Enfermedad renal diabética

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Abordaje general

Para minimizar el avance de la enfermedad renal diabética, el tratamiento deberá ser integral y deberá comprender la evaluación e intervención simultáneas de hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia, nutrición y comportamiento. El tratamiento debe implicar una combinación de cambios en el estilo de vida y farmacoterapias, incluidas aquellas con beneficios renales y cardiovasculares comprobados.[46] El comportamiento y el autocuidado del paciente mejoran los resultados de la diabetes y los resultados de la enfermedad renal diabética de manera significativa; se deben utilizar estrategias conductuales, incluido el establecimiento de objetivos y la planificación de acciones, para apoyar el autocontrol de la diabetes y la participación en conductas de salud.[1][47][48] La nutrición adecuada, con disminución de la ingesta de grasas saturadas, colesterol y sal, es beneficiosa.[28][49]

Tratamiento para la hiperglucemia

Los tratamientos para la hiperglucemia incluyen insulina, otros agentes inyectables y fármacos hipoglucemiantes orales. Se debe personalizar el tratamiento y las combinaciones de fármacos que se usan para cada paciente. Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presentan riesgo de sufrir hipoglucemia debido a la disminución de la depuración de medicamentos, como la insulina (dos tercios de la insulina son depurados por el riñón) o las sulfonilureas, y debido al deterioro de la gluconeogénesis renal.

Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren tratamiento con insulina, independientemente de si están recibiendo diálisis o no.

En los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC, el uso de fármacos que reduzcan el riesgo de avance de la ERC y eventos cardiovasculares.[1][50] Los pacientes con diabetes de tipo 2 que no están sometidos a diálisis pueden comenzar con metformina (si la tasa de filtración glomerular estimada [TFG estimada] es ≥30 mL/min/1.73 m²); un cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) o un agonista del receptor del péptido 1 (GLP-1) similar al glucagón es una opción razonable de segunda línea (con algunas advertencias).[1][32][50][51][52] [ ] La insulina puede añadirse o sustituirse según sea necesario. La dosis de metformina debe reducirse en pacientes con TFG estimada de 30-45 mL/min/1.73 m² y en algunos pacientes con TFG estimada de 45-59 ml/min/1.73 m² que tienen alto riesgo de acidosis láctica; la metformina está contraindicada cuando la TFG estimada es <30 ml/min/1.73 m².[46][53] Se deben considerar enfoques farmacológicos que permitan alcanzar y mantener los objetivos del tratamiento.[1]

Se ha encontrado que los beneficios de los agonistas de los receptores de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 para los resultados cardiovasculares y renales son independientes del uso de metformina, por lo que el uso de estos fármacos deben considerarse en personas con ECV establecida o alto riesgo de ECV, insuficiencia cardiaca o ERC, independientemente del uso de metformina.[1][50]

Los inhibidores del cotransportador de glucosa sódica 2 (SGLT2), además de reducir la hiperglucemia, presentan beneficios renales a través de efectos independientes sobre la reabsorción de la glucosa tubular renal, el peso, la presión arterial, las presiones intraglomerulares, la albuminuria y la pérdida lenta de la tasa de filtración glomerular (TFG).[1][54] Los inhibidores del SGLT2 tienen una eficacia de moderada a alta en el control glucémico y son muy eficaces en la reducción de la proteinuria y en la ralentización del avance de la enfermedad renal diabética.[51][55][56] Los estudios con inhibidores del SGLT2 sugieren que son eficaces en la ERC de leve a moderada.[57][58][59][60][61][62] En el ensayo CREDENCE de canagliflozina frente a placebo sobre los resultados renales en pacientes con diabetes de tipo 2 con nefropatía, una TFG estimada de 30-90 mL/min/1.73 m² y albuminuria (relación albúmina/creatinina [RAC] >300 mg/g), la canagliflozina redujo el riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares.[63] Además, en el caso de los pacientes tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la canagliflozina demostró reducir el riesgo de hiperpotasemia sin aumentar el riesgo de hipopotasemia en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC.[64] El ensayo DAPA-CKD demostró los beneficios de la dapagliflozina en la ERC tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos hasta una TFG estimada de 25 mL/min/1.73 m².[65] Tanto la American Diabetes Association (ADA) como las guías de práctica clínica Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), recomiendan el uso de inhibidores del SGLT2 en personas con diabetes de tipo 2 con enfermedad renal diabética con una TFG estimada de ≥20 mL/min/1.73 m², especialmente en aquellos con albuminuria.[1][46][50][66] En general, no se recomienda el inicio de un inhibidor del SGLT2 (o debe hacerse con precaución) en pacientes con una TFG estimada <20 mL/min/1.73 m².[1] Sin embargo, una vez iniciado un inhibidor de SGLT2, es razonable continuar con él aunque la TFG estimada caiga por debajo de 20 ml/min por 1.73 m², a menos que no se tolere o se inicie una terapia de sustitución renal.[32][46] El ensayo EMPA-KIDNEY, en el que participaron pacientes con una TFG estimada de hasta 20 mL/min/1.73m² encontró que, en pacientes con enfermedad renal crónica que estaban en riesgo de progresión de la enfermedad, la terapia con empagliflozina condujo a un menor riesgo de avance de la enfermedad renal o muerte por causas cardiovasculares que el placebo.[67] El ensayo se interrumpió de manera precoz debido a la eficacia de la medicación del estudio. Las indicaciones de los inhibidores del SGLT2 se están expandiendo rápidamente y ya no se limitan a la diabetes mellitus o la albuminuria; algunos inhibidores del SGLT2 ahora están indicados para ayudar a preservar la función renal y proteger contra la nefropatía terminal (ESRD), incluso en ausencia de diabetes mellitus y albuminuria, así como para proteger contra la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca.[68] Sin embargo, las recomendaciones del fabricante para el uso de estos fármacos en pacientes con insuficiencia renal pueden variar según el fármaco, la indicación y el país de aprobación; por lo tanto, es importante consultar las guías de orientación locales. Una vez iniciados, los inhibidores de SGLT2 pueden mantenerse, por lo general, independientemente de la TFG estimada; sin embargo, se debe monitorizar a los pacientes y puede ser necesaria una reducción de la dosis en algunos pacientes.[1] El uso de inhibidores del SGLT2 no está indicado en pacientes con ESRD que están en diálisis. La preocupación de que estos agentes puedan causar una lesión renal aguda ha sido refutada por los ensayos de resultados clínicos de la ERC avanzada.[63] Las recomendaciones pueden variar entre los medicamentos de esta clase y entre los países; por lo tanto, debe consultar las guías de práctica clínica locales para obtener más información.

