Complicaciones
El riesgo de que los pacientes con diabetes de tipo 1 y enfermedad renal avanzada (albuminuria excesivamente alta) progresen hacia una enfermedad renal terminal es elevado, aunque varía entre los países.[172] En un estudio de pacientes con diabetes tipo 2, el riesgo acumulativo de ESRD fue bajo, comparado con su riesgo de muerte.[173]
El riñón que no funciona bien no puede excretar el potasio. Se puede presentar hipoaldosteronismo hiporreninémico por causa de la diabetes y este puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia. En la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, la hiperpotasemia no controlada indica la necesidad de diálisis.
La enfermedad renal diabética se complica debido a la tríada de inflamación, disfunción endotelial y estrés oxidativo, y se asocia a morbilidad y mortalidad cardiovascular importantes. Se deben tratar los eventos cardiovasculares como en cualquier otra población de pacientes: mediante la colocación de stents y/o injerto de derivación (bypass) de arterias coronarias (IDAC).
La angina de pecho y la enfermedad cardiovascular son frecuentes en la enfermedad renal diabética y son motivos para tratar de manera agresiva la arteriopatía coronaria con stent/IDAC y para intensificar el tratamiento de la enfermedad renal diabética.[175]
La dosis de aspirina de 81 mg/día es beneficiosa y tiene una relación riesgo/beneficio aceptable para la enfermedad renal crónica (ERC).[176] La aspirina tiene beneficios cardiovasculares y además posee acción antiinflamatoria. No se ha demostrado que el sangrado suponga un problema.
La enfermedad renal diabética avanzada está frecuentemente asociada con la retinopatía diabética debido a la enfermedad microvascular.
La enfermedad renal diabética está asociada con la enfermedad vascular periférica progresiva debido a la enfermedad microvascular y macrovascular. Es posible que sea necesaria la amputación.
Con el avance de la pérdida de la función renal, la hipertensión se hace muy difícil de controlar.
Como en todos los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), los pacientes diabéticos con ERC suelen desarrollar un hiperparatiroidismo secundario debido a la hiperfosfatemia y a la deficiencia de vitamina D.[177] El tratamiento incluye restricción de fósforo (y proteína), aglutinantes de fosfato (incluidos el carbonato de calcio, el acetato de calcio, el sevelamer, el carbonato de lantano) y reemplazo de vitamina D, generalmente por ergocalciferol en las etapas tempranas de la ERC y calcitriol o un análogo activo (como el paricalcitol) en las etapas posteriores.
En comparación con personas no diabéticas, los pacientes con diabetes mellitus son más propensos a presentar osteopatía adinámica.[178]
A medida que la enfermedad renal crónica (ERC) progresa, se produce un aumento progresivo de la prevalencia y la gravedad de la anemia. Debe solicitarse el perfil férrico y debe tratarse el déficit de hierro.
Los agentes estimulantes eritropoyéticos (AEE) (p. ej., epoetina alfa, darbepoetina) son indicados para reducir la necesidad de transfusiones de sangre.
A pesar de que existe cierta variabilidad de los resultados entre estudios, los ensayos CHOIR y CREATE muestran mejores resultados en pacientes con ERC con valores de hemoglobina (Hb) entre 110-120 g/L o entre 11-12 g/dL (es decir, un hematocrito entre 33% y 36%) en comparación con valores por encima de este rango.[179][180] Por lo tanto, no se recomienda la normalización de los valores de la Hb. Sin embargo, en otro estudio, la mejoría en la calidad de vida se ha observado con la Hb en niveles casi normales en pacientes diabéticos con ERC, por lo tanto, no se ha resuelto el tema por completo.[181]
El tratamiento incluye compuestos de hierro (sulfato ferroso, hierro dextrano, gluconato férrico, sacarosa de hierro) y AEE. Los AEE deben evitarse con una Hb >130 g/L (13 g/dL) debido al mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares.
El tratamiento intensivo de la hiperglucemia puede provocar hipoglucemias debido al deterioro de la gluconeogénesis y a que la insulina y otros tratamientos hipoglucemiantes orales no se eliminan correctamente a través del riñón. Un estudio a nivel nacional en EE.UU. de pacientes con diabetes y enfermedad renal en fase terminal mostró que las crisis de hipoglucemia se producían con una tasa de 54 por cada 1000 personas-año.[174] Está justificada una reducción del tratamiento antidiabético.
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