Absceso hepático
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Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
sospecha de absceso piógeno
antibioticoterapia empírica de amplio espectro, que incluye cobertura frente a microorganismos resistentes
La antibioticoterapia de amplio espectro se debe iniciar empíricamente ante el presunto diagnóstico de absceso hepático.[40]Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, et al. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg. 2008 Feb;74(2):178-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18306874?tool=bestpractice.com [41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com
La terapia inicial se debe dirigir a microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios, incluyendo especies de Bacteroides.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com [20]Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Brandt. Sleisenger and fordtran's gastrointestinal and liver disease - 2: pathophysiology, diagnosis, management. 11th ed. Elsevier; 2022.
Un régimen de antibióticos, con una cobertura de espectro particularmente amplio, se inicia cuando el paciente está gravemente enfermo y presenta signos de shock o recibe atención en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Se deben utilizar antibióticos que cubran microorganismos gramnegativos, como por ejemplo piperacilina/tazobactam en monoterapia; imipenem/cilastatina en monoterapia; meropenem en monoterapia; ertapenem en monoterapia o cefepima, ceftriaxona, levofloxacino o ciprofloxacino en combinación con metronidazol.
Se puede utilizar una fluoroquinolona en caso de intolerancia o resistencia a betalactámicos. Las fluoroquinolonas no se deben utilizar como tratamiento empírico inicial si las tasas de E coli resistente a estos fármacos superan el 10% en el hospital o comunidades locales. Los efectos adversos incluyeron tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos adversos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[43]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. 19 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Se debe considerar el tratamiento con antibióticos carbapenémicos (p. ej., imipenem/cilastatina, meropenem o ertapenem) mientras se esperan los resultados del cultivo, si el paciente presenta factores de riesgo de infección por microorganismos productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA). Los microorganismos productores de BLEA presentan amplia resistencia a los antibióticos. Los factores de riesgo de infección con microorganismos productores de BLEA incluyen estancias hospitalarias o en la UCI más largas; presencia de un catéter venoso central, catéter arterial o sonda urinaria; mayor gravedad de la enfermedad; hemodiálisis; ventilación asistida; cirugía abdominal de emergencia; administración previa de antibióticos; colonización de los intestinos; y uso de una sonda de gastrostomía o yeyunostomía.[44]Giamarellou H. Multidrug resistance in Gram-negative bacteria that produce extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs). Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(suppl 4):1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15953019?tool=bestpractice.com [45]Jacoby GA, Munoz-Price LS. The new beta-lactamases. N Engl J Med. 2005 Jan 27;352(4):380-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15673804?tool=bestpractice.com
La duración del tratamiento antibiótico depende de la evolución clínica del paciente y la eficacia del drenaje. La terapia inicial debe ser administrada por vía parenteral. Si el paciente mejora y se han resuelto la fiebre y la leucocitosis, se puede cambiar al paciente a un régimen antiinfeccioso por vía oral.[41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com La antibioticoterapia puede interrumpirse solo si se han resuelto los signos y síntomas clínicos, que incluyen fiebre y leucocitosis, y el absceso se ha drenado satisfactoriamente.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com El seguimiento por estudios de imagen puede ayudar a determinar cuándo puede suspenderse el tratamiento con agentes antinfecciosos. No está clara la duración óptima de los antibióticos para el absceso hepático piógeno. La duración del tratamiento suele oscilar entre 2 y 6 semanas, utilizándose ciclos más prolongados en pacientes con Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, inmunodepresión y control inadecuado de la fuente.[1]Lam JC, Stokes W. Management of pyogenic liver abscesses: contemporary strategies and challenges. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 1;57(8):774-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37249909?tool=bestpractice.com La normalización de los valores de la proteína C reactiva también puede ayudar a determinar cuándo se pueden interrumpir los antibióticos.[28]Law ST, Li KK. Role of C-reactive protein in response-guided therapy of pyogenic liver abscess. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb;26(2):179-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025976?tool=bestpractice.com Se necesitan estudios futuros para determinar la duración óptima de los antibióticos.