Los agonistas del receptor de GLP-1 que se unen selectivamente y activan el receptor de GLP-1, la diana del GLP-1 nativo, son medicamentos antidiabéticos muy eficaces. También pueden mejorar los resultados renales independientemente del efecto reductor de la glucosa y pueden presentar beneficios adicionales de pérdida de peso.[69][70] Una revisión sistemática encontró que estos efectos pueden ser inferiores a los de los inhibidores del SGLT2 en pacientes con diabetes de tipo 2 con o sin albuminuria; sin embargo, no hay diferencias en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes.[71] Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorizados encontraron que los agonistas del receptor de GLP-1, independientemente de su homología estructural, reducían el riesgo de empeoramiento de la función renal en pacientes con diabetes de tipo 2.[72] La ADA y KDIGO recomiendan el uso de agonistas del receptor GLP-1 con beneficio cardiovascular comprobado en pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC, si no alcanzan su objetivo glucémico individualizado con metformina y/o un inhibidor del SGLT2, o si estos medicamentos no son tolerados/contraindicados.[1][46] Sin embargo, la experiencia con los agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con disfunción renal es limitada (hay mucha más evidencia del beneficio de los inhibidores del SGLT2 con respecto a la ERC); por lo tanto, los agonistas del receptor de GLP-1 deben utilizarse con precaución.[52] [ ] En este sentido, se han informado episodios de daño renal agudo con esta clase de fármacos.[73] La liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida no se excretan por vía renal y son los fármacos de preferencia en esta clase. Un análisis conjunto de dos ensayos controlados aleatorios en pacientes con diabetes de tipo 2 evaluó el efecto de liraglutida y semaglutida sobre los resultados renales del cambio de albuminuria, la pendiente anual del cambio de la TFG estimada y el tiempo hasta la reducción persistente de la TFG estimada desde el inicio; concluyó que estos fármacos ofrecían efectos protectores de los riñones que son más pronunciados en pacientes con ERC preexistente.[74] La exenatida y la lixisenatida se eliminan por excreción renal y no deben utilizarse en algunos pacientes con insuficiencia renal. La exenatida (formulación de liberación inmediata) no se debe usar en pacientes con una TFG estimada <30 mL/min/1.73 m²; mientras que la formulación de liberación prolongada no debe utilizarse en pacientes con una TFG estimada <45 mL/min/1.73 m². La lixisenatida no debe usarse en pacientes con una TFG estimada <15 mL/min/1.73 m². Se requiere precaución en otros pacientes, y puede que sea necesario un ajuste de la dosis.

La combinación de inhibidores del SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1 ha demostrado su eficacia en el control glucémico y la mejoría del riesgo cardiovascular. La ADA afirma que se puede considerar el uso de esta combinación si los niveles de glucosa permanecen por encima del objetivo en la terapia con un inhibidor del SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 solo.[1] Sin embargo, este enfoque sinérgico no parece tener beneficios renales adicionales a largo plazo.[75]

Los estudios informan que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) pueden ser renoprotectores, aunque las evidencias de renoprotección son débiles en comparación con las de los inhibidores de SGLT2.[76] Los inhibidores de DPP-4 muestran efectos pleiotrópicos en modelos in vitro, al reducir la inflamación, la fibrosis y el daño oxidativo, lo que sugiere posibles efectos protectores de los riñones.[77] Aunque los ensayos existentes sugieren un posible beneficio en el avance de la enfermedad renal diabética, se necesitan más estudios para demostrar los beneficios específicos de los inhibidores de DPP-4 para los riñones.[77] La ADA/EASD informa que, a nivel de clase, los inhibidores de DPP-4 tienen un efecto neutral sobre el avance de la ERD.[1][50] Se puede utilizar sitagliptina, pero la dosis debe ajustarse en función del grado de disfunción renal. También se pueden utilizar otros inhibidores de la DPP-4, como la saxagliptina y la linagliptina, en pacientes con ERC, incluida la nefropatía terminal (ESRD), aunque hay poca experiencia con su uso. La saxagliptina requiere un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. La linagliptina tiene la ventaja de que no se depura por vía renal y, por lo tanto, no es necesario un ajuste de la dosis.

