Abordaje
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) suele identificarse mediante un examen de cribado de las caderas de los lactantes. Durante los 3 a 6 primeros meses de vida, la luxación y subluxación de la cadera se diagnostican más correctamente a través de la exploración física, con pruebas de Barlow y Ortolani. Después, la abducción de la cadera (que es limitada), es la mejor técnica de exploración física para identificar la DDC. En los 6 primeros meses de vida, se pueden utilizar pruebas de ultrasonido como complemento a la exploración física. A partir de los 6 meses de edad, las radiografías simples de la cadera proporcionan datos útiles para evaluar la relación entre la osificación de la cabeza del fémur y el acetábulo.
Antecedentes
Al considerar la DDC, es útil evaluar los factores de riesgo. Los factores de riesgo fuertemente asociados con la DDC incluyen los antecedentes familiares positivos, el sexo femenino y la presentación de nalgas antes o cerca a la fecha probable de parto. La presencia de múltiples factores de riesgo (p. ej., bebé de sexo femenino en posición de nalgas y con antecedentes familiares positivos) aumenta la sospecha de esta enfermedad.[11]
Algunos casos de DDC se pueden identificar más adelante durante la infancia (p. ej., a partir de los 6 meses de edad), ya sea a través de una exploración de cribado que demuestre abducción restringida o cuando los padres informen la posición anormal de la pierna o un retraso para gatear o caminar. Algunos casos de DDC se presentan después del primer año, y los síntomas presentes, por lo general, son el dolor o una marcha anormal.
Exploración física
Se debe hacer una exploración de rutina de la cadera en los exámenes de reconocimiento físico de bebés sanos durante el primer año de vida. Tradicionalmente, las pruebas de Barlow y Ortolani se utilizan para identificar la inestabilidad de las caderas en neonatos. El bebé se debe examinar sobre una superficie sólida y se debe examinar cada cadera por separado. En la técnica de Barlow, se flexiona la cadera a 90° y luego se aduce. El examinador coloca la mano sobre la rodilla y ejerce presión en la parte posterior de la cadera tratando de determinar si tiene tendencia a la luxación. En la técnica de Ortolani, se flexiona la cadera a 90° y se abduce, mientras el examinador pone los dedos lateralmente sobre el trocánter mayor o la articulación de la cadera. A continuación, el examinador ejerce presión sobre la parte anterior del trocánter tratando de determinar si la cadera luxada se puede volver a colocar en su lugar.
En cada una de estas pruebas, los resultados son positivos cuando la cadera demuestra ser extremadamente inestable. Normalmente se habla de un ruido sordo y muy característico (como un "clac") al describir este hallazgo, pero se puede confundir con los ruidos más suaves e inofensivos que se pueden sentir al palpar la cadera y/o la rodilla durante estas pruebas de provocación. Si el bebé está alterado y llorando, es posible que la sensibilidad de las dos pruebas se vea afectada negativamente.
Entre los meses 3 y 6 de edad, se hace cada vez más difícil utilizar las pruebas de Barlow y Ortolani debido al aumento de la masa y la fuerza de la musculatura que rodea la cadera. Una vez que esto ocurre, la prueba óptima para la DDH es una evaluación de la abducción en la cadera; las limitaciones en la abducción se encontrarán en la DDH debido al acortamiento de los músculos en las caderas afectadas.[18] Otros hallazgos de la exploración, como las diferentes alturas de las rodillas con el paciente en decúbito supino y las piernas flexionadas (signo de Galeazzi), pueden ser útiles.
Si nos encontramos con un niño que muestra una exploración física normal, existe evidencia limitada de que la realización de una exploración física de la cadera posteriormente para el cribado de niños de hasta 6 meses de edad detecte más niños con displasia del desarrollo de la cadera (DDC).[11]
Evaluación con ultrasonido
Antes de los 6 meses de edad, se prefiere la ecografía a las radiografías para la evaluación de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC) debido a la osificación insuficiente de la cadera. En ausencia de hallazgos clínicos, se debe retrasar la ecografía hasta las 6 semanas de edad para reducir los resultados falsos positivos. En presencia de una exploración con inestabilidad, hay evidencia limitada que apoye la realización de una ecografía en niños menores de 6 semanas de edad.[11] No hay acuerdo en las directrices sobre el valor de los ultrasonidos de cribado para DDC en lactantes con factores de riesgo con una exploración normal. Sin embargo, un estudio que seguía una metodología de análisis de decisiones concluyó que el uso de exploraciones físicas de cribado en combinación con el uso selectivo del ultrasonido en bebés con factores de riesgo lograba excelentes resultados.[19] El ultrasonido tiene mayor grado de sensibilidad para la DDC pero mala especificidad, lo que puede conducir al riesgo de tratamiento excesivo. Además, estudios de fiabilidad intra e interobservador demuestran una consistente variabilidad en la interpretación de ultrasonidos de cadera por parte de radiólogos, principalmente en los casos más leves de DDC en los que el acetábulo es displásico (generalmente, debido a la falta de madurez del acetábulo). La mayoría de los casos (>90%) identificados inicial y exclusivamente por ultrasonido se normalizan espontáneamente entre las 6 semanas y los 6 meses de edad.[6] Cuando se observa una cadera luxada o subluxada en las pruebas de provocación con ultrasonido en los lactantes, se justifica la derivación a un ortopedista pediátrico. Además, muchos proveedores de atención primaria suelen derivar al ortopedista pediátrico a pacientes con cadera displásica leve para una evaluación definitiva. Las evaluaciones ecográficas seriadas deben utilizarse en pacientes con anomalías ecográficas leves sin inestabilidad. En situaciones en las que el acceso a un ortopedista pediátrico es limitado, la displasia leve (por ejemplo, inmadurez del acetábulo sin inestabilidad) puede seguirse con ecografías seriadas para garantizar la maduración de la cadera y unos parámetros normales.
Evaluación radiológica
La American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) indica que existen evidencias de baja calidad que respaldan el uso de una radiografía de pelvis anterior en lugar de una ecografía para evaluar la DDC en lactantes a partir de los 4 meses de edad.[11] Más allá de los 6 meses de edad, normalmente se prefieren las radiografías de cadera a la ecografía, ya que el núcleo osificante ha empezado a osificarse. Una exploración anormal de cadera es indicio para una evaluación radiológica. Los hallazgos radiológicos normales no suelen justificar evaluaciones radiológicas en serie a menos que la exploración física sugiera un problema.
AAOS: appropriate use criteria: developmental dysplasia of the hip Opens in new window
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