁/CVF es normalmente >0.90 en los niños.[1] Los resultados de VEF₁ y VEF₁/CVF por debajo del límite inferior de la normalidad (LLN) o por debajo del 80% del valor predicho generalmente se consideran sugestivos de un diagnóstico de asma.[1][8][110] Los LLN para los valores de la espirometría dependen de la edad, la estatura y el origen étnico.[110][111][112]
Cuanto mayores sean las variaciones en la función pulmonar espiratoria y cuanto más a menudo se observe un exceso de variación, más seguro puede estar un médico con el diagnóstico de asma infantil.[1] Sin embargo, es importante asegurarse de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo, ya que tanto la espirometría como las medidas de FEM dependen del esfuerzo.
Es posible que se produzcan relaciones VEF₁/CVF falsas normales con una técnica incorrecta, independientemente de la edad, y los resultados normales de la espirometría no descartan automáticamente el asma.[1][110]
Consulte el apartado Criterios diagnósticos para obtener más información.
Una guía sobre cómo realizar e interpretar la espirometría, incluidos los errores más frecuentes.
Resultado
puede mostrar un patrón obstructivo
flujo espiratorio máximo (FEM)
Prueba
Una alternativa a la espirometría cuando la espirometría no está disponible.
La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) es menos fiable que la espirometría, pero se prefiere su uso cuando el diagnóstico se basaría únicamente en los síntomas (véase el apartado Criterios diagnósticos).[1] Un FEM más bajo que el rango normal pronosticado según la edad y la altura puede ser consistente con la obstrucción de las vías respiratorias.
Los criterios de FEM que muestran un exceso de variabilidad en la función pulmonar espiratoria al diagnosticar asma en niños incluyen: respuesta positiva de los broncodilatadores (≥15%); variabilidad diurna excesiva en las mediciones dos veces al día (>13%); mejora de la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento (≥15%); y variación excesiva de la función pulmonar entre visitas (≥15%).[1]
El FEM puede tener un papel en el manejo continuo del asma en una proporción pequeña de niños con una percepción sintomática deficiente.
Cuanto mayores sean las variaciones en la función pulmonar espiratoria y cuanto más a menudo se observe un exceso de variación, más seguro puede estar un médico con el diagnóstico de asma infantil.[1] Sin embargo, es importante asegurarse de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo, ya que tanto la espirometría como las medidas de FEM dependen del esfuerzo.
Cuando se utilice, registre la más alta de las 3 lecturas de la tasa de FEM.
Cómo utilizar un medidor de flujo máximo para obtener una medición del flujo espiratorio máximo.
Resultado
puede ser baja; puede mostrar una variabilidad excesiva
Respuesta al broncodilatador
Prueba
Cuando se dispone de espirometría, se debe evaluar la respuesta del broncodilatador en todos los niños con sospecha de asma que tengan la edad suficiente para cumplirla.
Una mejoría de >12% en el VEF₁ predicho se considera significativa y sugiere un diagnóstico de asma.[1][110] Cabe destacar que la norma técnica ERS/ATS para las pruebas rutinarias de función pulmonar recomienda una mejoría de >10% en el VEF₁ o CVF previsto para diagnosticar la reversibilidad broncodilatadora compatible con el asma.[112]
La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) es una alternativa a la espirometría cuando la espirometría no está disponible. Aunque la FEM es menos fiable que la espirometría, se prefiere su uso cuando el diagnóstico se basaría únicamente en los síntomas.[1] Un resultado positivo de la prueba broncodilatadora es una mejora del ≥15% en la prueba de FEM.
La falta de respuesta se debe interpretar como la evidencia de un diagnóstico alternativo. Es más probable obtener un resultado positivo verdadero si se suspende la medicación broncodilatadora antes de la prueba (es decir, beta-agonista de acción corta ≥4 horas, agonista beta de acción prolongada 24-48 horas).
Resultado
muestra reversibilidad
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
pruebas de provocación de las vías respiratorias
Prueba
Se considera la realización de pruebas en todos los niños capaces de realizar una espirometría reproducible cuando el diagnóstico sigue siendo incierto después de las pruebas iniciales de la función pulmonar.[110]
Las pruebas se clasifican en directas (metacolina, histamina) o indirectas (manitol, solución salina hipertónica) en función de cómo actúan sobre el músculo liso de las vía respiratorias.
Los criterios exactos de una prueba positiva dependen del fármaco y de la guía de práctica clínica utilizada: en el caso de la metacolina, una caída del VEF₁ de ≥20% con respecto al valor inicial indica un resultado positivo; en el caso del manitol, una caída de ≥15% desde el valor inicial indica un resultado positivo.[1][110]
Debido a la presencia de hiperreactividad de las vías respiratorias en otras enfermedades respiratorias crónicas (como la fibrosis quística), el valor principal de la prueba de provocación de las vías respiratorias puede estar en su valor predictivo negativo.