Si se requieren otros agentes para el control glucémico, la glipizida es el agente sulfonilúreo de elección debido a que su metabolito presenta poca o ninguna actividad hipoglucemiante.[49] La glimepirida también es aceptable, pero no se debe usar gliburida, debido a la acumulación de metabolitos activos y al mayor riesgo de hipoglucemia. La nateglinida es una meglitinida que no se elimina por vía renal y se considera, dentro de su clase de fármaco, como la más segura para la enfermedad renal crónica (ERC).[78]

Los pacientes con diabetes de tipo 2 sometidos a diálisis (p. ej., debido a nefropatía terminal) reciben preferentemente tratamiento con insulina. Sin embargo, debido a la disminución de la eliminación de la insulina, la dosis inicial debe reducirse en aproximadamente un 50%. Se pueden utilizar dosis bajas de fármacos hipoglucémicos orales (p. ej., glipizida frente a sitagliptina), ya sea en lugar de la insulina o agregados a la insulina. Existe poca evidencia que respalde el uso de la repaglinida en pacientes en diálisis, pero parece ser segura en dichos pacientes.

Aunque hay pruebas que demuestran que las tiazolidinedionas reducen la hiperglucemia, albuminuria y proteinuria en personas con diabetes, la importancia clínica de este hallazgo no está clara.[79] Además, la ADA/EASD informa que tienen un efecto neutral sobre el avance de la ERD.[1][50] Las tiazolidinedionas están asociadas con la retención de líquidos y deben evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y en pacientes en diálisis.

El control intensivo glucémico puede prevenir la ERC y el desarrollo de albuminuria, pero no se ha demostrado su efecto sobre el avance de la ERC establecida.[29][80][81] Además, no se ha demostrado que reduzca el riesgo cardiovascular, que es la causa principal de mortalidad en las personas con diabetes. [ ]

En la diabetes de tipo 1, el ensayo del Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group demostró que el tratamiento intensivo se asociaba con una menor incidencia de la albuminuria moderadamente alta y una reducción de la progresión hacia una albuminuria excesivamente alta (anteriormente conocida como macroalbuminuria), en comparación con el tratamiento convencional.[82] El estudio Stockholm mostró hallazgos similares.[83]

En la diabetes tipo 2, el ensayo del Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group del Reino Unido (UKPDS) demostró una menor incidencia de la albuminuria moderadamente alta en el grupo de tratamiento intensivo, en comparación con el tratamiento convencional, pero no fue significativo un hallazgo paralelo en la albuminuria excesivamente alta.[84] En otro estudio, el manejo intensivo de pacientes con diabetes de tipo 2 detectada por cribado (incluido el control glucémico) no se asoció con reducciones importantes en la frecuencia de los eventos microvasculares a los 5 años, en comparación con el cuidado de rutina.[85] Tanto el estudio Kumamoto como el estudio Veterans Affairs Cooperative han demostrado que el tratamiento intensivo es eficaz para la prevención primaria (disminución de la incidencia de la albuminuria moderadamente aumentada) y la prevención secundaria (reducción de avance a la albuminuria severamente aumentada).[86][87]

El estudio de seguimiento epidemiológico de intervenciones y complicaciones en diabetes (EDIC)/DCCT y el estudio UKPDS también descubrieron que la disminución de HbA1c reducía el deterioro de la TFG en la diabetes de tipo 1 y tipo 2, respectivamente.[10][84]

El estudio ADVANCE trató la hiperglucemia con gliclazida y la presión arterial con perindopril/indapamida. Los hallazgos demostraron que el control glucémico intensivo y la reducción de la presión arterial (PA) eran beneficiosos por separado y su combinación producía beneficios sinérgicos en la nefropatía, la albuminuria moderadamente alta de inicio reciente y la albuminuria excesivamente alta de inicio reciente.[88] De hecho, la combinación de descenso de la presión arterial y el control glucémico intensivo redujo la mortalidad por causa cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa, y mejoró los resultados renales.[89][90][91] El estudio de seguimiento ADVANCE-ON confirmó que el control intensivo glucémico se asociaba a una reducción a largo plazo de la ESRD sin que hubiera evidencias de un mayor riesgo de eventos cardiovasculares o de muerte.[92]

Los beneficios del control glucémico intensivo se demuestran en una revisión.[93] Sin embargo, en el ensayo de la acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes (ACCORD), la asignación del grupo de tratamiento al objetivo HbA1c de <42 mmol/mol (6%) provocó mayor mortalidad y la suspensión del ensayo.[94] A diferencia de los hallazgos del estudio ADVANCE, en un análisis de los datos del estudio ACCORD, la combinación de control intensivo de la presión arterial y del control glucémico intensivo no produjo beneficios adicionales sobre los resultados microvasculares en pacientes diabéticos de tipo 2.[95]