Opciones primarias
piperacilina/tazobactam: 3.375 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más piperacilina/tazobactamLa dosis consiste en 3 g de piperacilina más 0.375 g de tazobactam.
O
imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas
Más imipenem/cilastatinaLa dosis se refiere al componente imipenem.
O
meropenem: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas
O
ertapenem: 1 g por vía intravenosa cada 24 horas
O
cefepima: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
O
ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 12-24 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
O
levofloxacino: 500-750 mg por vía intravenosa cada 24 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
O
ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
fluidoterapia intravenosa + cuidados de soporte
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Además, se inicia el manejo general de la sepsis y el shock séptico, que incluye medidas de resucitación, rehidratación intravenosa y cuidados de soporte.[42]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://www.doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com
drenaje
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se justifica un drenaje urgente si los pacientes presentan disfunción multiorgánica o shock.
Los pacientes con enfermedad grave y que puntúen ≥15 en la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation o escala APACHE II (puntuación que mide la gravedad de una enfermedad en pacientes de la UCI) pueden beneficiarse de la resección quirúrgica, en lugar del drenaje percutáneo.[55]Hsieh HF, Chen TW, Yu CY, et al. Aggressive hepatic resection for patients with pyogenic liver abscess and APACHE II score > or =15. Am J Surg. 2008 Sep;196(3):346-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718219?tool=bestpractice.com
vancomicina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considerar añadir vancomicina a todo régimen de primera línea (primario) de antibióticos mencionado previamente si el paciente está gravemente enfermo, si se sospecha la presencia de SARM o de enterococos resistentes, o si hay cocos grampositivos en la tinción de Gram del líquido del absceso.
Opciones primarias
vancomicina: 15-20 mg/kg por vía intravenosa cada 8-12 horas
tratamiento antimicótico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos con diagnóstico de absceso hepático, se debe considerar el tratamiento empírico adicional frente a las especies de Candida. La interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas es importante para obtener recomendaciones sobre el manejo de estos pacientes.
Se pueden utilizar varios agentes antimicóticos, que incluyen equinocandinas (p. ej., caspofungina, anidulafungina y micafungina) o fluconazol. El fluconazol se indica únicamente para los pacientes no tratados previamente con antimicóticos azólicos (p. ej., profilaxis antimicótica en pacientes con trasplante de médula ósea).
Curso de tratamiento: ≥2 semanas de terapia intravenosa según la evolución clínica.
Opciones primarias
caspofungina: 70 mg por vía intravenosa una vez al día el día 1, seguidos de 50 mg una vez al día
O
anidulafungina: 200 mg por vía intravenosa una vez al día el día 1, seguidos de 100 mg una vez al día
O
micafungina: 100 mg por vía intravenosa una vez al día
O
fluconazol: 800 mg por vía intravenosa/oral una vez al día el día 1, seguidos de 400 mg una vez al día
antibioticoterapia empírica de amplio espectro estándar
La antibioticoterapia de amplio espectro se debe iniciar empíricamente ante el presunto diagnóstico de absceso hepático.[40]Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, et al. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg. 2008 Feb;74(2):178-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18306874?tool=bestpractice.com [41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com En pacientes estables, la antibioticoterapia se puede iniciar tras el drenaje o la aspiración si éstos se realizan inmediatamente después de la sospecha del diagnóstico.
La terapia inicial se debe dirigir a microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios, incluyendo especies de Bacteroides.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com [20]Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Brandt. Sleisenger and fordtran's gastrointestinal and liver disease - 2: pathophysiology, diagnosis, management. 11th ed. Elsevier; 2022.
Las fluoroquinolonas no se deben utilizar como tratamiento empírico inicial si las tasas de E coli resistente a estos fármacos superan el 10% en el hospital o comunidades locales. Los efectos adversos incluyeron tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos adversos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[43]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. 19 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
El régimen puede ajustarse de manera adecuada, una vez obtenida la confirmación del microorganismo infeccioso por cultivo. Pueden utilizarse fluoroquinolonas si existe intolerancia o resistencia a betalactámicos.
