Abordaje

La prevención de la sensibilización al RhD en las madres Rh negativas portadoras de un feto Rh positivo es el principal objetivo de manejo. Consiste en la inmunoprofilaxis mediante la administración de inmunoglobulina anti-D (también conocida como inmunoglobulina Rho(D) en algunos países) a las mujeres en situación de riesgo.

Si se produce la sensibilización, se cierra la ventana de prevención primaria y la inmunoprofilaxis Rh deja de ser adecuada. Las acciones implican entonces la vigilancia fetal y materna y el manejo de la anemia fetal o la hidropesía.

Prevención de la sensibilización al RhD

La inmunoprofilaxis con inmunoglobulina anti-D es muy eficaz para prevenir la sensibilización de las madres Rh negativo portadoras de un feto Rh positivo.[23]​​[26][52]​​​​​ Ha desempeñado un papel decisivo en la drástica reducción de las muertes por incompatibilidad Rh. La inmunoglobulina anti-D es un hemoderivado que contiene un alto título de anticuerpos contra los antígenos Rh de los eritrocitos. Se desconoce su mecanismo de acción preciso, pero es posible que actúe neutralizando los hematíes fetales Rh positivos en la sangre materna, reduciendo así el riesgo de sensibilización. La administración es eficaz ya sea por vía intramuscular o intravenosa.[53]​ Los anticuerpos anti-Rh persisten durante más de 3 meses después de una dosis.

Un requisito previo para la inmunoprofilaxis es conocer el estado rhesus materno.[52] En la primera visita prenatal, todas las mujeres embarazadas deben someterse a una prueba del tipo de RhD y a un cribado para detectar la presencia de anticuerpos anti-D, con el fin de identificar a las pacientes RhD negativas no sensibilizadas que son posibles candidatas a la inmunoprofilaxis.[23][52]​​ La inmunoglobulina anti-D no se administra a una madre RhD negativa que ya esté sensibilizada al antígeno RhD.

Las candidatas elegibles deben recibir la administración rutinaria de inmunoglobulina anti-D antes y después del parto, como se describe a continuación. Además, el riesgo de sensibilización puede reducirse administrando inmunoglobulina anti-D a las mujeres en situaciones en las que es probable que se produzca una hemorragia fetomaterna (HFM), como el aborto espontáneo, la toma de muestras de vellosidades coriónicas y la amniocentesis.[7] Se han publicado múltiples guías de práctica clínica clínicas que describen las estrategias de prevención de la sensibilización al RhD, incluidas las de la guía de práctica clínica American College of Obstetricians and Gynecologists, y la International Federation of Gynecology and Obstetrics/International Confederation of Midwives.[23][52]​​​​

Administración postnatal sistemática de inmunoglobulina anti-D

La sensibilización al RhD se produce en aproximadamente el 16% de los embarazos de mujeres RhD negativas.​[52]​​​ La administración postnatal de inmunoglobulina anti-D reduce este riesgo a aproximadamente el 1.5%, y es la intervención más eficaz para prevenir la incompatibilidad Rh en embarazos posteriores.[23][52]​​​

Tras el nacimiento, a los recién nacidos de mujeres RhD negativas se les debe determinar el factor Rh a partir de la sangre del cordón umbilical.​[52]​​​ Si se confirma que el bebé es RhD positivo, todas las mujeres RhD negativas que no se sepa que están sensibilizadas deben recibir inmunoglobulina anti-D (por vía intravenosa o intramuscular) en las 72 horas siguientes al parto.[23]​​[28]​​​​[52]

Las guías de práctica clínica varían en cuanto a la dosis de inmunoglobulina anti-D que debe administrarse, y pueden depender del tamaño de la HFM, la marca de inmunoglobulina anti-D utilizada y la asequibilidad.[52] Una dosis profiláctica de 1500 UI (equivalente a 300 microgramos) de inmunoglobulina anti-D se administra habitualmente en los países de renta alta y puede prevenir la sensibilización RhD tras la exposición a un máximo de 30 mL de sangre entera fetal RhD positiva o 15 mL de eritrocitos fetales.[23][52][54]​​​​​​​​ En escasas ocasiones, la HFM asociada al parto puede ser superior a 30 ml. Circunstancias como los partos traumáticos, las cesáreas, la extracción manual de la placenta, el parto de gemelos y la hidropesía fetal inexplicada presentan más probabilidades de asociarse a un HFM grande. En consecuencia, varias guías de práctica clínica, incluidas las del American College of Obstetricians and Gynecologists, y de la the British Society for Haematology, recomiendan que las mujeres RhD negativas que den a luz a bebés RhD positivos se sometan a pruebas adicionales para evaluar el volumen de HFM y orientar la cantidad de inmunoglobulina anti-D necesaria para prevenir la sensibilización.[23]​​[42][55]​​​​​​​​​​​​​ Sin embargo, en ningún momento debe retrasarse el tratamiento con inmunoglobulina anti-D a la espera de los resultados de las pruebas cuantitativas de HFM.[56]

