Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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Primera línea – tranquilidad y educación del paciente

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tranquilidad y educación del paciente

El paso inicial para el manejo del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es brindar tranquilidad y educación al paciente.[34][41][42]​ Para esto, se le explica que no es una afección potencialmente mortal y que tiene un pronóstico favorable, ya que un tercio de los pacientes presenta una remisión espontánea a las 3 semanas y la mayoría de los pacientes a los 6 meses posteriores al inicio.[1][42][50]

Se debe informar a los pacientes que el VPPB es una afección altamente tratable, ya que la mayoría de los episodios se resuelven después de la administración de una sola maniobra de reposicionamiento de partículas (MRP).[2][43][44] Sin embargo, puede haber recidivas y remisiones impredecibles tanto en pacientes tratados como sin tratar.[47] A los pacientes que tienen VPPB secundario (p. ej., secundario a neuronitis vestibular) se les debe recomendar que retomen la actividad física normal para facilitar la compensación del sistema nervioso central (SNC).[42]

más – Maniobra de reposicionamiento de partículas de 3 posiciones (MRP)

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Maniobra de reposicionamiento de partículas de 3 posiciones (MRP)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Entre las contraindicaciones para las maniobras de reposicionamiento, se incluyen enfermedad cervical grave, enfermedad cardiovascular inestable, sospecha de enfermedad vertebrobasilar y estenosis carotídea de alto grado.[47] Para aquellos pacientes sin contraindicaciones, la literatura describe muchas variaciones menores de la técnica MRP, pero se recomienda la variante MRP de 3 posiciones de la maniobra de Epley.[53][89] La eficacia a corto plazo de la MRP está bien documentada, con un tratamiento exitoso en la mayoría de los pacientes, después de un solo intento de MRP.[2][43][44] No es necesario proporcionar instrucciones posteriores a la maniobra, incluidas restricciones postulares.[58][59][60][61]

El procedimiento incluye los siguientes pasos:[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Maniobra de reposicionamiento de partículas (oído derecho)Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5ec3dc67

Colocar al paciente en posición sentada en el extremo de la camilla.

Girar la cabeza 45° hacia el oído afectado, a continuación, colocar rápidamente al paciente en posición supina, con la cabeza colgando 30° por debajo de la horizontal, en el extremo de la camilla (posición de Dix-Hallpike).

Observar si hay primera fase del nistagmo.

Mantener esta posición durante 1 y 2 minutos.

Se gira la cabeza 90° hacia el oído opuesto mientras se mantiene la cabeza colgando.

Voltear a continuación al paciente completo otros 90° en dirección al lado no afectado, hasta que la cabeza esté a 180° de la posición de Dix-Hallpike original. Este cambio de posición debe llevar <3 a 5 segundos.

Observar si hay segunda fase del nistagmo. Una respuesta favorable ocurre cuando la segunda fase del nistagmo se produce en la misma dirección que la primera fase del nistagmo, ya que los canalitos seguirían moviéndose hacia el utrículo. Una respuesta no favorable ocurre cuando el nistagmo se produce en la dirección opuesta, es decir, cuando las partículas se alejan del utrículo y vuelven a su posición original. La ausencia de nistagmo no es infrecuente, lo que puede indicar resultados mixtos, como una resolución parcial (incompleta) del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).

Mantener la posición final durante 30 a 60 segundos y, luego, hacer que el paciente se siente. Tras sentarse, no debería haber vértigo ni nistagmo en una maniobra exitosa, ya que se habrían limpiado las partículas del canal semicircular posterior, que habrían regresado al utrículo.

Hay maniobras especiales para el VPPB del canal horizontal y del canal anterior, pero dichos pacientes deben derivarse a un centro especializado.

