Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
control glucémico
En todos los pacientes con diabetes tipo 1, independientemente de si están recibiendo diálisis o no, se requiere el tratamiento con insulina. Por lo general la insulina se administra por vía subcutánea. Ver Diabetes tipo 1.
Los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) presentan riesgo de hipoglucemia, debido a la alteración en el aclaramiento de la insulina y a causa del deterioro de la gluconeogénesis renal.
Las guías de práctica clínica actuales de EE. UU. recomiendan mantener la HbA1c en <7% (<53 mmol/mol) para hombres y mujeres adultas no embarazadas con diabetes, lo que señala que establecer un objetivo glucémico durante las consultas probablemente mejore los resultados de los pacientes.[1] Unos objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los niños muy pequeños, los adultos de edad avanzada, personas frágiles, las personas con antecedentes de hipoglucemia grave y las que tienen una esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o afecciones comórbidas.[1] Los objetivos del tratamiento deben estar individualizados y debe tenerse en cuenta la edad, el avance de la enfermedad y el riesgo macrovascular del paciente, así como el estilo de vida y las capacidades del paciente en lo que respecta al manejo de la enfermedad.[81]
Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan establecer objetivos de HbA1c individualizados en discusión con el paciente. Un objetivo del 6.5% (48 mmol/mol) es adecuado para la mayoría de los adultos. Se puede utilizar un objetivo del 7.0% (53 mmol/mol) para los adultos que reciben fármacos asociados a la hipoglucemia.[97]
El tratamiento intensivo de la hiperglucemia puede prevenir el desarrollo de una albuminuria moderadamente elevada, así como la progresión a una albuminuria gravemente elevada, aunque hay poca evidencia de que frene la progresión de la ERC establecida.[10][29]
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modificaciones del estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Abandono del hábito de fumar: se recomienda encarecidamente el abandono del hábito de fumar, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la tasa de filtración glomerular (TFG). Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre el avance de la insuficiencia renal, el tabaquismo es además un factor de riesgo cardiovascular importante en pacientes con ERC.[142] Ver el apartado Abandono del tabaco.
Nutrición: se recomienda la terapia nutricional médica por parte de un dietista titulado para las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.[28][140] Una serie de 3 a 4 visitas iniciales proporciona resultados positivos, incluso disminución en la HbA1c, los lípidos y el peso, un ajuste positivo de medicamentos y un descenso en las comorbilidades. Además, los pacientes deben realizar una visita de seguimiento anualmente.[140]
Se deben evitar las dietas elevadas en proteínas.[4] Sin embargo, cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y la consiguiente evitación de la aminoaciduria y la hiperfiltración); deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido al riesgo de desnutrición.[28][141] Para las personas con enfermedad renal crónica no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).[1][32] Una revisión sistemática no logró mostrar el beneficio de la restricción proteica en la insuficiencia renal.[145]
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Es beneficiosa la ingesta limitada de grasas saturadas, colesterol y sodio (2 g/día).[1][144] La restricción de sal puede prevenir la aparición o retardar el avance de la nefropatía diabética en diabéticos y potencia los efectos protectores renales y cardiovasculares de los antagonistas de los receptores de la angiotensina-II.[123][145][147] A pesar de que se recomiendan los multivitamínicos, se ha observado que dosis altas de vitamina B aumentan los eventos vasculares.[146]
Ejercicio físico: las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que las personas con insuficiencia renal diabética realicen una actividad física de intensidad moderada durante un tiempo acumulado de, al menos, 150 minutos a la semana, o hasta un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física.[32]
No se recomienda el uso de cigarros electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del hábito de fumar.[1]
control glucémico
Se debe individualizar el tratamiento y las combinaciones de fármacos que se utilizan en cada paciente. Ver Diabetes tipo 2 en adultos.