La duración del tratamiento antibiótico depende de la evolución clínica del paciente y la eficacia del drenaje. La terapia inicial debe ser administrada por vía parenteral. Si el paciente mejora y se han resuelto la fiebre y la leucocitosis, se puede cambiar al paciente a un régimen antiinfeccioso por vía oral.[41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com La antibioticoterapia puede interrumpirse solo si se han resuelto los signos y síntomas clínicos, que incluyen fiebre y leucocitosis, y el absceso se ha drenado satisfactoriamente.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com El seguimiento por estudios de imagen puede ayudar a determinar cuándo puede suspenderse el tratamiento con agentes antinfecciosos. No está clara la duración óptima de los antibióticos para el absceso hepático piógeno. La duración del tratamiento suele oscilar entre 2 y 6 semanas, utilizándose ciclos más prolongados en pacientes con Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, inmunodepresión y control inadecuado de la fuente.[1]Lam JC, Stokes W. Management of pyogenic liver abscesses: contemporary strategies and challenges. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 1;57(8):774-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37249909?tool=bestpractice.com La normalización de los valores de la proteína C reactiva también puede ayudar a determinar cuándo se pueden interrumpir los antibióticos.[28]Law ST, Li KK. Role of C-reactive protein in response-guided therapy of pyogenic liver abscess. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb;26(2):179-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025976?tool=bestpractice.com Se necesitan estudios futuros para determinar la duración óptima de los antibióticos.
Opciones primarias
levofloxacino: 500-750 mg por vía intravenosa/oral cada 24 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa/oral cada 8 horas
O
ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas, o 750 mg por vía oral dos veces al día
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa/oral cada 8 horas
O
moxifloxacino: 400 mg por vía intravenosa o vía oral cada 24 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa/oral cada 8 horas
O
ceftriaxona: 1-2 g por vía intravenosa cada 12-24 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
O
cefotaxima: 1-2 g por vía intravenosa cada 6-8 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
drenaje
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Para la mayoría de los abscesos, el drenaje es un paso importante en el tratamiento, junto con la antibioticoterapia. Los abscesos hepáticos con un diámetro <3 cm pueden tratarse solamente con antibióticos.[40]Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, et al. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg. 2008 Feb;74(2):178-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18306874?tool=bestpractice.com
El absceso puede drenarse mediante la aspiración con aguja (más frecuentemente bajo guía radiográfica), la colocación de un catéter permanente (más frecuentemente bajo guía radiográfica), drenaje quirúrgico abierto o laparoscópico, resección quirúrgica o drenaje endoscópico (en casos de infección de origen biliar).
La elección del procedimiento de drenaje depende de varios factores, que incluyen el tamaño, la ubicación y la complejidad del absceso.
tratamiento antimicótico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos con diagnóstico de absceso hepático, se debe considerar el tratamiento empírico adicional frente a las especies de Candida. La interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas es importante para obtener recomendaciones sobre el manejo de estos pacientes.
Se pueden utilizar varios agentes antimicóticos, que incluyen equinocandinas (p. ej., caspofungina, anidulafungina y micafungina) o fluconazol. El fluconazol se indica únicamente para los pacientes no tratados previamente con antimicóticos azólicos (p. ej., profilaxis antimicótica en pacientes con trasplante de médula ósea).
Curso de tratamiento: ≥2 semanas de terapia intravenosa según la evolución clínica.
Opciones primarias
caspofungina: 70 mg por vía intravenosa una vez al día el día 1, seguidos de 50 mg una vez al día
O
anidulafungina: 200 mg por vía intravenosa una vez al día el día 1, seguidos de 100 mg una vez al día
O
micafungina: 100 mg por vía intravenosa una vez al día
O
fluconazol: 800 mg por vía intravenosa/oral una vez al día el día 1, seguidos de 400 mg una vez al día
antibioticoterapia empírica de amplio espectro alternativa
Se pueden administrar antibióticos alternativos ante la sospecha de resistencia o en presencia de patógenos gramnegativos. Los antibióticos que cubren microorganismos gramnegativos incluyen piperacilina/tazobactam, ticarcilina/ácido clavulánico, imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem y cefepima administrados con metronidazol.