En un estudio en pacientes con diabetes de tipo 2, el control glucémico intensivo no presentó efectos significativos en el avance de la enfermedad renal. Sin embargo, se asoció con cierta protección contra el aumento de la albuminuria en aquellos con una enfermedad microvascular más avanzada, una PA diastólica basal más baja o un índice de masa corporal (IMC) basal más alto, y con un empeoramiento de la TFG estimada en aquellos con una relación albúmina/creatinina (RAC) basal alta.[96]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan establecer objetivos de HbA1c individualizados en discusión con el paciente. Un objetivo del 6.5% (48 mmol/mol) es adecuado para la mayoría de los adultos. Se puede utilizar un objetivo del 7.0% (53 mmol/mol) para los adultos que reciben fármacos asociados a la hipoglucemia.[97]

Las guías de práctica clínica de la ADA recomiendan mantener la HbA1c en <7% (<53 mmol/mol) para hombres y mujeres adultas no embarazadas con diabetes, lo que sugiere que establecer un objetivo glucémico durante las consultas probablemente mejore los resultados de los pacientes.[1] Unos objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los niños muy pequeños, los adultos de edad avanzada, personas frágiles, las personas con antecedentes de hipoglucemia grave y las que tienen una esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas o afecciones comórbidas.[1] Las guías de práctica clínica del KDIGO indican que los objetivos individualizados de HbA1c deben oscilar entre <6.5% y <8.0% (47.5 a 63.9 mmol/mol) en pacientes con diabetes y ERC no tratados con diálisis.[32] Añade que la obtención segura de objetivos de HbA1c más bajos (p. ej., <6.5% o <7.0% [<47.5 mmol/mol o <53 mmol/mol]) puede facilitarse mediante la monitorización continua de la glucosa o la automonitorización de la glucemia y mediante la selección de fármacos que reduzcan la glucosa pero que no se asocien a hipoglucemia.[32] Las mediciones de HbA1c deben usarse con precaución en personas con diabetes en diálisis, ya que pueden no proporcionar un reflejo fiel del control glucémico; se deben ofrecer estimaciones directas de glucosa mediante el autocontrol de la glucosa en sangre, y se debe considerar la monitorización continua de la glucosa.[98] En 2014 se publicó un informe de una conferencia de consenso conjunta sobre la enfermedad renal diabética convocada por la Asociación Estadounidense de Diabetes, la Sociedad Estadounidense de Nefrología y la Fundación Nacional del Riñón; los autores recomendaron que "las decisiones específicas sobre el tratamiento deberían basarse en el autocontrol de la glucosa en sangre"; también se recomendó la medición de HbA1c, "ya que la tendencia de los niveles puede ayudar en las decisiones terapéuticas".[99]

Una revisión de la Cochrane concluyó que el control glucémico intensivo en la diabetes de tipo 1 reduce el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares de la diabetes, pero la evidencia de los beneficios proviene principalmente de estudios en pacientes más jóvenes en etapas tempranas de la enfermedad. Los beneficios se deben evaluar teniendo en cuenta los riesgos, incluida la hipoglucemia grave en pacientes de edad avanzada y en pacientes con complicaciones diabéticas. Los objetivos del tratamiento deben estar individualizados y debe tenerse en cuenta la edad, el avance de la enfermedad y el riesgo macrovascular del paciente, así como el estilo de vida y las capacidades del paciente en lo que respecta al manejo de la enfermedad.[81]

Tratamiento de la hipertensión

El tratamiento de la hipertensión reduce la progresión de la enfermedad renal diabética.[11] La reducción intensiva de la PA proporciona protección contra la insuficiencia renal, especialmente entre los que tienen proteinuria.[100]

Hubo desacuerdo sobre los objetivos de presión arterial recomendados para las personas con diabetes. El American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) and la American Association of Clinical Endocrinology (AACE) recomiendan que, en adultos con diabetes mellitus e hipertensión, el tratamiento farmacológico antihipertensivo se inicie con una PA igual o superior a 130/80 mmHg con un objetivo de tratamiento inferior a 130/80 mmHg. Este objetivo es el mismo para los pacientes con nefropatía diabética.[101][102]

