Abordaje
El tratamiento del absceso hepático consiste en el inicio inmediato de la antibioticoterapia y el drenaje de la colección. El desarrollo de técnicas de drenaje percutáneo, combinado con el arsenal terapéutico de antibióticos actual, se ha relacionado con una disminución en la tasa de mortalidad por absceso hepático. Si el absceso hepático no se trata, a menudo es mortal.
Sospecha de absceso hepático piógeno: antibioticoterapia
La antibioticoterapia de amplio espectro se debe iniciar empíricamente siempre que se sospeche el diagnóstico de absceso hepático.[40][41] En pacientes gravemente enfermos o inestables, no se debe retrasar la administración de antibióticos, anticipándose a procedimientos de drenaje. En pacientes estables, la antibioticoterapia se puede iniciar tras el drenaje o la aspiración si éstos se realizan inmediatamente después de la sospecha del diagnóstico. La terapia inicial se debe dirigir a microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios, incluyendo especies de Bacteroides.[8][20] No existen ensayos controlados aleatorizados ni directrices específicas sobre el tratamiento antibiótico de abscesos hepáticos. Una vez que los hemocultivos o cultivos de líquido del absceso resultan positivos para un patógeno específico, se puede reducir el espectro antibiótico. Sin embargo, la cobertura de microorganismos anaerobios se debe continuar durante el tratamiento antibiótico, debido a la dificultad para aislar estos microorganismos. La antibioticoterapia inicial debe ser administrada por vía parenteral.
En pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos, se debe considerar el tratamiento empírico frente a especies de Candida.[20] La duración del tratamiento antimicótica intravenoso depende de la evolución clínica, y es generalmente ≥2 semanas. La interconsulta a un especialista de enfermedades infecciosas es especialmente importante para obtener recomendaciones sobre el manejo de estos pacientes.
Pacientes hemodinámicamente inestables:
Se inicia de inmediato un régimen de antibióticos, con una cobertura de espectro particularmente amplio, cuando el paciente está gravemente enfermo y presenta signos de shock o recibe atención en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Además, se inicia el manejo general de la sepsis y el shock séptico, que incluye medidas de resucitación, rehidratación intravenosa y cuidados de soporte.[42]
Los regímenes típicos incluyen:
Piperacilina/tazobactam
Imipenem/cilastatina
Meropenem
Ertapenem
Cefepima más metronidazol
Levofloxacino más metronidazol
Ciprofloxacino más metronidazol
Moxifloxacino más metronidazol
Las fluoroquinolonas no se deben utilizar como tratamiento empírico inicial si las tasas de resistencia de la Escherichia coli a estos fármacos superan el 10% en el hospital o en comunidades locales. Los efectos adversos de las fluoroquinolonas pueden incluir tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[43]
La gentamicina y otros aminoglucósidos no se utilizan de forma rutinaria como terapia de primera línea, dado que actualmente se dispone de fármacos menos tóxicos.
Se debe considerar la terapia con antibióticos carbapenémicos (p. ej., imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem) en todos los pacientes con factores de riesgo de infección por microorganismos productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA). Los microorganismos productores de BLEA presentan amplia resistencia a los antibióticos. Esta es una consideración particularmente importante en las personas hemodinámicamente inestables. Entre los factores de riesgo de infección por microorganismos productores de BLEA se incluyen:[44][45]
Estancia más prolongada en el hospital o la UCI
Presencia de catéter venoso central, catéter arterial o sonda urinaria
Mayor gravedad de la enfermedad
Hemodiálisis
Ventilación asistida
Cirugía abdominal de emergencia
Administración previa de antibióticos
Colonización de los intestinos
Uso de una sonda de gastrostomía o yeyunostomía
Se puede añadir vancomicina al régimen si el paciente está gravemente enfermo, si la tinción de Gram revela cocos grampositivos o si se sospecha de una infección estafilocócica o por enterococos resistentes.
Pacientes hemodinámicamente estables:
Si es posible, los hemocultivos deben obtenerse previamente a la administración de antibióticos. Los regímenes típicos incluyen:
Ceftriaxona o cefotaxima más metronidazol
Levofloxacino, ciprofloxacino o moxifloxacino (más metronidazol)
Las fluoroquinolonas no se deben utilizar como tratamiento empírico inicial si las tasas de E coli resistente a estos fármacos superan el 10% en el hospital o comunidades locales. Los efectos adversos de las fluoroquinolonas pueden incluir tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[43]
Se puede utilizar un régimen alternativo de antibióticos en ciertos casos. La vancomicina se puede incluir en el régimen cuando el paciente no mejora con los regímenes de antibióticos de primera línea. También se puede utilizar si la tinción de Gram revela cocos grampositivos o si se sospecha de una infección estafilocócica o por enterococos resistentes. Se pueden administrar otros antibióticos alternativos ante la sospecha de patógenos gramnegativos o resistentes a los fármacos. Los antibióticos que cubren microorganismos gramnegativos incluyen piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem y cefepima. Se debe considerar el tratamiento con antibióticos carbapenémicos (p. ej., imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem) mientras se esperan los resultados del cultivo, si el paciente presenta factores de riesgo de infección por microorganismos productores de BLEA (según se describe para los pacientes hemodinámicamente inestables). Si se considera el absceso amebiano (no como el diagnóstico más probable, sino junto con otras causas de índole infecciosa del absceso hepático), se debe incluir metronidazol como parte del régimen de antibióticos.
Sospecha de absceso hepático piógeno: tratamiento de drenaje (consideraciones generales)
Para la mayoría de los abscesos, el drenaje es un paso importante en el tratamiento, junto con la antibioticoterapia. Se justifica un drenaje urgente si los pacientes están hemodinámicamente inestables y presentan disfunción multiorgánica o shock.
