Abordaje
El absceso hepático es una enfermedad infrecuente. Las características históricas y los signos a menudo son inespecíficos. Por consiguiente, un umbral bajo es fundamental si se considera el absceso hepático como una causa posible de la presente dolencia. Los estudios por imágenes del hígado y los cultivos del líquido del absceso son elementos claves para realizar el diagnóstico e identificar los microorganismos causales.
Antecedentes
Anomalías subyacentes en las vías biliares, >50 años de edad, neoplasia maligna, diabetes mellitus, mala dentición y procedimientos hepáticos o biliares intervencionistas son factores de riesgo altamente asociados al desarrollo del absceso hepático piógeno. Los pacientes originarios de zonas endémicas de amebiasis o que han visitado estas regiones presentan un mayor riesgo de desarrollar un absceso hepático amebiano.[2]
Los síntomas más frecuentes en la aparición del absceso piógeno son fiebre, escalofríos, fatiga, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Si se inflama el diafragma debido a una infección adyacente, también puede presentarse tos, disnea y dolor pleurítico. El dolor puede irradiarse hacia el extremo del hombro derecho en estos casos. Los pacientes con absceso hepático fúngico presentan síntomas similares. Los pacientes suelen estar inmunocomprometidos o neutropénicos.[20] Por lo general, los síntomas se presentan cuando el sistema inmunitario se recupera (cuando el recuento de neutrófilos comienza a aumentar).
Los síntomas generalmente ocurren de manera gradual, pueden ser inespecíficos y su duración es variable. Los síntomas del absceso amebiano son similares a los del absceso piógeno, aunque es más probable que se los relacione con un inicio súbito.[20] Pueden coexistir otros síntomas de la amebiasis, como la diarrea. Los pacientes con infecciones particularmente graves (de cualquier tipo) también pueden desarrollar síntomas más rápidamente.
Exploración física
En la exploración física, generalmente se detecta fiebre, sensibilidad en el cuadrante superior derecho (CSD) y hepatomegalia. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no excluye el diagnóstico de absceso hepático. Solo unos pocos pacientes con absceso hepático padecen ictericia, que suele presentarse en etapas posteriores de la enfermedad. Ocasionalmente, puede producirse un derrame pleural y, como consecuencia, los hallazgos del examen típico de tórax pueden incluir matidez a la percusión, ausencia de sonidos de la respiración, disminución del frémito táctil y de la transmisión vocal en la zona inferior derecha. Rara vez, puede presentarse ascitis. Los pacientes con enfermedades graves, a menudo con bacteriemia o colangitis, pueden presentar signos de shock.
Examen clínico
Los pacientes con sospecha de absceso hepático deben realizarse análisis clínicos, que incluyen:
Hemograma completo
Niveles de albúmina sérica, aminotransferasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina
Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa)
Hemocultivos
Con frecuencia, se observa la presencia de anemia y leucocitosis con un aumento del recuento de neutrófilos. Los resultados de los análisis bioquímicos del hígado, especialmente la fosfatasa alcalina, son anormales en la mayoría de los pacientes. El nivel de albúmina sérica a menudo es bajo. Estos hallazgos son inespecíficos, a pesar de que sugieren hepatopatía. Los análisis de TP y TTPa se realizan para verificar que la coagulación sanguínea esté dentro de los límites normales, antes de que se lleve a cabo la aspiración. Los hemocultivos pueden identificar el microorganismo causal, en aproximadamente la mitad de los pacientes, y deben realizarse ante la sospecha de absceso hepático. Se deben obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos.
Si existe la sospecha de un absceso amebiano, se pueden realizar pruebas serológicas de diagnóstico. En casos de diarrea coexistente, el enzimoinmunoanálisis (EIA) de la Entamoeba histolytica puede detectar el antígeno Entamoeba histolytica en una muestra de materia fecal.
La prueba de la proteína C reactiva es un examen inespecífico, que se puede utilizar para supervisar la respuesta inflamatoria y, por consiguiente, la respuesta al tratamiento.[28]
Cómo tomar una muestra de sangre venosa de la fosa antecubital utilizando una aguja de vacío.