Anteriormente, la ADA recomendaba un objetivo de PA de <140/90 mmHg para pacientes con diabetes; sin embargo, lo ha revisado y ahora también recomienda un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg si se puede alcanzar de forma segura.[1] Esta recomendación se basa en evidencia colectiva de varios ensayos controlados aleatorios: SPRINT, STEP, ACCORD y ADVANCE.[1] Los objetivos de presión arterial más bajos pueden ser adecuados en algunos casos, especialmente en pacientes con diabetes, ERC y albuminuria gravemente elevada (≥300 mg/g de creatinina), siempre que se hayan tenido en cuenta los beneficios y riesgos individuales del paciente.[1] Las guías de práctica clínica del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan un objetivo para la presión arterial sistólica en adultos con presión arterial elevada y ERC de <120 mmHg cuando se tolere, señalando que los beneficios del control intensivo de la presión arterial son menos seguros en pacientes con ERC con diabetes que sin diabetes.[103] El KDIGO aborda la presión arterial objetivo en diabetes con ERC. Aunque SPRINT descartó explícitamente a los pacientes con diabetes, un subgrupo con metabolismo de la glucosa alterado mostró beneficios cardiovasculares similares a los de los pacientes con un metabolismo normal de la glucosa en ayunas.[103][104][105] ACCORD estudió exclusivamente a personas con diabetes, pero descartó a aquellas con un nivel de creatinina sérica >1.5 mg/dl (133 µmol/l).[103][104] ACCORD no demostró ningún beneficio cardiovascular general; sin embargo, los análisis de ACCORD sugieren un beneficio cardiovascular del objetivo más bajo de la presión arterial en los asignados al azar al control glucémico estándar, pero ningún beneficio en los asignados al azar al control glucémico intensivo.[103][104][106] Con base en este análisis, el KDIGO señala que los beneficios cardiovasculares de la reducción intensiva de la presión arterial no pueden descartarse en pacientes con diabetes y ERC concomitantes y que se justifica realizar un gran ensayo aleatorizado que aborde este tema.[103][104] En las personas con diabetes y ERC, el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg.[107]

La ADA recomienda que las personas con diabetes y una presión arterial ≥130/80 mmHg cumplan los requisitos para recibir terapia farmacológica para alcanzar los objetivos de presión arterial.[1] El tratamiento de primera línea debe incluir IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.[107][108][109] El ACC y la AHA recomiendan que, en adultos con diabetes e hipertensión, todas las clases de fármacos antihipertensivos de primera línea (es decir, diuréticos, IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina-II y bloqueantes de los canales del calcio) son útiles y eficaces. Sin embargo, en presencia de albuminuria, recomiendan considerar los IECA o los antagonistas del receptor de la angiotensina-II.[101] Además, la ADA y el KDIGO también recomiendan IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II, ajustados hasta la dosis antihipertensiva máxima o la dosis más alta tolerada, en pacientes con diabetes de tipo 1 o tipo 2 que presentan hipertensión y albuminuria.[46] El estudio ONTARGET demostró que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los IECA son iguales en la prevención de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.[110][111] Los IECA retrasan el avance de la enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos de tipo 1 y 2 que presentan albuminuria moderadamente aumentada.[112][113] [ ] El losartán, independientemente del efecto sobre la presión arterial, ha demostrado que también reduce la proteinuria en personas normotensas con diabetes de tipo 2.[114] El ensayo ADVANCE demostró renoprotección mediante perindopril/indapamida en personas normotensas.[115] Hay algunas investigaciones que sugieren que los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina (inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina-II) reducen el riesgo de padecer una enfermedad renal terminal y un empeoramiento de la creatinina, pero pueden no tener efecto sobre la mortalidad por todas las causas.[116] Sin embargo, en los ensayos directos, el uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina no fue superior a otras clases de fármacos antihipertensivos como los diuréticos tiazídicos, los bloqueadores de los canales de calcio y los betabloqueadores para reducir el riesgo de parámetros cardiovasculares y renales graves.[117]

La terapia dual con un inhibidor IECA y un antagonista de los receptores de la angiotensina-II se ha estudiado ampliamente en pacientes con albuminuria, incluida la enfermedad renal diabética.[118] El bloqueo dual redujo la proteinuria en mayor medida que la monoterapia, y se asoció con una disminución de la PA, pero también con una pequeña disminución de la TFG y un aumento del potasio sérico.[119] Sin embargo, dos ensayos clínicos de gran tamaño en pacientes diabéticos con proteinuria manifiesta (ALTITUDE, NEPHRON-D) se han interrumpido debido a acontecimientos adversos de seguridad (hiperpotasemia, lesión renal aguda).[120][121] En base a esta evidencia, no se debe emplear el bloqueo dual en pacientes con enfermedad renal diabética manifiesta.

Se requiere tratamiento antihipertensivo adicional en la mayoría de los pacientes para alcanzar los objetivos de presión arterial (PA).[108][122] Los bloqueadores de los canales de calcio con dihidropiridina, los diuréticos tipo tiazida o los betabloqueantes se utilizan habitualmente como fármacos complementarios y pueden utilizarse en combinación como terapia triple (es decir, con un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina-II) si es necesario.[122][123] Los betabloqueantes pueden enmascarar los síntomas de la hipoglucemia, pero pueden utilizarse como tratamiento complementario en pacientes que requieren múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de presión arterial o en aquellos con otra indicación para el uso de betabloqueantes (p. ej., cardiopatía isquémica).[122]

