Abordaje
Los antecedentes naturales de muchos casos de cadera displásica radiográficamente estable, suelen ser de mejoría espontánea, por lo que hay controversia sobre qué tipo de cadera anormal requiere tratamiento.[25][26] Sin embargo, es importante identificar a los niños que necesitan tratamiento para mejorar el resultado esperado en esos casos. El tratamiento depende principalmente de la edad de presentación, si la luxación es congénita o no, y la gravedad de la inestabilidad y displasia de la cadera. La luxación teratológica de la cadera incluye los casos que se corrigen prenatalmente.
Generalmente, el diagnóstico temprano y la pronta iniciación del tratamiento tienen como resultado en una alta tasa de resultados exitosos con menos intervenciones invasivas y una baja incidencia de complicaciones.[27][28][29][30][31][32][33] Los lactantes y niños con inestabilidad de cadera o posible anomalía de la cadera (incluida la subluxación) en la exploración física se deben derivar a un cirujano ortopédico infantil para observación clínica, sonográfica, y/o radiográfica, y tratamiento, si fuera indicado.
Los objetivos del tratamiento son los siguientes:
Conseguir y mantener una reducción concéntrica y estable de la cadera
Optimizar los resultados anatómicos y funcionales
Evitar complicaciones.
Lactantes <6 meses
Displasia de la cadera
Para los lactantes <2 meses de edad con displasia leve sin inestabilidad en la ecografía y exploración normal, se puede repetir la ecografía en 3 semanas. Si la ecografía sigue siendo anormal a las 6 semanas de edad, se suele recomendar el tratamiento con un arnés de Pavlik para potenciar el desarrollo óptimo de la cadera.[11][34] Se justifica un seguimiento seriado con ecografía y radiografía simple a los 6 meses de edad.
Si la displasia persiste o empeora, puede utilizarse una férula rígida de abducción, que ha dado buenos resultados en más del 80% de los casos en los que no ha funcionado un arnés de Pavlik.[35][36][37]
Cuando los hallazgos radiológicos no son óptimos se justifica la posterior evaluación y tratamiento, que puede incluir un estudio con anestesia, artrografía y yeso en espiga.[38]
Subluxación de cadera
Para los neonatos con subluxación de cadera, se recomienda la observación de sin tratamiento con intervención hasta por 3 semanas porque la mayoría presenta resolución espontánea.[27][39] Aunque no es probable que el uso de pañal triple sea en detrimento del lactante o del desarrollo de la cadera de este, no se ha demostrado que añada ningún beneficio para conseguir la estabilidad de la cadera en las 3 primeras semanas.[27]
Si después de las 3 semanas la subluxación persiste, se justifica el tratamiento de luxación de cadera.
Luxación de cadera no teratológica
Un aparato (tablilla) de abducción de la cadera, como el arnés de Pavlik, de uso común puede lograr la reducción cerrada de una luxación de cadera en más del 90% de los casos.[27][40] Se requiere un seguimiento clínico de rutina frecuente durante un periodo de al menos 3 meses para minimizar complicaciones potenciales y asegurar la estabilidad y el desarrollo. Por ejemplo, la osteonecrosis y la parálisis nerviosa pueden producirse como consecuencia de una posición subóptima dentro de la ortesis, una abducción forzada y/o una flexión excesiva. Las tasas informadas de osteonecrosis con el uso del arnés de Pavlik varían del 0% a más del 7%.[27][40] Las tasas más altas de osteonecrosis parecen estar asociadas a una colocación más extrema para lograr la reducción en casos graves o difíciles.[27]
Si no se logra la reducción estable de la cadera después de 3 o 4 semanas de uso del arnés, debe suspenderse el uso del mismo para prevenir empeoramiento de la erosión acetabular posterolateral y displasia, el fenómeno de la enfermedad del arnés de Pavlik.[31][41] Puede considerarse el uso de una férula de abducción de cadera más rígida, que puede tener éxito hasta en el 80% de los casos en los que fracasa el tratamiento con un arnés de Pavlik.[35][36][37]
Los niños en los que ha fracasado el tratamiento con arnés o corsé necesitan una reducción cerrada formal bajo anestesia general con confirmación artrográfica y colocación de una escayola espica (una escayola que incluye el tronco del cuerpo y una o más extremidades).[42]
Cuando fracasa la reducción cerrada en los niños, se recomienda una cirugía de reducción abierta con yeso en espiga.[30][36]
Luxación teratológica de cadera
Se refiere a la luxación fija de cadera que se produce prenatalmente. Se recomienda una cirugía de reducción abierta con yeso en espiga.