Estudios por imágenes
Las pruebas de imagen iniciales preferidas son la tomografía computarizada abdominal (TC) con contraste y el ultrasonido abdominal.[30][31] Los estudios por imágenes de resonancia magnética (IRM) son más sensibles que la ecografía y la TC para los abscesos pequeños, aunque son costosas y su disponibilidad es más limitada. La sensibilidad de la TC es más alta que la del ultrasonido (>97% frente al 85%) para los abscesos hepáticos.[32][33] Generalmente, se realiza una TC. En ocasiones, se realiza tanto una ecografía como una TC: por ejemplo, si la ecografía inicial no fue suficiente o resultó negativa, a pesar de una fuerte sospecha de un diagnóstico de absceso hepático. Pueden utilizarse tanto la ecografía como la TC para guiar la aspiración de la colección sospechosa. Las ventajas que ofrece la ecografía son su amplia disponibilidad, el bajo coste y el hecho de que no se necesite un medio de contraste. La TC permite un examen detallado de los órganos adyacentes al hígado y tiene una mayor sensibilidad. Por lo general, en una ecografía o una exploración por TC, el absceso se muestra como una acumulación de líquido en la parte derecha (más frecuentemente) con edema circundante.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por TC que muestra un absceso hepático (7 cm x 5 cm) en un hombre de 46 años de edad, que presentó fiebre, fatiga y tosDe la colección de imágenes radiológicas del Massachusetts General Hospital [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por TC (vista frontal) que muestra un absceso hepático en un hombre de 46 años de edad, que presentó fiebre, fatiga y tosDe la colección de imágenes radiológicas del Massachusetts General Hospital [Citation ends].
La IRM con contraste también puede ser útil en el diagnóstico de absceso hepático y puede ayudar a diferenciarlo de otras causas de masa hepática, por ejemplo, de una neoplasia maligna.[34] Sin embargo, la resonancia magnética es una prueba costosa, requiere la administración de contraste de gadolinio y su disponibilidad puede ser limitada.
Antes de que se lleve a cabo la aspiración, es importante verificar que todos los parámetros de la coagulación sanguínea estén dentro de los límites normales. La aspiración del líquido del absceso confirma el diagnóstico de absceso e indica una antibioticoterapia. Sin embargo, el cultivo de una muestra obtenida de un drenaje existente no es de ayuda para guiar una terapia antimicrobiana.[35] El líquido se debe enviar para realizar una tinción de Gram y cultivos de microorganismos aerobios y anaerobios.
La aspiración de la lesión confirma el diagnóstico de absceso amebiano, aunque es posible que no sea necesaria. Por lo general, el aspirado es un líquido viscoso marrón rojizo ('pasta de anchoas' o 'salsa de chocolate').[20] La detección de antígenos en el líquido del absceso hepático o la reacción en cadena de la polimerasa (generalmente se realiza en un laboratorio de referencia) en el pus del absceso hepático es definitiva para el diagnóstico del absceso hepático amebiano.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Patología macroscópica de absceso hepático amebiano; tubo con pus color 'chocolate' del abscesoCDC/Dr. Mae Melvin; Dr. E. West of Mobile, AL [Citation ends].
Se debe evitar la aspiración/toma de muestras si existe evidencia de coagulación anormal. Esto también está contraindicado ante la sospecha de un quiste hidatídico, debido al riesgo bajo, aunque real, de anafilaxia. Sin embargo, en ocasiones, la aspiración puede realizarse en pacientes con una posible hidatodosis, ante la posibilidad de un diagnóstico de absceso hepático amebiano o si este procedimiento forma parte de la terapia. Solo deben realizarla médicos con experiencia en estos procedimientos y en centros especializados en el tratamiento de estos pacientes.
La radiografía de tórax también se indica si se detecta algún síntoma o signo torácico en la exploración (p. ej., síntomas sugerentes de irritación diafragmática o signos de derrame pleural).[20]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad