Etiología
Se cree que tres genes codifican el factor Rh de los grupos sanguíneos. Dos de estos genes se encuentran en el brazo corto del cromosoma 1: RhD y RhCE.[15] El estudio del gen RhD ha revelado una importante heterogeneidad que puede generar la falta de expresión del fenotipo RhD. El pseudogén RhD tiene los 10 exones del RhD, pero el gen no se transcribe en un producto de ARN mensajero debido a la presencia de un codón de terminación en el intrón entre los exones 3 y 4. Por lo tanto, no se sintetiza la proteína RhD, y el paciente es serológicamente RhD negativo.[16]
La causa de la incompatibilidad Rh es la destrucción de los eritrocitos fetales debido al pasaje transplacentario de anticuerpos de inmunoglobulinas G maternos. El pasaje de células fetales a la circulación materna y la hemorragia fetomaterna (HFM) son frecuentes y se detectan en el 65% de los embarazos, ya sea de forma prenatal o al inicio del periodo posnatal.[17] La sensibilización de una madre con RhD negativo con una cantidad tan pequeña como 0.1 mL de eritrocitos fetales RhD positivos puede provocar una respuesta inmune primaria.[17][18][19]
Un traumatismo placentario de diversos grados puede conducir a la HFM de sensibilización. La HFM aumenta durante el transcurso del embarazo (3% en el primer trimestre, 43% en el segundo trimestre y 64% en el tercer trimestre).[17][18][19] La hemorragia fetomaterna (HFM) se ha encontrado en el 1% al 6% de las versiones cefálicas externas.[20][21][22] Pequeñas cantidades de HFM (>0.1 ml) son potencialmente inmunizantes y se producen en el 2% de las pacientes sometidas a amniocentesis.[23][24] La incidencia de HFM en el momento de la toma de muestras de vellosidades coriónicas es de aproximadamente el 14%.[25] Otros procedimientos invasivos, como la cordocentesis, también pueden causar HFM. La prevención primaria de la sensibilización por RhD puede lograrse con el uso adecuado de inmunoprofilaxis RhD en estos entornos clínicos.[23]
La HFM puede producirse de forma prenatal, incluso desde las 6 semanas. Por lo tanto, un episodio de amenaza de aborto, aborto espontáneo o aborto inducido puede sensibilizar a las pacientes con RhD negativo y es una indicación para la inmunoprofilaxis.[26] Se han informado casos de aloinmunización después de un embarazo ectópico, y en el 24% de las pacientes con rotura de embarazo ectópico se han detectado eritrocitos fetales en la circulación materna.[27] El riesgo de aloinmunización al RhD es bajo en el embarazo molar completo debido a la falta de vascularización de las vellosidades o a la vascularización incompleta, y a la ausencia de antígeno D. Por el contrario, el embarazo molar parcial se debe considerar un factor de riesgo de sensibilización.[23][26][28]
Fisiopatología
La exposición de una madre con factor RhD negativo a eritrocitos fetales RhD positivos genera clones de linfocitos B que reconocen el xenoantígeno eritrocitario y fomenta la producción de IgG. Los linfocitos B de memoria esperan la reaparición de eritrocitos que contengan el antígeno respectivo, normalmente en un embarazo posterior. En presencia de estos eritrocitos antígenos, los linfocitos se diferencian en células plasmáticas y producen IgG. La IgG materna cruza la placenta y se une a los eritrocitos fetales con expresión del antígeno. Después, los macrófagos secuestran a estos eritrocitos en el bazo del feto, donde se produce la hemólisis extravascular, lo que produce anemia fetal. El feto intenta compensarlo aumentando la hematopoyesis extramedular. Esto produce hepatoesplenomegalia, hipertensión portal, compromiso cardíaco, hipoxia tisular, hipoviscosidad y aumento de la perfusión cerebral. En última instancia, el déficit extremo de hemoglobina fetal de 70 g/L (7 g/dL) o superior puede conducir a la hidropesía fetal (acumulación de líquido en las cavidades serosas) y a la muerte intrauterina fetal si no se modifica mediante una transfusión fetal intrauterina o una exanguinotransfusión neonatal después del parto.[17][26][29]
Clasificación
Clasificación clínica[2]
Aloinmunización de eritrocitos Rhesus D (RhD)
Hemólisis causada por el antígeno RhD
Aloinmunización eritrocitaria no RhD
Hemólisis causada por otros antígenos eritrocitarios atípicos (Kell, Rhc, Kidd, Duffy)
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