Si no se administra inmunoglobulina anti-D en las 72 horas siguientes al parto, debe administrarse en cuanto se reconozca la necesidad, hasta 28 días después del parto.[28]

Administración prenatal sistemática de inmunoglobulina anti-D

Sobre la base de la eficacia de la administración postnatal de inmunoglobulina anti-D, se ha demostrado que el riesgo de sensibilización RhD en mujeres Rh negativas portadoras de un bebé Rh positivo se reduce aún más (a aproximadamente el 0.5%) con la introducción de la administración prenatal sistemática.[52][57]

El cribado prenatal rutinario de anticuerpos debe realizarse a las 28 semanas de gestación antes de la administración de la inmunoglobulina anti-D (para identificar a las mujeres que se han sensibilizado antes de las 28 semanas de gestación).[23][28]​​[42][58]​​ Si se identifican anticuerpos anti-D, debe determinarse si esta presencia es inmunomediada o pasiva (p. ej., como resultado de un tratamiento previo con inmunoglobulina anti-D). Si los anticuerpos RhD son pasivos, se debe seguir ofreciendo a la mujer la profilaxis con inmunoglobulina anti-D; sin embargo, si están presentes debido a una sensibilización, la profilaxis no es beneficiosa, y el manejo debe proceder de acuerdo con los protocolos para embarazos sensibilizados al RhD.[23]

Se debe ofrecer inmunoglobulina anti-D profiláctica prenatal a las mujeres RhD negativas no sensibilizadas, tanto si el grupo sanguíneo del feto es desconocido como si se sabe que es Rh positivo.[23][28]​ El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que se ofrezca una dosis única a las 28 semanas de gestación, mientras que otras guías de práctica clínica recomiendan una dosis única en torno a las 28 semanas, o dos dosis en torno a las 28 y 34 semanas de gestación.[23][28]​​[42]​​​​[52]

Ahora es posible determinar de forma no invasiva el estado Rh del feto mediante el análisis del ADN libre de células en el plasma materno. Algunos países recomiendan emplear esta técnica en el primer trimestre, para permitir una inmunoprofilaxis prenatal RhD específica (es decir, solo cuando el feto es RhD positivo); sin embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists no recomienda el uso rutinario de este enfoque por motivos de rentabilidad.[23][52]​​ Cuando se tiene la certeza de la paternidad, se puede ofrecer la prueba rhesus del padre del bebé como medio para determinar el estado RhD del feto.[28]

La profilaxis prenatal sistemática con inmunoglobulina anti-D debe administrarse independientemente de, y además de, cualquier inmunoglobulina anti-D que pueda haberse administrado por un evento potencialmente sensibilizante (véase más adelante).[42] En el pasado, se recomendaba administrar una segunda dosis de inmunoglobulina anti-D a las mujeres que no habían dado a luz a las 40 semanas; sin embargo, las guías de práctica clínica actuales sugieren que, en general, esto no es necesario, siempre que la inyección prenatal se haya administrado no antes de las 28 semanas de gestación.[23][28]

Administración de inmunoglobulina anti-D tras eventos potencialmente sensibilizantes

En las mujeres RhD negativas, no sensibilizadas previamente, diversos eventos asociados a un posible traumatismo placentario o a una alteración de la interfaz fetomaterna pueden provocar una sensibilización a la HFM durante el embarazo. La inmunoglobulina anti-D puede ayudar a minimizar el riesgo de dicha sensibilización y, si está indicada, debe administrarse lo antes posible tras el suceso, idealmente en las 72 horas siguientes.[28][42]​​​ Si no se administra inmunoglobulina anti-D en un plazo de 72 horas, debe administrarse en cuanto se reconozca la necesidad y hasta 28 días después del evento potencialmente sensibilizante.[28] En el caso de los episodios de sensibilización que se produzcan después de las 20 semanas de embarazo, debe evaluarse la magnitud de la HFM y, si es necesario, administrar dosis adicionales de inmunoglobulina anti-D.[42][56]​​