AAOS: appropriate use criteria: developmental dysplasia of the hip Opens in new window
Niños de 6 a 18 meses de edad
Luxación de cadera no teratológica
La reducción cerrada bajo anestesia general con confirmación artrográfica e inmovilización con yeso en espiga es el tratamiento recomendado para luxación de la cadera en niños de 6 a 18 meses.
Cuando la reducción cerrada fracasa en los niños, puede que sea necesaria una reducción abierta.[30][36]
Luxación teratológica de cadera
Se recomienda una cirugía de reducción abierta con yeso en espiga.
Niños >18 meses a 6 años de edad
Se recomienda la cirugía de reducción abierta con yeso en espiga para niños con cadera teratológicamente dislocada y para los que no se la dislocaron teratológicamente. Se puede considerar una osteotomía pélvica en el momento de la reducción abierta.
Niños >6 años de edad
En los niños >6 años, el potencial de remodelación es escaso. Los casos de displasia o subluxación acetabular suelen tratarse con reconstrucción de la cadera, que consiste en osteotomías pélvicas y/o femorales y a veces puede ser necesaria una reducción abierta. Las osteotomías pélvicas de rescate pueden considerarse en los casos en los que no pueda conseguirse una reducción concéntrica. En pacientes >6 años de edad con luxaciones bilaterales o pacientes >8 años de edad con luxación unilateral, podría considerarse la observación. Sin embargo, la investigación es limitada y las decisiones deben tomarse caso por caso y de forma compartida con la familia.
Reducción cerrada con yeso en espiga
El procedimiento implica la inyección de un tinte en la articulación para marcar el cartílago de la cabeza del fémur para evaluar la reducción.
Con frecuencia se suele realizar la tenotomía del aductor para disminuir la contractura de la aducción y lograr una mayor abducción y estabilidad de la cabeza del fémur antes de la inmovilización con el yeso en espiga. Este paso aumenta la "zona segura".
La inmovilización con yeso suele prolongarse durante 12 semanas o hasta que se consigue la estabilidad de la cadera. Por lo general, se hace una transición del yeso a la tablilla luego, y se retira a discreción del ortopedista cuando este considera que la estabilidad se va a mantener sin necesidad del corsé.
Una vez obtenida la reducción cerrada de una luxación de cadera, se requiere un seguimiento radiográfico seriado continuado para monitorizar la posible displasia residual, la inestabilidad recurrente y la osteonecrosis.
Reducción abierta con yeso en espiga
Este procedimiento permite extraer los obstáculos intraarticulares, la reducción concéntrica y la capsulorrafía, que estabilizan la articulación.[43] La inmovilización con yeso depende del tipo de reducción abierta (anterior o medial) y debe continuarse hasta que se haya conseguido la estabilidad de la cadera.
Por lo general, se hace una transición del yeso a la tablilla luego, y se retira a discreción del ortopedista cuando este considera que la estabilidad se va a mantener sin necesidad del corsé.
Es una de las cirugías más desafiantes en niños mayores y supone el riesgo de convertir una luxación de cadera asintomática en una cadera displásica sintomática. Por lo tanto, la edad máxima para la reducción abierta de luxaciones de cadera bilaterales asintomáticas es de aproximadamente 6 años.[44][45][46]
En niños de más edad, puede realizarse un acortamiento femoral o una osteotomía de derotación en el momento de una reducción abierta para facilitar la reducción y ayudar a minimizar el riesgo de osteonecrosis mediante la descompresión de los tejidos blandos alrededor de la cadera.[47][48] La osteotomía pélvica puede ser necesaria para tratar la inestabilidad, la cobertura inadecuada de la cabeza femoral o la displasia acetabular residual en pacientes de más de 18 meses de edad.
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