Abordaje
Los componentes esenciales del diagnóstico de aborto espontáneo son los siguientes: antecedentes detallados, títulos seriados de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y ultrasonido transvaginal.
Antecedentes
Los factores de riesgo clave incluyen edad avanzada de los padres, malformación uterina, vaginosis bacteriana y trombofilias. Deben obtenerse resultados de las pruebas de embarazo y antecedentes de uso de anticonceptivos recientes. Puede ser necesaria la reconfirmación del diagnóstico de embarazo, dada la sensibilidad cuestionable de algunas pruebas de embarazo de uso doméstico. Un registro cronológico de los eventos relacionados con el embarazo desde su inicio y los antecedentes de sangrado poscoital y síntomas recientes pueden ayudar a caracterizar un posible diagnóstico provisional. La mayoría de las mujeres sospecha que ha perdido el embarazo después de expulsar un coágulo sanguíneo atípico. Sin embargo, un incremento en la gravedad del sangrado vaginal es signo de un mal pronóstico. En algunos casos, el sangrado vaginal, las molestias pélvicas y los síntomas de la etapa temprana del embarazo se reducen tras la expulsión de tejido embrionario o placentario, lo que sugiere un aborto retenido.
Es importante descartar siempre la posibilidad de un embarazo ectópico, sobre todo cuando uno de los síntomas es dolor pélvico, suprapúbico o inguinal y este está relacionado con síntomas cardiovasculares, desmayos o anemia inexplicable. Los síntomas de la etapa temprana del embarazo inusualmente evidentes deben alertar de la posibilidad de un embarazo molar o múltiple.
Los traumatismos (p. ej., un accidente automovilístico) son infrecuentes durante el embarazo; sin embargo, una mayor gravedad del traumatismo abdomino-pélvico, conduce a un mayor riesgo de pérdida del feto. Debido a las posibles implicaciones médico-legales, se debe tener cuidado al confirmarlo a partir de los antecedentes. Es poco probable que exista una relación causa-efecto tras un traumatismo cerrado suprapúbico, intencionado o accidental, si no hubo, como resultado, hipoperfusión uterina o hipotensión materna.[61]
Hallazgos físicos
La mayoría de las mujeres se encuentran bien desde un punto de vista clínico, pero también comprensiblemente nerviosas ante la posibilidad de perder el embarazo. Una paciente con aspecto enfermo puede haber experimentado un sangrado vaginal o intravaginal significativo. Un examen cardiovascular que incluya la evaluación de la perfusión periférica ayudará a identificar a la paciente pálida con taquicardia, hipotensión y disnea, indicativas de un embarazo ectópico. Una evaluación abdomino-pélvica mostrará el tamaño de una masa suprapúbica que puede estar correlacionada con la edad gestacional, o llevar la atención a otras lesiones coincidentes. El examen del perineo puede identificar lesiones locales fuera de la vagina responsables del sangrado.
Un examen vaginal con espéculo puede mostrar tejido embrionario o placentario presente en el área superior de la vagina o que protruye a través del orificio del cuello uterino. Asimismo puede revelar lesiones, como un ectropión, un pólipo cervical o, muy raramente, una laceración inesperada del tracto genital, los cuales pueden ser los responsables del sangrado. La inserción de un espéculo no altera el resultado del embarazo a corto plazo y se debe asegurar a las pacientes que el espéculo no llegue a acercarse al tejido del embarazo.[62][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Curso natural del aborto espontáneoDe: Ankum WM, Wieringa-de Ward M, Bindels PJE. BMJ 2001 Jun 2;322(7298):1343-6. [Citation ends].
Pruebas inmediatas
Ultrasonido transvaginal (UTV):
Se trata de una investigación clave en el diagnóstico del aborto espontáneo, siempre que el título de la fracción beta de la hCG en suero sea >1500 UI/L (1500 mUI/mL).[63][64]
Ayuda a diferenciar entre un aborto espontáneo completo o incompleto.
La mayoría de los abortos retenidos se detectan de forma inesperada durante pruebas de UTV rutinarias o programadas en pacientes de alto riesgo.
Según las guías de práctica clínica del National Institute for Heath and Care Excellence (NICE) del Reino Unido (NICE), se debe considerar un aborto espontáneo cuando el saco gestacional en la ecografía transvaginal (ETV) está vacío, tiene un diámetro medio de 25 mm o más, y no se observa ningún saco vitelino, ni polo fetal visible.[65] También es probable cuando la longitud cráneo-caudal del embrión es de 7 mm o más y el feto no presenta actividad cardíaca evidente.[65][66] Un estudio diseñado para validar el rendimiento de estos valores límites encontró que, aunque no son demasiado conservadores, no tienen en cuenta la edad gestacional. No existe ninguna recomendación sobre cómo relacionar la edad gestacional con los hallazgos en la exploración y un posible diagnóstico de aborto espontáneo.[67] Si surgen dudas sobre la viabilidad de un embarazo, se recomienda un manejo conservador y la realización de un ultrasonido al menos 7 días más tarde, dado el riesgo real de producirse la evacuación involuntaria de un embarazo deseado. Es importante informar a las mujeres que un diagnóstico de aborto espontáneo basado en una imagen por ultrasonido no es 100% exacto, y la probabilidad de un diagnóstico incorrecto es mayor a una edad gestacional más temprana.[65]
Las guías de orientación del American College of Obstetricians and Gynecologists consideran que un embrión debe ser visible mediante ecografía transvaginal con un diámetro medio del saco gestacional ≥25 mm. El movimiento cardiaco debe observarse cuando el embrión tenga ≥7 mm de longitud. Si se observa un embrión de menos de 7 mm de longitud sin actividad cardiaca, puede que sea necesario una exploración ecográfica posterior en otro momento para evaluar la presencia o ausencia de actividad cardiaca.[68]
Cuando se diagnostique un aborto espontáneo completo por medio de una ecografía, en ausencia de una ecografía previa que confirme un embarazo intrauterino, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de un embarazo de localización desconocida. Se debe aconsejar a estas mujeres que regresen para un seguimiento‑(por ejemplo, de los niveles de hCG, de ecografías) hasta que se obtenga un diagnóstico definitivo.[65]
Títulos de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (hCG) en suero:
Debe solicitarse si no se está seguro respecto al estado del aborto espontáneo.