Aborto espontáneo y muerte fetal intrauterina

Las guías de práctica clínica para la administración de inmunoglobulina anti-D tras un aborto espontáneo/aborto varían y deben seguirse los protocolos locales.[23]​​[28][42][52][56][59]​ El American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que, en caso de aborto espontáneo en el primer trimestre en mujeres RhD negativas, aunque el riesgo de sensibilización es bajo, las consecuencias pueden ser importantes, por lo que debe considerarse la administración de inmunoglobulina anti-D, especialmente en las que se encuentran en las últimas fases del primer trimestre.[23] Además, recomienda que se administre inmunoglobulina anti-D a las mujeres RhD negativas no sensibilizadas que se sometan a una instrumentación por su aborto espontáneo; que sufran una interrupción del embarazo (ya sea médica o quirúrgica); o que experimenten una muerte fetal en el segundo o tercer trimestre.[23]

Las guías de práctica clínica de la International Federation of Gynecology and Obstetrics/International Confederation of Midwives señalan que, dado que una muerte fetal intrauterina puede haber sido causada por una gran HFM, puede ser útil realizar una prueba de Kleihauer–Betke, para determinar el tamaño de la hemorragia y, por tanto, la dosis de inmunoglobulina anti-D necesaria.[52]

Embarazo ectópico

Varias guías de práctica clínica recomiendan la administración de inmunoglobulina anti-D en todos los casos de embarazo ectópico en mujeres RhD negativas no sensibilizadas.[23]​​[28][52]​​ Sin embargo, en el Reino Unido, las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que la inmunoglobulina anti-D se administre únicamente a las mujeres Rh negativo que se sometan a manejo quirúrgico de un embarazo ectópico (y no a las que se sometan únicamente a manejo médico).[59]​

Embarazo molar

En un embarazo molar completo, la sensibilización al RhD no debería producirse, debido a la ausencia de desarrollo de órganos fetales. Sin embargo, la situación es diferente en un embarazo molar parcial. Dado que puede ser difícil diferenciar entre las formas de embarazo molar, en general se aconseja administrar inmunoglobulina anti-D a todas las mujeres RhD negativas no sensibilizadas con un embarazo molar.[23][52]

Procedimientos invasivos (p. ej., biopsia de vellosidades coriónicas, amniocentesis)

La mayoría de los países recomiendan la administración de inmunoglobulina anti-D tras procedimientos diagnósticos invasivos, como la biopsia de vellosidades coriónicas o la amniocentesis, en mujeres RhD negativas no sensibilizadas cuando los fetos podrían ser RhD positivos.[23]​​[28][42][52]​

Sangrado y traumatismo abdominal en el embarazo

Se recomienda administrar inmunoglobulina anti-D a las mujeres RhD negativas que presenten una hemorragia prenatal después de las 20 semanas de gestación; algunas guías de práctica clínica también sugieren que se considere la inmunoglobulina anti-D en determinados casos de sangrado en etapas más tempranas de la gestación.[23]​​[42][52]​​

Debe administrarse inmunoglobulina anti-D a las mujeres RhD negativas que hayan sufrido un traumatismo abdominal.[23]​​​​[28][42][52]​​​

Puede considerarse la realización de pruebas cuantitativas de HFM tras eventos potencialmente asociados a traumatismo placentario y alteración de la interfase fetomaterna (p. ej., desprendimiento de placenta, traumatismo abdominal contuso, cordocentesis, placenta previa con sangrado).[28] Existe un riesgo sustancial de HFM de más de 30 ml con este tipo de eventos.[28]

Versión cefálica externa en presentación podálica

Algunas guías de práctica clínica recomiendan la administración de inmunoglobulina anti-D para pacientes RhD negativos no sensibilizados tras una versión cefálica externa.[23][28][42] También puede considerarse la realización de pruebas cuantitativas de HFM.[28]​

Debe obtenerse el consentimiento verbal o escrito antes de la administración de la inmunoglobulina anti-D.

Manejo tras la sensibilización al RhD

Si el cribado de anticuerpos identifica anticuerpos anti-D en una mujer embarazada RhD negativa, y las evaluaciones concluyen que su presencia es activa y no pasiva, la paciente debe considerarse sensibilizada, y debe solicitarse asesoramiento obstétrico especializado.[56]​ Ya no se administra inmunoprofilaxis Rh.[41] Afortunadamente, la sensibilización inicial en un primer embarazo afectado suele ser leve.