Se debe considerar el uso de un antibiótico carbapenémico (p. ej., imipenem/cilastatina, meropenem o ertapanem) en presencia de factores de riesgo de infección por microorganismos productores de betalactamasas de espectro ampliado. Los factores de riesgo incluyen estancias hospitalarias o en la unidad de cuidados intensivos más largas; la presencia de catéter venoso central, catéter arterial o sonda urinaria; mayor gravedad de la enfermedad; hemodiálisis; ventilación asistida; cirugía abdominal de emergencia; administración previa de antibióticos; colonización de los intestinos y uso de una sonda de gastrostomía o yeyunostomía.[44]Giamarellou H. Multidrug resistance in Gram-negative bacteria that produce extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs). Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(suppl 4):1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15953019?tool=bestpractice.com [45]Jacoby GA, Munoz-Price LS. The new beta-lactamases. N Engl J Med. 2005 Jan 27;352(4):380-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15673804?tool=bestpractice.com
Si se considera el absceso amebiano (no como el diagnóstico más probable, sino junto con otras causas de índole infecciosa del absceso hepático), se debe incluir metronidazol como parte del régimen antibiótico. Se prefiere el uso de este fármaco, en lugar de tinidazol, porque también cubre patógenos anaerobios.
La duración del tratamiento antibiótico depende de la evolución clínica del paciente y la eficacia del drenaje. La terapia inicial debe ser administrada por vía parenteral. Si el paciente mejora y se han resuelto la fiebre y la leucocitosis, se puede cambiar al paciente a un régimen antiinfeccioso por vía oral.[41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com La antibioticoterapia puede interrumpirse solo si se han resuelto los signos y síntomas clínicos, que incluyen fiebre y leucocitosis, y el absceso se ha drenado satisfactoriamente.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com El seguimiento por estudios de imagen puede ayudar a determinar cuándo puede suspenderse el tratamiento con agentes antinfecciosos. No está clara la duración óptima de los antibióticos para el absceso hepático piógeno. La duración del tratamiento suele oscilar entre 2 y 6 semanas, utilizándose ciclos más prolongados en pacientes con Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, inmunodepresión y control inadecuado de la fuente.[1]Lam JC, Stokes W. Management of pyogenic liver abscesses: contemporary strategies and challenges. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 1;57(8):774-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37249909?tool=bestpractice.com La normalización de los valores de la proteína C reactiva también puede ayudar a determinar cuándo se pueden interrumpir los antibióticos.[28]Law ST, Li KK. Role of C-reactive protein in response-guided therapy of pyogenic liver abscess. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb;26(2):179-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025976?tool=bestpractice.com Se necesitan estudios futuros para determinar la duración óptima de los antibióticos.
Opciones primarias
piperacilina/tazobactam: 3.375 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más piperacilina/tazobactamLa dosis consiste en 3 g de piperacilina más 0.375 g de tazobactam.
O
ticarcilina/ácido clavulánico: 3.2 g por vía intravenosa cada 6 horas
Más ticarcilina/ácido clavulánicoLa dosis consiste en 3 g de ticarcilina más 0.2 g de ácido clavulánico.
O
imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas
Más imipenem/cilastatinaLa dosis se refiere al componente imipenem.
O
meropenem: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas
O
ertapenem: 1 g por vía intravenosa cada 24 horas
Más ertapenemLa dosis de una vez al día no es suficiente para las Pseudomonas.
O
cefepima: 1-2 g por vía intravenosa cada 8 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
vancomicina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede incluir vancomicina si el paciente no mejora con la antibioticoterapia de primera línea, si la tinción de Gram revela cocos grampositivos o si se sospecha de una infección estafilocócica o por enterococos resistentes.