Los diuréticos son casi siempre necesarios para controlar la PA en la enfermedad renal diabética avanzada. Aunque los diuréticos de asa han sido durante mucho tiempo la piedra angular de la terapia en este tipo de pacientes, el ensayo CLICK demostró que la clortalidona (un diurético similar a la tiazida) con o sin un diurético de asa también es eficaz en los pacientes con ERC avanzada.[124] Aunque los diuréticos son generalmente ineficaces para el control de la PA en los pacientes en diálisis, en determinados pacientes con función renal residual, los diuréticos de asa pueden seguir siendo eficaces para prevenir la sobrecarga de líquidos y la hipertensión como terapia complementaria a la ultrafiltración durante la diálisis. La moderación del sodio en la dieta potencia los efectos protectores renales y cardiovasculares de los antagonistas del receptor de la angiotensina-II.[125]

Las guías de práctica clínica de 2022 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda que a los adultos con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica que estén recibiendo la dosis máxima que puedan tolerar de un antagonista de los receptores de la angiotensina II o un IECA se les ofrezca como complemento un inhibidor de SGLT2 si su ACR es superior a 300 mg/g (30 mg/mmol) y cumplen los criterios de la autorización de comercialización (incluidos los umbrales pertinentes de TFG estimada).[97] Además debe considerarse si su ACR está entre 30 y 300 mg/g (3 y 30 mg/mmol) y cumplen los criterios de la autorización de comercialización.[97] Sin embargo, la guía de práctica clínica del KDIGO actualizada de 2022 recomienda el uso de inhibidores del SGLT2 entre todos los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC (basado en albuminuria o TFG estimada baja sin albuminuria) con una TFG estimada de al menos 20 ml/min/1.73 m².[32][66]

Para las personas con diabetes de tipo 2 y ERC con albuminuria tratadas con dosis máximas toleradas de IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II, que presentan un mayor riesgo de eventos cardiovasculares o avance de la ERC, la ADA recomienda la adición de finerenona (un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideo) para mejorar los resultados cardiovasculares y reducir el riesgo de avance de la ERC.[1] El NICE hace recomendaciones similares, y las guías de práctica clínica de la KDIGO recomiendan un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide con beneficio renal o cardiovascular demostrado para los pacientes con diabetes de tipo 2 y una TFG estimada de ≥25 ml/min/1.73 m², concentración sérica de potasio normal y albuminuria (≥30 mg/g [≥ 3 mg/mmol]) a pesar de la dosis máxima tolerada de un IECA/antagonista del receptor de la angiotensina-II.[32][126] Los antagonistas no esteroideos de los receptores de mineralocorticoides son los más adecuados para los pacientes con diabetes de tipo 2 que presentan un riesgo alto de avance de la enfermedad renal crónica y de eventos cardiovasculares, como muestra una albuminuria persistente a pesar de otros tratamientos estándar.[32] Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que los inhibidores de SGLT2 se inicien antes de añadir un antagonista no esteroideo de los receptores mineralocorticoides para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 y la ERC.[32] Además, la finerenona puede agregarse a un IECA/antagonista del receptor de la angiotensina-II en pacientes que no toleren o no sean candidatos a un inhibidor de SGLT2. Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides incluyen la espironolactona, la eplerenona y la finerenona. La espironolactona y la eplerenona son antagonistas esteroideos de los receptores mineralocorticoides, mientras que la finerenona es un nuevo antagonista no esteroideo de los receptores mineralocorticoides. La finerenona es el primer antagonista de los receptores de mineralocorticoides que ha demostrado resultados positivos a nivel renal y cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) asociada a la diabetes de tipo 2.[127][128] A pesar de las terapias dirigidas por las guías de práctica clínica, muchos pacientes con ERC asociada a la diabetes de tipo 2 avanzan hacia la pérdida de función renal y tienen un alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Al bloquear la sobreactivación de los receptores de mineralocorticoides, un factor fundamental del avance de la ERC y la fibrosis, la finerenona actúa sobre una vía en gran medida no abordada por los tratamientos existentes para la ERC en la diabetes de tipo 2. En un ensayo doble ciego realizado en el 2020 en pacientes con diabetes y ERC tratados con el bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) (FIDELIO-DKD), el tratamiento con finerenona dio lugar a un menor riesgo de progresión de la ERC y de episodios cardiovasculares que el placebo, aunque con un mayor riesgo de hiperpotasemia.[129] La finerenona presenta un menor riesgo de hiperpotasemia y/o insuficiencia renal aguda, en comparación con la espironolactona. Los análisis del FIGARO-DKD demuestran que la finerenona reduce la insuficiencia cardíaca (IC) de nueva aparición y mejora otros resultados en la IC en pacientes con ERC y diabetes tipo 2, independientemente de los antecedentes de IC.[130] Según los estudios, los pacientes con diabetes de tipo 2 y ERC con una relación de albumina/creatina urinaria (RACU) elevada (de 30 a <300 mg/g), y TFG estimada de 25-90 mL/min/1.73 m² son candidatos al tratamiento con finerenona. El análisis preespecificado de datos agrupados de eficacia y seguridad del estudio FIDELITY, que incorporó a pacientes tanto de FIDELIO como de FIGARO, mostró una reducción del 14% en el evento combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal e ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca para la finerenona, en comparación con placebo, así como una reducción del 23% para la combinación de eventos renales, consistente en una disminución sostenida ≥57% de la TFG estimada con respecto al valor inicial durante ≥4 semanas, o muerte de causa renal. La finerenona debe utilizarse como terapia adicional en los pacientes que ya están con un tratamiento optimizado mediante inhibidores de la ECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina-II, y puede utilizarse simultáneamente con los inhibidores de SGLT2. La espironolactona en teoría debería ser un tratamiento prometedor para la nefropatía diabética. Sin embargo, faltan datos a largo plazo y existe una preocupación sobre la hiperpotasemia en presencia de una función renal disminuida.[131] En un estudio en el que algunos sujetos presentaban una disfunción renal importante, se objetivó un potasio sérico >6mEq/L en el 52% de los pacientes tratados con una combinación de IECA a dosis altas más espironolactona a dosis bajas. [132] En un estudio de amplio tamaño muestral de pacientes con albuminuria moderadamente elevada con una función renal preservada, la eplerenona en combinación con el IECA lisinopril redujo la albuminuria en aproximadamente un 40%, pero el 8% de los pacientes tratados con la dosis más alta de eplerenona tuvieron que abandonar el estudio debido a la hiperpotasemia.[133]