Los pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC) que no están en diálisis pueden comenzar con metformina si la TFG estimada (TFGe) es ≥30 mL/min/1.73 m²; un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) son opciones razonables de segunda línea (con algunas precauciones).[1][50][51][52]
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La dosis de metformina debe reducirse en pacientes con TFG estimada de 30-45 mL/min/1.73 m² y en algunos pacientes con TFG estimada de 45-59 ml/min/1.73 m² que tienen alto riesgo de acidosis láctica; la metformina está contraindicada cuando la TFG estimada es <30 ml/min/1.73 m².[46][53] Se ha encontrado que los beneficios de los agonistas de los receptores de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 para los resultados cardiovasculares y renales son independientes del uso de metformina, por lo que el uso de estos fármacos deben considerarse en personas con ECV establecida o alto riesgo de ECV, insuficiencia cardiaca o ERC, independientemente del uso de metformina.[1][50]
Los inhibidores del cotransportador de glucosa sódica 2 (SGLT2), además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa tubular renal, el peso, la presión arterial, las presiones intraglomerulares, la albuminuria y la pérdida lenta de la tasa de filtración glomerular (TFG).[1] Los inhibidores del SGLT2 tienen una eficacia de moderada a alta en el control glucémico y son muy eficaces en la reducción de la proteinuria y en la ralentización del avance de la enfermedad renal diabética.[51][55][56] Los estudios con inhibidores del SGLT2 sugieren que son eficaces en la ERC de leve a moderada.[57][58][59][60][61][62] En el ensayo CREDENCE de canagliflozina frente a placebo sobre los resultados renales en pacientes con diabetes de tipo 2 con nefropatía, una TFG estimada de 30-90 mL/min/1.73 m² y albuminuria (relación albúmina/creatinina [RAC] >300 mg/g), la canagliflozina redujo el riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[63] El ensayo DAPA-CKD demostró los beneficios de la dapagliflozina en la ERC tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos hasta una TFG estimada de 25 mL/min/1.73 m².[65] Tanto las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) y las de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan el uso de inhibidores del SGLT2 en personas con diabetes de tipo 2 con enfermedad renal diabética con una TFG estimada ≥20 mL/min/1,73 m², especialmente en aquellos con albuminuria.[1][32][46][66] En general, no se recomienda el inicio de un inhibidor del SGLT2 (o debe hacerse con precaución) en pacientes con una TFG estimada <20 mL/min/1.73 m².[1] Sin embargo, una vez iniciado un inhibidor del SGLT2, es razonable continuar con él aunque la TFG estimada caiga por debajo de 20 ml/min por 1.73 m², a menos que no se tolere o se inicie una terapia de sustitución renal.[32][46] El ensayo EMPA-KIDNEY, en el que participaron pacientes con una TFG estimada de hasta 20 mL/min/1.73m² encontró que, en pacientes con enfermedad renal crónica que estaban en riesgo de progresión de la enfermedad, la terapia con empagliflozina condujo a un menor riesgo de avance de la enfermedad renal o muerte por causas cardiovasculares que el placebo.[67] El ensayo se interrumpió de manera precoz debido a la eficacia de la medicación del estudio.[1] Las indicaciones de los inhibidores del SGLT2 se están expandiendo rápidamente y ya no se limitan a la diabetes mellitus o la albuminuria; algunos inhibidores del SGLT2 ahora están indicados para ayudar a preservar la función renal y proteger contra la nefropatía terminal (ESRD), incluso en ausencia de diabetes mellitus y albuminuria, así como para proteger contra la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca.[68] Sin embargo, las recomendaciones del fabricante para el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia renal pueden variar según el fármaco, la indicación y el país de aprobación; por lo tanto, es importante consultar las guías de orientación locales. El uso de inhibidores de SGLT2 no está indicado en pacientes con nefropatía terminal (ESRD) que estén en diálisis. Una vez iniciados, los inhibidores de SGLT2 pueden continuarse, por lo general, independientemente de la TFG estimada; sin embargo, los pacientes deben ser monitorizados y puede ser necesaria una reducción de la dosis en algunos pacientes. La preocupación de que estos agentes puedan causar una lesión renal aguda ha sido refutada por los ensayos de resultados clínicos de la ERC avanzada.[63] Las recomendaciones pueden variar entre los medicamentos de esta clase y entre los países; por lo tanto, debe consultar las guías de práctica clínica locales para obtener más información.
Los agonistas del receptor de GLP-1 que se unen selectivamente y activan el receptor de GLP-1, la diana del GLP-1 nativo, son medicamentos antidiabéticos muy eficaces. También pueden mejorar los resultados renales independientemente del efecto reductor de la glucosa y además pueden presentar beneficios adicionales de pérdida de peso leve a moderada.[52][70]
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Una revisión sistemática encontró que estos efectos pueden ser inferiores a los de los inhibidores de SGLT2 en pacientes con diabetes de tipo 2 con o sin albuminuria; sin embargo, no hay diferencias en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes.[71] Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorizados mostraron que los agonistas de los receptores de GLP-1, independientemente de su semejanza estructural, reducían el riesgo de empeoramiento de la función renal en pacientes con diabetes de tipo 2.[72] La ADA y KDIGO recomiendan el uso de un agonista del receptor GLP-1 con beneficio cardiovascular comprobado en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC, si no alcanzan su objetivo glucémico individualizado con metformina y/o un inhibidor del SGLT2, o si estos fármacos no son tolerados/contraindicados.[1][46] Sin embargo, la experiencia con los agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada (hay mucha más evidencia del beneficio de los inhibidores del SGLT2 con respecto a la ERC); por lo tanto, los agonistas del receptor de GLP-1 deben utilizarse con precaución.[52] En este sentido, se han informado episodios de daño renal aguda con esta clase de fármacos.[73] La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de preferencia en esta clase. Un análisis conjunto de dos ensayos controlados aleatorios en pacientes con diabetes de tipo 2 evaluó el efecto de liraglutida y semaglutida sobre los resultados renales del cambio de albuminuria, la pendiente anual del cambio de la TFG estimada y el tiempo hasta la reducción persistente de la TFG estimada desde el inicio; concluyó que estos fármacos ofrecían efectos protectores de los riñones que son más pronunciados en pacientes con ERC preexistente persistente.[74] La exenatida y la lixisenatida se eliminan por excreción renal y no deben utilizarse en algunos pacientes con insuficiencia renal. La exenatida (formulación de liberación inmediata) no se debe usar en pacientes con una TFG estimada <30 mL/min/1.73 m²; mientras que la formulación de liberación prolongada no debe utilizarse en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m². La lixisenatida no debe usarse en pacientes con una TFG estimada <15 mL/min/1.73 m². Se requiere precaución en otros pacientes, y puede que sea necesario un ajuste de la dosis.
La combinación de inhibidores del SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1 ha demostrado su eficacia en el control glucémico y la mejoría del riesgo cardiovascular. La ADA afirma que se puede considerar el uso de esta combinación si los niveles de glucosa permanecen por encima del objetivo en la terapia con un inhibidor del SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 solo.[1] Sin embargo, este enfoque sinérgico no parece tener beneficios renales adicionales a largo plazo.[75]
También se pueden utilizar inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (p.ej. la sitagliptina), pero puede ser necesario ajustar la dosis en función del grado de disfunción renal.[76] Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) pueden ser renoprotectores, aunque las evidencias de renoprotección son débiles en comparación con las de los inhibidores de SGLT2.[76] Los inhibidores de DPP-4 muestran efectos pleiotrópicos en modelos in vitro, al reducir la inflamación, la fibrosis y el daño oxidativo, lo que sugiere posibles efectos protectores de los riñones.[77] Aunque los ensayos existentes sugieren un posible beneficio en el avance de la enfermedad renal diabética, se necesitan más estudios para demostrar los beneficios específicos de los inhibidores de DPP-4 para los riñones.[77] La ADA/EASD informa que, a nivel de clase, los inhibidores de DPP-4 tienen un efecto neutral sobre el avance de la ERD.[1][50] También se pueden utilizar otros inhibidores de la DPP-4, como la saxagliptina y la linagliptina, en pacientes con ERC, incluida la nefropatía terminal (ESRD), aunque hay poca experiencia con su uso. La saxagliptina requiere un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. La linagliptina tiene la ventaja de que no se depura por vía renal y, por lo tanto, no es necesario un ajuste de la dosis.