Resultado
El VEF₁ ha disminuido
prueba de provocación con ejercicio
Prueba
GINA considera que una disminución del VEF₁ de >12% prevista, o una disminución del flujo espiratorio máximo de >15% desde el inicio, es significativa y es consistente con un diagnóstico de broncoconstricción inducida por el ejercicio.[1]
Las guías de práctica clínica pediátricas de la European Respiratory Society establecen que una disminución del VEF₁ de >10% con respecto al valor inicial constituye una prueba positiva.[110]
La espirometría se mide al inicio y cada 5 minutos después de la provocación durante un total de 20 minutos. En niños a partir de 5 años con síntomas relacionados con el ejercicio debe considerarse el uso de la prueba de provocación con ejercicio, si el diagnóstico de asma no puede confirmarse con las pruebas de primera línea.[110] La prueba de sobrecarga con ejercicio se debe realizar de acuerdo con las guías de práctica clínica recomendadas.
Resultado
El VEF₁ o el flujo espiratorio máximo pueden estar disminuidos
hemograma completo (HC)
prueba del sudor
Prueba
Se puede utilizar para distinguir la presencia de fibrosis quística.
El cloruro en sudor de 60 mmol/L o superior (60 mEq/L o superior) en muestras repetidas es diagnóstico de fibrosis quística. Los valores de 30 mmol/L (>30 mEq/L) están en el límite.
Resultado
normal
cultivo de esputo
Prueba
Se puede solicitar cuando se sospecha la existencia de una infección pulmonar bacteriana.
Resultado
pueden crecer bacterias en caso de infección
prueba de punción cutánea
Prueba
Se puede utilizar para apoyar la presencia de un estado atópico.
No deben usarse para diagnosticar el asma.[110]
Resultado
puede ser anormal
radiografía de tórax
Prueba
Puede mostrar tórax distendido. Ayuda a diferenciar las enfermedades pulmonares de las cardíacas, como la insuficiencia cardíaca, bronquiectasia (cuando es grave) o situs inversus.
Resultado
normal o puede mostrar hiperinflación pulmonar
estudios ciliares de microscopía electrónica
Prueba
Puede solicitarse cuando se sospecha discinesia ciliar primaria, incluido el síndrome de Kartagener (situs inversus con burbuja gástrica en posición inusual)
Resultado
normal
tomografía computarizada (TC) de tórax
Prueba
Puede mostrar tórax distendido u otras causas de anomalía pulmonar o enfermedad de las vías respiratorias pequeñas que pueden presentarse con sibilancias (por ejemplo, bronquiolitis obliterante). Puede distinguir las enfermedades cardíacas de las pulmonares.
No se recomienda de forma rutinaria, para predecir los resultados del tratamiento o la función pulmonar, o para evaluar la respuesta al tratamiento.
Resultado
normal o puede mostrar tórax distendido, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante o situs inversus
tomografía computarizada (TC) sinusal
Prueba
Puede mostrar evidencia de rinosinusitis crónica y pólipos nasales, que se asocian con asma más grave. La presencia de rinosinusitis crónica con poliposis nasal también puede ayudar a identificar candidatos para terapia biológica.
No se recomienda de forma rutinaria.
Resultado
normal o puede mostrar opacificación de los senos paranasales afectados, engrosamiento de la mucosa, niveles hidroaéreos o anomalías anatómicas como pólipos
broncoscopia
Prueba
Se puede realizar en el caso de aspiración de cuerpo extraño, o cuando se sospechan anomalías estructurales (p. ej., traqueomalacia o broncomalacia) que también pueden presentarse con sibilancias.
Resultado
por lo general, es normal
lavado broncoalveolar
Pruebas emergentes
fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)
Prueba
Algunas guías de práctica clínica establecen que se puede usar un óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO) elevado para respaldar un diagnóstico de asma.[99][121] Otros consideran que hay una falta de evidencia que respalde el uso rutinario de FeNO.[8] Las guías de práctica clínica dirigidas por los médicos coinciden en que los niveles de FeNO no son diagnósticos por sí solos, y GINA afirma que aún se necesitan más estudios para guiar las recomendaciones sobre el uso de FeNO.[1][8][110][121][122][123]
Aunque el FeNO se asocia modestamente con algunos marcadores (niveles de eosinófilos en esputo y sangre), los niveles varían en función de una serie de factores del paciente (incluida la edad y la estatura), lo que significa que no se puede utilizar de forma aislada para diagnosticar o descartar el asma. Por ejemplo, se sabe que los niveles son más altos en la inflamación de las vías respiratorias tipo 2 y en algunas afecciones no asmáticas (p. ej., bronquitis eosinofílica, atopia, rinitis alérgica, eccema); normal en otros fenotipos de asma (p. ej., asma neutrofílica); más bajos en fumadores, durante la broncoconstricción y en las primeras fases de una respuesta alérgica; y puede aumentar o disminuir durante las infecciones respiratorias virales.[1] Los niveles de FeNO también están influenciados por la etnia, y para ello se ha propuesto una tabla de búsqueda.[124]
Resultado
elevada
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