El manejo inicial de un embarazo sensibilizado al RhD implica la determinación del estado rhesus paterno. Si la paternidad es segura y el padre es RhD negativo, no es necesaria ninguna otra evaluación/intervención. Todos los hijos de un padre homocigoto RhD positivo, y el 50% de un padre heterocigoto RhD positivo, serán RhD positivos.[41] En caso de genotipo paterno heterocigoto RhD positivo, o desconocido, debe evaluarse el tipo de antígeno fetal (mediante amniocentesis o análisis no invasivo de la sangre materna).[41] En el caso de un feto RhD positivo, el manejo implica la vigilancia fetal y materna para detectar signos de anemia fetal e hidropesía.

La cuantificación del título de anticuerpos maternos se realiza de forma seriada para documentar el empeoramiento de la enfermedad e identificar la necesidad de pruebas fetales adicionales y/o tratamiento. El American College of Obstetricians and Gynecologists afirma que un título crítico (título asociado con un riesgo significativo de enfermedad hemolítica grave del feto y del recién nacido, e hidropesía) se considera entre 1:8 y 1:32 en la mayoría de los centros.[41] Si el título inicial de anticuerpos es 1:8 o inferior, el paciente puede monitorizarse con una evaluación del título cada 4 semanas.[41] Sin embargo, los títulos seriados no son adecuados para monitorizar el estado fetal cuando la madre ha tenido un feto o neonato previamente afectado.[41] En el Reino Unido, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomienda que los anticuerpos anti-D se midan cada 4 semanas hasta las 28 semanas de gestación y después cada 2 semanas hasta el parto, y que se derive al paciente a un especialista en medicina fetal si se produce un aumento de los niveles de anticuerpos, si el nivel alcanza el umbral específico de >4 UI/mL o si las características ecográficas sugieren anemia fetal.[58]

En un centro con personal formado y cuando el feto se encuentra en una edad gestacional adecuada, la medición Doppler de la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media fetal es un medio no invasivo apropiado para monitorizar los embarazos complicados por sensibilización al RhD.[41] También se emplea la evaluación de la ecografía fetal.

La mayoría de los casos de sensibilización rhesus que provocan una enfermedad hemolítica grave en el feto son el resultado de una incompatibilidad con respecto al antígeno D.[41] Sin embargo, se han identificado más de 30 variantes antigénicas, y el tratamiento de los pacientes con sensibilización a antígenos no RhD que se sabe que causan enfermedad hemolítica debe ser el mismo que el de los pacientes con sensibilización D.[41] Una posible excepción es la sensibilización a Kell.[41]

Terapia fetal

El objetivo de la terapia fetal es corregir la anemia grave, disminuir la hipoxia tisular, prevenir (o revertir) la hidropesía fetal y evitar la muerte del feto.

Si la sangre fetal es Rh negativo o si el flujo sanguíneo en la arteria cerebral media o los niveles de bilirrubina amniótica siguen siendo normales en un feto Rh positivo, el embarazo puede continuar sin tratamiento hasta su término. Si la sangre fetal es Rh positivo o de estado Rh desconocido, y el flujo de la arteria cerebral media o los niveles de bilirrubina amniótica son elevados, lo que sugiere anemia fetal, el feto puede recibir transfusiones de sangre intrauterinas intravasculares por parte de un especialista en una institución equipada para atender embarazos de alto riesgo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Transfusión intraperitoneal; se visualiza la punta de la aguja ecogénica en la cavidad de la ascitisOttawa Hospital; utilizado con el consentimiento de la paciente [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2762d031

Terapia neonatal

En el caso de los neonatos con eritroblastosis, un pediatra los evalúa de inmediato para determinar la necesidad de una exanguinotransfusión, fototerapia o inmunoglobulina intravenosa (IVIG). La IVIG se utiliza en ciertas prácticas clínicas, dado que ha demostrado reducir la necesidad de una transfusión de intercambio en neonatos con enfermedad hemolítica demostrada debida a Rh y/o incompatibilidad de ABO, y reducir la duración del ingreso hospitalario y la fototerapia.[60][61] Sin embargo, existe una falta general de evidencia para apoyar su uso para el tratamiento de la enfermedad hemolítica aloinmune.[62][63] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia C]

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