Tratamiento de la dislipidemia

Las personas con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica (ERC) presentan un alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares. Debido al alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en las personas diabéticas, el manejo del riesgo cardiovascular debe ser una consideración importante en las personas con enfermedad renal diabética para reducir la mortalidad por ECV. Las guías de práctica clínica de la ACC/AHA, la ADA y la KDIGO recomiendan que el tratamiento lipídico (p. ej., con estatinas) se guíe por el riesgo de ECV.[1][46][134][135] Los pacientes con diabetes de entre 40 y 75 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderada.[1] El tratamiento con estatinas de intensidad moderada también puede ser adecuado para las personas de 20 a 39 años en presencia de factores de riesgo adicionales de ASCVD.[1] En pacientes con diabetes de 40 a 75 años que presentan un mayor riesgo de ECV, incluidos aquellos con un factor de riesgo de ASCVD ≥1, se recomienda el uso de tratamiento con estatinas de alta intensidad para reducir el colesterol LDL en ≥50% y lograr un objetivo de <70 mg/dL de colesterol LDL.[1] En esta población, la adición de ezetimiba, o un anticuerpo monoclonal inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), al tratamiento con estatinas máximamente tolerado puede ser razonable, especialmente en pacientes con múltiples factores de riesgo de ASCVD y un colesterol LDL ≥70 mg/dL.[1] En pacientes con diabetes mayores de 75 años puede ser razonable iniciar un tratamiento con estatinas de intensidad moderada después de analizar los posibles beneficios y riesgos; para aquellos que ya están en tratamiento con estatinas, es razonable continuar con este tratamiento.[1]El uso del tratamiento con estatinas está contraindicado durante el embarazo.[1]

La guía de práctica clínica de la Endocrine Society recomienda que los adultos con diabetes de tipo 2 con ERC (estadios 1-4) y tras un trasplante renal reciban un tratamiento con estatinas independientemente de la puntuación de riesgo cardiovascular para reducir el riesgo cardiovascular.[136] En los adultos con diabetes de tipo 1 con ERC (estadios 1-4), la Endocrine Society recomienda el tratamiento con estatinas, independientemente de la puntuación de riesgo cardiovascular, para reducir el riesgo cardiovascular, y añade que al considerar la elección de la estatina hay que tener en cuenta la depuración renal de la misma.[136] La pitavastatina, la pravastatina y la rosuvastatina se eliminan al menos parcialmente por el riñón, mientras que la atorvastatina, la fluvastatina, la lovastatina y la simvastatina se eliminan por el hígado.[136] Todas las estatinas requieren ajustes de dosis en la ERC, excepto la atorvastatina y la fluvastatina.[136]

Una revisión sistemática y un metanálisis del tratamiento con fibratos concluyeron que estos fármacos también prevenían los eventos cardiovasculares y disminuían la proteinuria en la ERC leve a moderada.[137] Las estatinas disminuyen la mortalidad y los eventos cardiovasculares en la ERC, pero su eficacia en los pacientes con insuficiencia renal terminal y en los pacientes con trasplante de riñón o páncreas sigue sin demostrarse.[25] Las estatinas pueden disminuir la tasa de reducción de la TFG y reducir moderadamente el aumento progresivo de la proteinuria en la ERC.[26] Por lo general, no se recomiendan fibratos a los pacientes con ERC, en especial aquellos que presentan una tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <30 mL/min/1.73 m².