Una disminución en la concentración sérica de hCG de más del 50% después de 48 horas con dolor y sangrado indica un embarazo fallido.
Un aumento en la hCG sérica de más del 50% en un período de 48 horas sugiere un posible embarazo en curso.
Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan remitir para su revisión clínica a las mujeres con un cambio en la concentración de hCG sérica entre un descenso del 50% y un aumento del 63%, inclusive, durante el servicio de evaluación del embarazo temprano en un plazo de 24 horas.[65]
Se ha detectado que un análisis combinado de la fracción beta de la hCG en suero y la progesterona en suero tiene un valor predictivo del 85.7% para pérdidas inevitables del embarazo.[69] Si se validase en ensayos clínicos más amplios, esta herramienta podría ser útil en la clasificación de pacientes, la planificación del seguimiento y el asesoramiento de pacientes.
Otras pruebas diagnósticas
Ultrasonido transabdominal:[65]
Puede considerarse para mujeres con un útero agrandado u otra patología pélvica (p. ej., fibromas o un quiste ovárico) por encima de las 8 semanas de gestación.
También puede ofrecerse a las mujeres para las que no es aceptable una ETV, con una explicación de sus limitaciones.
En el Reino Unido, el NICE recomienda que si no se observan latidos visibles en la ecografía transabdominal, se debe registrar la longitud cráneo-caudal y se debe realizar una segunda ecografía 14 días, como mínimo, después de la primera antes de hacer un diagnóstico.
Progesterona en suero:
En pacientes sintomáticas con hallazgos ecográficos no concluyentes, un solo título de progesterona en suero puede ser útil. Un título de entre 3.2 y 6.0 ng/mL predice un embarazo no viable con una sensibilidad acumulada del 74.5% y una especificidad del 98.4%.[70]
Frotis vaginal:
La vaginosis bacteriana asintomática puede cumplir un papel importante en el aborto espontáneo durante el segundo trimestre de gestación.[24][25]
Prueba del embarazo en orina:
Una prueba de embarazo en orina positiva confirma el embarazo. Si el embarazo es de <6 semanas de gestación y la mujer está experimentando sangrado, pero sin dolor, y no presenta factores de riesgo, como un embarazo ectópico previo, debe repetirse una prueba de embarazo con orina después de 7 a 10 días. Una prueba de embarazo negativa significa que se ha producido una interrupción espontánea del embarazo. Se debe revisar el estado de una mujer que presenta una prueba de embarazo positiva posterior.[65]
Grupo sanguíneo Rh:
El factor Rh se determina durante las pruebas de cribado de rutina en las primeras etapas del embarazo. Identifica si el grupo sanguíneo Rh negativo está presente en la madre, lo que indica la necesidad de administrar inmunoglobulina anti-D.
Hemograma completo:
Puede indicar el grado de pérdida de sangre y la necesidad probable de una transfusión.
Herramienta de puntuación para predecir la viabilidad de un embarazo:
Se ha propuesto el uso de una herramienta de puntuación simple para predecir la viabilidad del embarazo y si existe la posibilidad de continuar más allá del primer trimestre.[71] Los factores que se puntúan en esta herramienta son los siguientes:
la presencia de actividad cardíaca fetal en la ecografía
el tamaño del saco vitelino
la edad materna
la edad gestacional
la puntuación de sangrado; y
el diámetro medio del saco gestacional.
Al aplicarse a 1435 pacientes, la herramienta de puntuación demostró una sensibilidad del 92% y una especificidad del 73%.
Investigaciones para el aborto espontáneo recurrente
La mayoría de los abortos espontáneos recurrentes carecen de explicación. Entre las investigaciones que pueden considerarse para las pacientes se incluyen las siguientes:[3][72]
Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpo anti-beta2-glucoproteína 1 para el síndrome antifosfolípido
Ultrasonido pélvico para identificar anomalías estructurales uterinas, congénitas o adquiridas
Se debe realizar un análisis citogenético de los productos de concepción del tercer aborto espontáneo consecutivo y de los siguientes. Se debe realizar el cariotipo parental en sangre periférica de ambos padres en parejas con abortos espontáneos recurrentes en los que el análisis de los productos de la concepción reporta una anomalía cromosómica estructural desequilibrada.[73]
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