Si se requieren otros agentes para el control glucémico, la glipizida es el agente sulfonilúreo de elección debido a que su metabolito presenta poca o ninguna actividad hipoglucemiante.[49] La glimepirida también es aceptable, pero no se debe usar gliburida, debido a la acumulación de metabolitos activos y al mayor riesgo de hipoglucemia. La nateglinida es una meglitinida que no se elimina por vía renal y se considera, dentro de su clase de fármaco, como la más segura para la enfermedad renal crónica (ERC).[78]
Los pacientes con diabetes y ERC están en riesgo de hipoglucemia, debido al deterioro del aclaramiento de medicamentos tales como la insulina y muchos fármacos hipoglucemiantes orales, y también compromiso de la gluconeogénesis renal.
Las guías de práctica clínica actuales de EE. UU. recomiendan mantener la HbA1c en <7% (53 mmol/mol) para hombres y mujeres adultas no embarazadas con diabetes, lo que señala que establecer un objetivo glucémico durante las consultas probablemente mejore los resultados de los pacientes.[1] Unos objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los niños muy pequeños, los adultos de edad avanzada, personas frágiles, las personas con antecedentes de hipoglucemia grave y las que tienen una esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o afecciones comórbidas.[1] Las guías de práctica clínica del KDIGO indican que los objetivos individualizados de HbA1c deben oscilar entre <6.5% y <8.0% (47.5 a 63.9 mmol/mol) en pacientes con diabetes y ERC no tratados con diálisis.[32] Añade que la consecución segura de objetivos de HbA1c más bajos (p. ej., <6.5% o <7.0% [<47.5 mmol/mol o <53 mmol/mol]) puede facilitarse mediante la monitorización continua de la glucosa o la automonitorización de la glucemia y mediante la selección de fármacos reductores de la glucosa que no se asocien a hipoglucemia.[32] Los objetivos del tratamiento deben estar individualizados y debe tenerse en cuenta la edad, el avance de la enfermedad y el riesgo macrovascular del paciente, así como el estilo de vida y las capacidades del paciente en lo que respecta al manejo de la enfermedad.[81]
Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan establecer objetivos de HbA1c individualizados en discusión con el paciente. Un objetivo del 6.5% (48 mmol/mol) es adecuado para la mayoría de los adultos. Se puede utilizar un objetivo del 7.0% (53 mmol/mol) para los adultos que reciben fármacos asociados a la hipoglucemia.[97]
El beneficio del control glucémico intensivo para la nefropatía sigue estando poco claro. En un estudio, el manejo intensivo en comparación con el control habitual en pacientes con diabetes de tipo 2 detectados mediante cribado (incluido el control glucémico) no se asoció con reducciones significativas en la frecuencia de los eventos microvasculares a los 5 años.[85] El tratamiento intensivo de la hiperglucemia puede prevenir el desarrollo de una albuminuria moderadamente elevada, así como la progresión a una albuminuria gravemente elevada, aunque hay poca evidencia de que frene la progresión de la ERC establecida.[29][80]
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modificaciones del estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Abandono del hábito de fumar: se recomienda encarecidamente el abandono del hábito de fumar, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la tasa de filtración glomerular (TFG). Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre el avance de la insuficiencia renal, el tabaquismo es además un factor de riesgo cardiovascular importante en pacientes con ERC.[142] Ver el apartado Abandono del tabaco.
Nutrición: se recomienda la terapia nutricional médica por parte de un dietista titulado para las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.[28][140] Una serie de 3 a 4 visitas iniciales proporciona resultados positivos, incluso disminución en la HbA1c, los lípidos y el peso, un ajuste positivo de medicamentos y un descenso en las comorbilidades. Además, los pacientes deben realizar una visita de seguimiento anualmente.[140] Se deben evitar las dietas elevadas en proteínas.[4] Sin embargo, cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y la consiguiente evitación de la aminoaciduria y la hiperfiltración); deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido al riesgo de desnutrición.[28][144]Para las personas con enfermedad renal crónica no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).[1][32] Una revisión sistemática no logró mostrar el beneficio de la restricción proteica en la insuficiencia renal.[145]
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Es beneficiosa la ingesta limitada de grasas saturadas, colesterol y sodio (2 g/día).[1][144] La restricción de sal puede prevenir la aparición o retardar el avance de la nefropatía diabética en diabéticos y potencia los efectos protectores renales y cardiovasculares de los antagonistas de los receptores de la angiotensina-II.[123][145][147] A pesar de que se recomiendan los multivitamínicos, se ha observado que dosis altas de vitamina B aumentan los eventos vasculares.[146]
Ejercicio físico: las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que las personas con insuficiencia renal diabética realicen una actividad física de intensidad moderada durante un tiempo acumulado de, al menos, 150 minutos a la semana, o hasta un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física.[32]
No se recomienda el uso de cigarros electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del hábito de fumar.[1]
modificaciones del estilo de vida
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Abandono del hábito de fumar: se recomienda encarecidamente el abandono del hábito de fumar, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la tasa de filtración glomerular (TFG). Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre el avance de la insuficiencia renal, el tabaquismo es además un factor de riesgo cardiovascular importante en pacientes con ERC.[142] Ver el apartado Abandono del tabaco.
Nutrición: se recomienda la terapia nutricional médica por parte de un dietista titulado para las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.[28][140] Una serie de 3 a 4 visitas iniciales proporciona resultados positivos, incluso disminución en la HbA1c, los lípidos y el peso, un ajuste positivo de medicamentos y un descenso en las comorbilidades. Además, los pacientes deben realizar una visita de seguimiento anualmente.[140]
Se deben evitar las dietas elevadas en proteínas.[4] Sin embargo, cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y la consiguiente evitación de la aminoaciduria y la hiperfiltración); deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido al riesgo de desnutrición.[28][144] Una revisión sistemática no logró mostrar el beneficio de la restricción proteica en la insuficiencia renal.[145]
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Para las personas con enfermedad renal crónica no dependiente de la diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal al día (la dosis diaria recomendada).[1][32] Sin embargo, el caso de los pacientes en diálisis, deben considerarse niveles más altos de ingesta proteica en la dieta, ya que la desnutrición desperdicio de energía proteica es un problema importante en este grupo.[1][146] Es beneficiosa la ingesta limitada de grasas saturadas, colesterol y sodio (2 g/día).[1][144] La restricción de sal puede prevenir la aparición o retardar el avance de la nefropatía diabética en diabéticos y potencia los efectos protectores renales y cardiovasculares de los antagonistas de los receptores de la angiotensina-II.[123][145][147] A pesar de que se recomiendan los multivitamínicos, se ha observado que dosis altas de vitamina B aumentan los eventos vasculares.[146]
Ejercicio físico: las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que las personas con insuficiencia renal diabética realicen una actividad física de intensidad moderada durante un tiempo acumulado de, al menos, 150 minutos a la semana, o hasta un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física.[32]
No se recomienda el uso de cigarros electrónicos como alternativa al tabaquismo ni para facilitar el abandono del hábito de fumar.[1]
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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