El KDIGO considera que la ERC no dependiente de diálisis tiene un riesgo equivalente a la ECV, y recomienda el tratamiento con estatinas (p. ej., con atorvastatina o rosuvastatina) para todos los pacientes con ERC no dializados de ≥50 años de edad; no se establece ningún objetivo terapéutico específico.[135] Los pacientes con diabetes y ERC pueden obtener beneficios cardiovasculares importantes con las estatinas, y hay cierta evidencia en cuanto a que las estatinas pueden tener un efecto beneficioso en la función renal.[138][139]

En los pacientes en diálisis, se recomienda la continuación del tratamiento con estatinas si el paciente ya está recibiendo estos fármacos, pero el tratamiento con estatinas no debe iniciarse para la prevención de la ECV debido a la falta de evidencias del beneficio en la nefropatía terminal (ESRD).[134] Esto se debe a que el estudio 4D no logró demostrar ningún beneficio de la estatinas en los resultados cardiovasculares en estos pacientes.[140] En el estudio SHARP, una disminución del colesterol tipo lipoproteínas de baja densidad (LDL) con simvastatina más ezetimiba redujo la incidencia de eventos ateroscleróticos graves en la ERC no dependiente de diálisis, aunque no presentaron beneficios importantes en la nefropatía terminal.[141] Además, los pacientes en diálisis con ECV establecida y/o con eventos cardiovasculares clínicos (como el infarto de miocardio) pueden recibir estatinas de forma adecuada.

Abandono del hábito de fumar

Se recomienda firmemente el abandono del hábito de fumar, ya que los estudios documentan una relación entre el tabaquismo y la pérdida de la TFG. Aún no se comprende íntegramente cuáles son los mecanismos subyacentes de los efectos renales adversos del tabaquismo. Más allá de su efecto sobre el avance de la insuficiencia renal, el tabaquismo es además un factor de riesgo cardiovascular importante en pacientes con ERC.[142]

Debido al creciente uso de los cigarrillos electrónicos, las guías de práctica clínica de la ADA dejan claro que los cigarrillos electrónicos no tienen respaldo, ni como alternativa al tabaquismo, ni para facilitar el abandono del mismo.[1]

Nutrición

Para los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 se recomienda una terapia médica nutricional por parte de un dietista certificado.[28][143] Una serie de 3 a 4 visitas iniciales proporciona resultados positivos, incluso disminución en la HbA1c, los lípidos y el peso, un ajuste positivo de medicamentos y un descenso en las comorbilidades. Además, los pacientes deben realizar una visita de seguimiento anualmente.[143] Se deben evitar las dietas elevadas en proteínas.[4] Sin embargo, cada paciente debe ser evaluado individualmente para sopesar los beneficios de una dieta moderada en proteínas (y la consiguiente evitación de la aminoaciduria y la hiperfiltración); deben evitarse las dietas bajas en proteínas (0.6 g/kg) debido al riesgo de desnutrición.[28][144] Las guías de práctica clínica del KDIGO sugieren mantener una ingesta de proteínas de 0.8 g/kg de peso corporal al día para las personas con enfermedad renal diabética no tratadas con diálisis.[32] Una revisión sistemática no logró mostrar el beneficio de la restricción proteica en la insuficiencia renal.[145] [ ] En el caso de los pacientes en diálisis, deben considerarse niveles más altos de ingesta proteica en la dieta, ya que el desperdicio de energía proteica es un problema importante en este grupo.[1][146] Resulta beneficioso limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y sodio (<2 g/día).[1] La restricción de sal reduce la presión arterial en pacientes con diabetes, lo que a su vez puede prevenir la aparición o retardar el avance de la enfermedad renal diabética en la diabetes.[147] [ ] A pesar de que se recomiendan multivitamínicos, se ha descubierto que las dosis altas de vitamina B aumentan los eventos vasculares.[148]

Ejercicio físico

Las guías de práctica clínica del KDIGO recomiendan que las personas con insuficiencia renal diabética realicen una actividad física de intensidad moderada durante un tiempo acumulado de, al menos, 150 minutos a la semana, o hasta un nivel compatible con su tolerancia cardiovascular y física.[32]

Trasplante renopancreático

La diabetes es la causa más frecuente de nefropatía terminal que requiere diálisis. La diálisis está asociada a la inflamación y a una importante morbilidad y mortalidad. Sin embargo, algunos pacientes están más preocupados por factores cotidianos como la falta de tiempo y los efectos secundarios como los calambres, la fatiga y la estenosis venosa central. El trasplante renopancreático no solo libera a los pacientes de la necesidad de diálisis, sino que también ofrece un significativo beneficio en la supervivencia. Con los protocolos quirúrgicos e inmunosupresores modernos, la supervivencia del paciente a 5 años es del 95%, la del riñón es del 90%, y la del páncreas es superior al 80%.[149] En los EE. UU., en 2013, se realizaron 760 trasplantes renopancreáticos simultáneos, 127 trasplantes de páncreas aislados y 107 trasplantes de páncreas después del trasplante renal.[150]

Los receptores de trasplantes renopancreáticos simultáneos son más jóvenes (≤60 años), por lo general, que los receptores de trasplante renal (≤70 años). Suelen ser pacientes con diabetes de tipo 1 que presentan hipoglucemia asintomática o diabetes marcadamente no controlada; con frecuencia, están en tratamiento con insulina (por lo general, <1 unidad/kg/día) y su péptido C es <2 nanogramos/mL. Se puede considerar en pacientes con diabetes de tipo 2 si no presentan resistencia significativa a la insulina (péptido C >2 e IMC <30). Además, los receptores deben tener una TFG <20 mL/min/1.73 m² o ser dependientes de diálisis. Deben pasar por una estricta autorización cardiovascular, psicosocial y anatómica (angiografía por tomografía computarizada).[149]

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad