Abordaje
La presentación del dolor de ingle según la actividad física puede llevar a diversos diagnósticos muy diferentes. La observación atenta de los antecedentes y los hallazgos del examen puede orientar al médico para que determine el diagnóstico correcto y/o los estudios posteriores, si están indicados.
Antecedentes
Se debe describir el modo de inicio del dolor (súbito frente a crónico), la gravedad y si presenta características de dolor irradiado.
Es necesario establecer si hay antecedentes de traumatismo, el mecanismo de la lesión, los factores agravantes y/o mitigantes, el estado ocupacional, las actividades recreativas y los síntomas constitucionales, en el caso de que existan.
Exploración física
El paciente debe indicar la localización precisa del dolor (ingle, pubis, cresta ilíaca, trocánter mayor, muslo, glúteo, articulación sacroilíaca, abdomen, columna lumbar) sin la ayuda de la persona a cargo de la exploración física. La inspección y la palpación de las estructuras anatómicas pertinentes deben ser minuciosas, y debe haber un registro del dolor a la palpación.
Debe realizarse una atenta exploración física que incluya diversas pruebas funcionales en los músculos, los tendones y las articulaciones pertinentes, como las siguientes:[14][15]
Prueba de presión en los aductores.
Palpación y prueba de Thomas modificada en el psoas ilíaco.
Exploración física del canal inguinal y de la hoz inguinal (tendón conjunto) para detectar una hernia incipiente.
Prueba de pinzamiento y aprehensión en las articulaciones de la cadera.
Se debe observar el patrón de la marcha, en particular, lo siguiente:
Marcha de Trendelenburg, que se produce por la falta de fuerza en el glúteo medio.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Signo positivo de TrendelenburgDe la colección de Cedric J. Ortiguera, MD [Citation ends].
Marcha coxálgica, que se produce cuando el paciente pasa rápidamente el peso de la pierna dolorida a la otra pierna.
Se debe evaluar el rango de movimiento activo y pasivo de la cadera y la rodilla ipsilateral para identificar dolor o limitación de movimiento, y comparar con el lado contralateral.
La exploración del abdomen, la parte baja de la espalda o el sistema genitourinario debe realizarse a discreción del examinador cuando haya sospecha de que hay dolor referido a la cadera desde otras zonas.
Fractura por sobrecarga
Los pacientes pueden tener antecedentes que despierten la sospecha de lesión por sobrecarga (p. ej., en un atleta de resistencia o un recluta militar).
Los rayos X estándar pueden no mostrar fracturas. Es necesario realizar una resonancia magnética (RMN) cuando exista una alta sospecha clínica de fractura, incluso si no se detecta ninguna en las radiografías simples.
Lesión en los tejidos blandos
La clasificación de consenso de Doha de las lesiones inguinales en los atletas se sigue en principio en este tema.[1]
Dolor inguinal relacionado con el aductor
Antecedentes de lesión por traumatismo o sobrecarga en atletismo.
Exploración física caracterizada por dolor a la palpación y dolor con la resistencia a la aducción en la cadera.
Generalmente, se detecta mediante el diagnóstico clínico, si bien un ultrasonido o una resonancia magnética (IRM) podrían ser útiles para mostrar una lesión en el tendón o la entesis.
Dolor de ingle relacionado con el psoas ilíaco
Antecedentes de lesión por traumatismo o sobrecarga en atletismo.
Exploración física caracterizada por dolor a la palpación en la parte inferior y el tendón del psoas ilíaco.
Generalmente, el diagnóstico clínico; un ultrasonido o una IRM pueden ser útiles para mostrar el ensanchamiento del tendón.
Dolor de ingle de origen inguinal (también conocido como hernia incipiente, hernia deportiva o pubalgia atlética)
Está causado por el debilitamiento de la pared inguinal posterior.
Dolor habitualmente reproducible con la palpación en la hoz inguinal de la espina del pubis, en la apertura externa del anillo inguinal o al realizar abdominales oblicuos.
El ultrasonido suele ser útil para mostrar el debilitamiento de la pared posterior; podría realizarse una IRM para descartar otras afecciones de presentación similar.
Bursitis
Lesión por sobrecarga habitualmente crónica en el atleta aficionado o de competición.
En la bursitis trocantérea, se observan puntos dolorosos a la palpación en el trocánter mayor.
La bursitis del psoas ilíaco no es muy frecuente y no puede diagnosticarse clínicamente debido a la membrana que rodea a los tejidos blandos; puede haber dolor con la flexión activa de la cadera, que empeora con la resistencia.
Generalmente, no se detecta mediante el diagnóstico clínico; las pruebas definitivas son el ultrasonido y la IRM.
Osteítis púbica
Diagnóstico especulativo que describe los cambios observados en el hueso púbico y alrededor de la sínfisis púbica con rayos X y una IRM. Es frecuente en los jugadores de fútbol americano. Estos cambios probablemente reflejen la cantidad de estrés ocasionada por el deporte. No son un signo definitivo de patología, sino un signo de reacción de reparación.
Habitualmente, está acompañada de dolor relacionado con el aductor y se presenta con dolor asociado con la actividad en el abdomen inferior y la región de la ingle (unilateral o bilateral).
Puede ser difícil distinguirla de la lesión en el aductor, y las 2 afecciones pueden ser concomitantes.
Las radiografías simples pueden mostrar ensanchamiento de la sínfisis, superficies articulares irregulares y/o esclerosis.
La IRM muestra edema medular. Un estudio ha demostrado que el edema de médula ósea, según se evidencia en la IRM, alrededor de la sínfisis púbica del hueso púbico es casi tan frecuente en los jugadores de fútbol sin síntomas de dolor inguinal (31%) como en los que presentan dolor inguinal de larga duración (51%).[8] El edema de médula ósea no es un criterio diagnóstico de la lesión de la ingle.
Desgarros del labrum
Se han observado desgarros degenerativos del labrum en el 93% de las muestras en cadáveres.[16]
Se asocian con actividades que implican girar o pivotar, como ballet, fútbol americano o fútbol.
Pueden presentarse con síntomas mecánicos, como bloqueo o chasquidos.
Habitualmente, el dolor es reproducible en la exploración física con la prueba de pinzamiento anterior (flexión, aducción y rotación interna de la cadera: pruebas de FADIR, por sus siglas en inglés).
Las radiografías simples muestran la alteración ósea subyacente (p. ej., displasia, pinzamiento femoroacetabular) en la mayoría de los casos.
La artrografía mediante IRM es la prueba no invasiva más sensible de la que se dispone para identificar desgarros del labrum.[17]
Las inyecciones intrarticulares de diagnóstico con un anestésico y/o un corticoesteroide pueden ser útiles para determinar si la etiología del dolor es intrarticular (desgarro del labrum, lesión cartilaginosa) o extrarticular (tendinitis/bursitis, muscular, intrabdominal, lumbar).
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