En los pacientes hemodinámicamente estables, el drenaje suele ser menos urgente y pueden considerarse varios tipos de técnicas de drenaje. Los abscesos hepáticos con un diámetro <3 cm pueden tratarse solamente con antibióticos.[40] El absceso puede drenarse mediante:
Aspiración con aguja (más frecuentemente bajo guía radiográfica)
Colocación de un catéter permanente (más frecuentemente bajo guía radiográfica)
Drenaje quirúrgico abierto o laparoscópico
Resección quirúrgica del absceso
Drenaje endoscópico (en casos de infección de origen biliar)
La elección del procedimiento de drenaje depende de varios factores, que incluyen el tamaño, la ubicación y la complejidad del absceso.
Técnicas de drenaje
Drenaje percutáneo
El drenaje percutáneo y los antibióticos suelen tener éxito en el tratamiento de colecciones de tamaño moderado, incluso en pacientes inmunocomprometidos.[40][46][47][48] Las revisiones sistemáticas que compararon la aspiración percutánea con aguja y el drenaje percutáneo con catéter encontraron mayores tasas de éxito con el drenaje con catéter, pero los estudios incluidos fueron heterogéneos, lo que limitó la solidez de las conclusiones.[49][50][51] En el caso de abscesos múltiples, normalmente solo el más grande requiere drenaje.
Drenaje quirúrgico
La resección o el drenaje quirúrgicos (en combinación con la antibioticoterapia) están relacionados con mejoras en los resultados clínicos, en comparación con el drenaje percutáneo de abscesos grandes multiloculados con un diámetro >5 cm.[40][52][53] Es posible que sea necesario realizar una cirugía en pacientes:[40][52][53][54]
Con ruptura del absceso y peritonitis
Con abscesos grandes multiloculados con un tamaño >5 cm
Que no responden a los antibióticos ni al drenaje percutáneo
Con patología biliar concomitante
El drenaje quirúrgico se puede realizar como un procedimiento abierto o laparoscópico. El absceso hepático también se puede resecar quirúrgicamente. Los pacientes con enfermedad grave y que puntúen ≥15 en la escala APACHE II (puntuación que mide la gravedad de una enfermedad en pacientes de la UCI) pueden beneficiarse de la resección quirúrgica, en lugar del drenaje percutáneo.[55]
Drenaje endoscópico
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la esfinterectomía y/o el procedimiento de drenaje solos pueden ser suficientes para tratar los abscesos hepáticos que se comunican con el árbol biliar.[56] Si no se detecta comunicación, los pacientes con absceso hepático y enfermedad biliar pueden tratarse con drenaje endoscópico y drenaje percutáneo combinados.
El drenaje de absceso hepático con colocación de stent guiado por ecoendoscopia también fue descrito para pacientes a los que no se recomienda el drenaje percutáneo. Esta serie se obtuvo de un centro único con un solo operador.[57]
Absceso amebiano
Los pacientes con absceso hepático amebiano (ya sea con un diagnóstico confirmado o en los cuales se sospecha de causa altamente probable) se tratan con metronidazol o tinidazol (nitroimidazoles).[2][58][59] Generalmente, no es necesario realizar el drenaje (p. ej., aspiración percutánea) del absceso hepático, aunque deberá llevarse a cabo si sucede lo siguiente:[2][11][58][59][60]
El paciente no responde a la antibioticoterapia.
El absceso tiene >5 cm de diámetro.
El absceso está ubicado en el lóbulo izquierdo del hígado.
El diagnóstico continúa siendo dudoso.
Duración del tratamiento
Absceso piógeno
La duración de la antibioticoterapia, con o sin terapia antimicótica, depende de la evolución clínica del paciente y la eficacia del drenaje. La terapia inicial debe ser administrada por vía parenteral. Si el paciente mejora y se han resuelto la fiebre y la leucocitosis, se puede cambiar al paciente a un régimen antiinfeccioso por vía oral.[41] La antibioticoterapia puede interrumpirse solo si se han resuelto los signos y síntomas clínicos, que incluyen fiebre y leucocitosis, y el absceso se ha drenado satisfactoriamente.[8] Las fluoroquinolonas orales han sido eficaces en el tratamiento del absceso hepático en comparación con los antibióticos intravenosos.[61][62] El seguimiento por estudios de imagen puede ayudar a determinar cuándo puede suspenderse el tratamiento con agentes antinfecciosos. No está clara la duración óptima de los antibióticos para el absceso hepático piógeno. La duración del tratamiento suele oscilar entre 2 y 6 semanas, utilizándose ciclos más prolongados en pacientes con Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, inmunodepresión y control inadecuado de la fuente.[1] La normalización de los valores de la proteína C reactiva también puede ayudar a determinar cuándo se pueden interrumpir los antibióticos.[28]
Se necesitan estudios futuros para determinar la duración óptima de los antibióticos.
Absceso amebiano
Los pacientes con absceso amebiano se deben tratar con un agente luminal (paromomicina) tras el tratamiento con metronidazol o tinidazol.[2] Los agentes luminales erradican la colonización intestinal por amebas y previenen recidivas de amebiasis.[63]
Recurrencia del absceso
No se han establecido directrices ni recomendaciones para el tratamiento de un absceso recurrente que difiera de la primera ocurrencia. Los pacientes con enfermedad biliar subyacente presentan la tasa de recurrencia más alta (alrededor del 25%).[64] Las etiologías posibles incluyen obstrucción biliar y una fístula entre el árbol biliar y el intestino. Si el absceso hepático recurre, los autores recomendarían que se considere la interconsulta con un gastroenterólogo e investigación de anomalías biliares mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o por resonancia magnética (CPRM).
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