Opciones primarias
vancomicina: 15-20 mg/kg por vía intravenosa cada 8-12 horas
drenaje
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Para la mayoría de los abscesos, el drenaje es un paso importante en el tratamiento, junto con la antibioticoterapia. Los abscesos hepáticos con un diámetro <3 cm pueden tratarse solamente con antibióticos.[40]Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, et al. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg. 2008 Feb;74(2):178-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18306874?tool=bestpractice.com
El absceso puede drenarse mediante la aspiración con aguja (más frecuentemente bajo guía radiográfica), la colocación de un catéter permanente (más frecuentemente bajo guía radiográfica), drenaje quirúrgico abierto o laparoscópico, resección quirúrgica o drenaje endoscópico (en casos de infección de origen biliar).
La elección del procedimiento de drenaje depende de varios factores, que incluyen el tamaño, la ubicación y la complejidad del absceso.
tratamiento antimicótico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos con diagnóstico de absceso hepático, se debe considerar el tratamiento empírico adicional frente a las especies de Candida. La interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas es importante para obtener recomendaciones sobre el manejo de estos pacientes.
Se pueden utilizar varios agentes antimicóticos, que incluyen equinocandinas (p. ej., caspofungina, anidulafungina y micafungina) o fluconazol. El fluconazol se indica únicamente para los pacientes sin antecedentes de terapia con antimicóticos azólicos (p. ej., profilaxis antimicótica en pacientes con trasplante de médula ósea).
Curso de tratamiento: ≥2 semanas de terapia intravenosa según la evolución clínica.
Opciones primarias
caspofungina: 70 mg por vía intravenosa una vez al día el día 1, seguidos de 50 mg una vez al día
O
anidulafungina: 200 mg por vía intravenosa una vez al día el día 1, seguidos de 100 mg una vez al día
O
micafungina: 100 mg por vía intravenosa una vez al día
O
fluconazol: 800 mg por vía intravenosa/oral una vez al día el día 1, seguidos de 400 mg una vez al día
sospecha de absceso amebiano
nitroimidazol
Los pacientes con absceso hepático amebiano (ya sea con un diagnóstico confirmado o en los cuales se sospecha de causa altamente probable) se tratan con un nitroimidazol.[58]Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. New Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12700377?tool=bestpractice.com [59]Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):1025-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12660071?tool=bestpractice.com [66]Fung HB, Doan TL. Tinidazole: a nitroimidazole antiprotozoal agent. Clin Ther. 2005 Dec;27(12):1859-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16507373?tool=bestpractice.com Si el paciente está incapacitado para tomar medicamentos por vía oral o gravemente enfermo, se puede utilizar metronidazol por vía intravenosa.
Curso de tratamiento: 7 a 10 días (metronidazol) o 3 días (tinidazol).
Opciones primarias
metronidazol: 500-750 mg por vía oral tres veces al día; o 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas
O
tinidazol: 2000 mg por vía oral una vez al día
drenaje
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Generalmente, no es necesario realizar el drenaje del absceso hepático, aunque deberá llevarse a cabo si el paciente no responde a la antibioticoterapia, el absceso es >5 cm, hay lesiones en el lóbulo izquierdo, existe un riesgo alto de ruptura o el diagnóstico exacto no ha sido confirmado.[11]Petri WA Jr, Singh U. Diagnosis and management of amebiasis. Clin Infect Dis. 1999 Nov;29(5):1117-25. https://academic.oup.com/cid/article/29/5/1117/337264/Diagnosis-and-Management-of-Amebiasis http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10524950?tool=bestpractice.com [58]Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. New Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12700377?tool=bestpractice.com [59]Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):1025-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12660071?tool=bestpractice.com [60]Chavez-Tapia NC, Hernandez-Calleros J, et al. Image-guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone for uncomplicated amoebic liver abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004886. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004886.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160244?tool=bestpractice.com
El drenaje percutáneo es el método más frecuente, aunque pueden utilizarse otras técnicas de drenaje (p. ej., drenaje quirúrgico).
absceso piogénico: después de la respuesta a la terapia de antibióticos intravenosos
cambiar a terapia oral
La duración de la antibioticoterapia (con o sin terapia antimicótica) depende de la evolución clínica del paciente y la eficacia del drenaje.
La terapia inicial debe ser administrada por vía parenteral. Si el paciente mejora y se han resuelto la fiebre y la leucocitosis, se puede cambiar al paciente a un régimen de antibióticos orales (con o sin antimicóticos orales).[41]Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1083-90. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2036.2002.01266.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12030949?tool=bestpractice.com La elección del régimen oral depende del patógeno específico aislado y de las sensibilidades reportadas.
Puede interrumpirse el tratamiento con antibióticos y antimicóticos solo si se han resuelto los signos y síntomas clínicos, que incluyen fiebre y leucocitosis, y el absceso se ha drenado satisfactoriamente.[8]Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):547-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10987109?tool=bestpractice.com La normalización de los valores de la proteína C reactiva puede ayudar a determinar cuándo se pueden interrumpir los antibióticos.[28]Law ST, Li KK. Role of C-reactive protein in response-guided therapy of pyogenic liver abscess. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Feb;26(2):179-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24025976?tool=bestpractice.com El seguimiento por estudios de imagen también puede ayudar a determinar cuándo puede suspenderse el tratamiento con antibióticos y antimicóticos. No está clara la duración óptima de los antibióticos para el absceso hepático piógeno. La duración del tratamiento suele oscilar entre 2 y 6 semanas, utilizándose ciclos más prolongados en pacientes con Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, inmunodepresión y control inadecuado de la fuente.[1]Lam JC, Stokes W. Management of pyogenic liver abscesses: contemporary strategies and challenges. J Clin Gastroenterol. 2023 Sep 1;57(8):774-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37249909?tool=bestpractice.com Se necesitan estudios futuros para determinar la duración óptima de los antibióticos.
Los regímenes orales se deben basar en las susceptibilidades antimicrobianas.
Los efectos adversos de las fluoroquinolonas pueden incluir tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[43]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. 19 March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Opciones primarias
levofloxacino: 500-750 mg por vía oral cada 24 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía oral cada 8 horas
O
ciprofloxacino: 500-750 mg por vía oral dos veces al día
y
metronidazol: 500 mg por vía oral cada 8 horas
O
moxifloxacino: 400 mg por vía oral cada 24 horas
y
metronidazol: 500 mg por vía oral cada 8 horas
O
amoxicilina/ácido clavulánico: 500 mg por vía oral cada 8 horas, o 875 mg por vía oral cada 12 horas, o 2000 mg por vía oral (liberación prolongada) cada 12 horas
Más amoxicilina/ácido clavulánicoLa dosis se expresa en contenido de amoxicilina.
absceso amebiano: tras respuesta a la terapia con nitroimidazol
agente luminal
A los pacientes que han respondido al tratamiento del absceso amebiano con nitroimidazoles, con o sin aspiración, se les debe prescribir un agente luminal (p. ej., paromomicina) para erradicar la colonización intestinal por amebas y prevenir recidivas de amebiasis.[63]Drugs for parasitic infections. Med Lett. 2004 Aug;46:e1-12. Esto debe iniciarse tras finalizarse el ciclo de antibióticos para infecciones agudas.
Curso de tratamiento: 7 días.
Opciones primarias
paromomicina: 25-35 mg/kg/día por vía oral administrado en 3 tomas fraccionadas
recurrencia del absceso
retratamiento + investigación de anomalías biliares
No se han establecido directrices ni recomendaciones para el tratamiento de un absceso recurrente que difiera de la primera ocurrencia. Los pacientes con enfermedad biliar subyacente presentan la tasa de recurrencia más alta (25%).[64]Cheng HC, Chang WL, Chen WY, et al. Long-term outcome of pyogenic liver abscess: factors related with abscess recurrence. J Clin Gastroenterol. 2008 Nov-Dec;42(10):1110-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18458641?tool=bestpractice.com Las etiologías posibles incluyen obstrucción biliar y una fístula entre el árbol biliar y el intestino. Si se repite el absceso hepático, los autores recomendarían que se considere la consulta a un gastroenterólogo experto y una prueba diagnóstica de anomalías biliares mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o colangiopancreatografía por resonancia magnética.
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