Considerar – medicamentos supresores vestibulares (solo útiles en un subconjunto pequeño de pacientes)

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medicamentos supresores vestibulares (solo útiles en un subconjunto pequeño de pacientes)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los medicamentos no son un tratamiento eficaz para el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). No se recomienda el uso de medicamentos supresores vestibulares, como las benzodiazepinas (lorazepam, diazepam) y los antihistamínicos (meclozina, dimenhidrinato, prometazina), en la gran mayoría de los casos de VPPB.[34][47][48][49]

Los medicamentos supresores vestibulares no son curativos y no suelen ser eficaces para manejar los síntomas, debido al inicio repentino y de corta duración del VPPB.[42][47]

Los supresores también producen efectos adversos no deseados, como somnolencia. La supresión del sistema nervioso central (SNC) que causa estos fármacos puede provocar la prolongación de la enfermedad, al inhibir la compensación central para una pérdida vestibular coexistente: por ejemplo, en casos de VPPB secundario a neuronitis vestibular.[42][47]

Sin embargo, existe una pequeña subpoblación de pacientes con disfunción autonómica y desequilibrio prolongados a los que los medicamentos supresores vestibulares (p. ej., lorazepam o diazepam) les puede resultar beneficiosos. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento, se deben sopesar detenidamente los efectos adversos depresores del SNC que tienen estos medicamentos.[42][47]

En raras ocasiones, un subconjunto pequeño de pacientes presenta casos extremos de náuseas y vómitos durante una maniobra de reposicionamiento, que hace necesario detenerla. Dichas personas podrán obtener beneficios con un antiemético profiláctico (p. ej., meclozina, dimenhidrinato, prometazina) antes de realizar maniobras subsecuentes.[47]

Opciones primarias

lorazepam: 0.5 a 2 mg por vía intravenosa/intramuscular cada 4-8 horas cuando sea necesario; o 0.5 a 2 mg por vía intravenosa/intramuscular en dosis única antes de una maniobra de reposicionamiento

O

diazepam: 2-10 mg por vía oral/intravenosa cada 4-8 horas cuando sea necesario; o 2-10 mg por vía oral/intravenosa en dosis única antes de una maniobra de reposicionamiento

O

meclozina: 12.5 a 25 mg por vía oral cada 4-8 horas cuando sea necesario, máximo 100 mg/día; o 12.5 a 25 mg por vía oral en dosis única aproximadamente 60 minutos antes de una maniobra de reposicionamiento

O

dimenhidrinato: 25-50 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 400 mg/día; o 25-50 mg por vía oral en dosis única, aproximadamente 30 minutos antes de una maniobra de reposicionamiento

O

prometazina: 12.5 a 25 mg por vía oral/intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 100 mg/día; o 12.5 a 25 mg por vía oral/intravenosa en dosis única aproximadamente 30-60 minutos antes de una maniobra de reposicionamiento

Considerar – ejercicios de rehabilitación vestibular

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ejercicios de rehabilitación vestibular

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Algunos pacientes pueden beneficiarse de los ejercicios de rehabilitación vestibular para favorecer la recuperación funcional y prevenir la recurrencia, especialmente si tienen un mayor riesgo de caídas o tienen mareos generalizados residuales después del tratamiento con VPPB.[34][68]​ La rehabilitación vestibular consiste en ejercicios en casa o en un programa personalizado impartido por un terapeuta. Los ejercicios caseros adecuados incluyen el auto-Epley modificado, el Semont modificado y las maniobras de medio salto mortal.[69][70][71][72]

más – maniobra de reposicionamiento de Semont

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maniobras de reposicionamiento no contraindicadas y la MRP de 3 posiciones fallidas
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maniobra de reposicionamiento de Semont

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Aunque la MRP y la maniobra de Semont comparten un mecanismo y una eficacia similares, la MRP se usa preferentemente por la mayoría de los clínicos en Norteamérica porque es más cómoda para el paciente y más sencilla de realizar, especialmente en pacientes con sobrepeso y de edad avanzada.[41][54][55][56][57][1] Si la MRP resulta ineficaz después de varias sesiones, la maniobra de Semont (liberadora) es la siguiente opción de tratamiento. El procedimiento incluye los siguientes pasos:[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Maniobra liberadora de Semont (oído derecho)Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; usado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@15fcf3a9

Siente al paciente en la mitad del lado largo de una camilla, con las piernas colgando sobre el borde.

Girar la cabeza 45° hacia el lado no afectado. Manteniendo la rotación de la cabeza, colocar rápidamente la parte superior del cuerpo del paciente de costado, sobre el lado afectado, con la cabeza apoyada en la camilla y ahora dirigida hacia arriba. Esto podrá inducir nistagmo y vértigo, debido al movimiento de las partículas al ápice del canal semicircular. Mantener esta posición hasta que el vértigo y el nistagmo se detengan (1 a 2 minutos).

Manteniendo la misma rotación de la cabeza, mover rápidamente al paciente a la posición de sedestación del paso 1 y luego colocarlo de costado sobre el otro lado, de modo que la cabeza quede apoyada en la camilla y ahora esté dirigida hacia abajo. Una respuesta de nistagmo en la misma dirección indicaría que las partículas están saliendo del canal semicircular. La transición del paso 2 al 3 depende de la inercia, por lo que debe realizarse de manera muy rápida. Mantener esta posición hasta que el vértigo y el nistagmo se detengan (1 a 2 minutos). Volver a colocar lentamente al paciente en la posición de sedestación del paso 1.

Considerar – medicamentos supresores vestibulares (solo útiles en un subconjunto pequeño de pacientes)

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maniobras de reposicionamiento no contraindicadas y la MRP de 3 posiciones fallidas
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medicamentos supresores vestibulares (solo útiles en un subconjunto pequeño de pacientes)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los medicamentos no son un tratamiento eficaz para el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). No se recomienda el uso de medicamentos supresores vestibulares, como las benzodiazepinas (lorazepam, diazepam) y los antihistamínicos (meclozina, dimenhidrinato, prometazina), en la gran mayoría de los casos de VPPB.[34][47][48][49]

Los medicamentos supresores vestibulares no son curativos y no suelen ser eficaces para manejar los síntomas, debido al inicio repentino y de corta duración del VPPB.[42][47]

Los supresores también producen efectos adversos no deseados, como somnolencia. La supresión del sistema nervioso central (SNC) que causa estos fármacos puede provocar la prolongación de la enfermedad, al inhibir la compensación central para una pérdida vestibular coexistente: por ejemplo, en casos de VPPB secundario a neuronitis vestibular.[42][47]

Sin embargo, existe una pequeña subpoblación de pacientes con disfunción autonómica y desequilibrio prolongados a los que los medicamentos supresores vestibulares les puede resultar beneficiosos. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento, se deben sopesar detenidamente los efectos adversos depresores del SNC que tienen estos medicamentos.[42][47]

En raras ocasiones, un subconjunto pequeño de pacientes presenta casos extremos de náuseas y vómitos durante una maniobra de reposicionamiento, que hace necesario detenerla. Dichas personas podrán obtener beneficios con un supresor vestibular antiemético (p. ej., meclozina, prometazina) antes de realizar maniobras posteriores.[47]

Opciones primarias

lorazepam: 0.5 a 2 mg por vía intravenosa/intramuscular cada 4-8 horas cuando sea necesario; o 0.5 a 2 mg por vía intravenosa/intramuscular en dosis única antes de una maniobra de reposicionamiento

O

diazepam: 2-10 mg por vía oral/intravenosa cada 4-8 horas cuando sea necesario; o 2-10 mg por vía oral/intravenosa en dosis única antes de una maniobra de reposicionamiento

O

meclozina: 12.5 a 25 mg por vía oral cada 4-8 horas cuando sea necesario, máximo 100 mg/día; o 12.5 a 25 mg por vía oral en dosis única aproximadamente 60 minutos antes de una maniobra de reposicionamiento

O

dimenhidrinato: 25-50 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 400 mg/día; o 25-50 mg por vía oral en dosis única, aproximadamente 30 minutos antes de una maniobra de reposicionamiento

O

prometazina: 12.5 a 25 mg por vía oral/intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 100 mg/día; o 12.5 a 25 mg por vía oral/intravenosa en dosis única aproximadamente 30-60 minutos antes de una maniobra de reposicionamiento

Considerar – ejercicios de rehabilitación vestibular

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maniobras de reposicionamiento no contraindicadas y la MRP de 3 posiciones fallidas
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ejercicios de rehabilitación vestibular

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Algunos pacientes pueden beneficiarse de los ejercicios de rehabilitación vestibular para favorecer la recuperación funcional y prevenir la recurrencia, especialmente si tienen un mayor riesgo de caídas o tienen mareos generalizados residuales después del tratamiento con VPPB.[34][68]​ La rehabilitación vestibular consiste en ejercicios en casa o en un programa personalizado impartido por un terapeuta. Los ejercicios caseros adecuados incluyen el auto-Epley modificado, el Semont modificado y las maniobras de medio salto mortal.[69][70][71][72]

más – tratamientos modificados y especializados

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maniobras de reposicionamiento y ejercicios de rehabilitación vestibular ineficaces, contraindicados o no tolerados
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tratamientos modificados y especializados

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si las maniobras de reposicionamiento son ineficaces después de varias visitas quirúrgicas, se indica la derivación inmediata a una clínica de atención terciaria especializada en mareo.[1]

En los pacientes con contraindicaciones para las maniobras de reposicionamiento y aquellos que no pueden tolerar estas maniobras o los ejercicios, la terapia de habituación vestibular puede resultarles beneficiosa con la supervisión de un fisioterapeuta.[42]

En pacientes con problemas de columna cervical u otros problemas que limiten la extensión del cuello, se puede evitar la necesidad de extender el cuello si se inclina la cama 30° durante la MRP. Cabe señalar que una inclinación de 30° es suficiente para que el paciente se deslice por la cama. Por lo tanto, aunque un solo médico puede realizar fácilmente la mayoría de las maniobras de reposicionamiento de partículas (MRP), una MRP con una cama inclinada 30° requerirá al menos un ayudante.

Se dispone de una silla que pueda girar y colocar al paciente en cualquier plano del espacio sin necesidad de mover el cuello.[73]

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varias maniobras de reposicionamiento y ejercicios de rehabilitación vestibular ineficaces

Primera línea – cirugía

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En curso
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varias maniobras de reposicionamiento y ejercicios de rehabilitación vestibular ineficaces
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cirugía

La gran mayoría de los casos de VPPB responde a las maniobras de reposicionamiento o se resuelve espontáneamente. El tratamiento quirúrgico del VPPB está reservado para casos persistentes e incapacitantes, en los que los intentos repetidos con maniobras de reposicionamiento y ejercicios de rehabilitación vestibular no resultaron eficaces.[76][77] El tratamiento quirúrgico también se puede considerar para pacientes que responden a las maniobra de reposicionamiento de partículas (MRP), pero que al poco tiempo tienen casos de recurrencia sin remisión, hasta el punto que les interesa una solución definitiva, en lugar de MRP repetidas. Menos del 1% de los pacientes con VPPB requerirá cirugía algún día, pero como el VPPB es tan común, esa cifra de candidatos para la cirugía no es insignificante.[78]

Antes de una cirugía, se deben descartar todos los otros diagnósticos y se debe realizar un estudio por imágenes de la fosa posterior como requisito previo. Existen dos procedimientos quirúrgicos para vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB): neurectomía singular y posterior obstrucción del canal. La cirugía de oclusión del canal posterior es el procedimiento recomendado, ya que ha demostrado ser una técnica altamente eficaz, segura y reproducible en numerosos estudios.[76][78][80][81][82][83][84][85] La técnica se basa en la premisa de que la obstrucción del lumen del canal semicircular posterior evita el flujo endolinfático y, por lo tanto, deja a la cúpula inmóvil.[77][79]

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