Sepsis en adultos

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El reconocimiento y tratamiento tempranos de la sepsis es clave para lograr mejores resultados. La Surviving Sepsis Campaign ha elaborado guías de práctica clínica sobre el tratamiento que siguen siendo los estándares de aceptación más generalizados.[97] La práctica recomendada actual está basada en la evidencia de paquetes de medidas en la sepsis.[97][121][122][123][124] Entre ellas se incluyen:

Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos
Administrar antibióticos de amplio espectro que ataquen al agente o agentes patógenos
Se debe administrar 30 mL/kg de cristaloide para la hipotensión o el lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL), si no se presentan contraindicaciones
Obtener mediciones en series de lactato en sangre
Usar vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg en pacientes refractarios a la fluidoterapia
En pacientes con lactato inicial ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL) o hipotensión persistente (es decir, PAM <65 mmHg), evaluación del estado del volumen y perfusión mediante repetición de un examen específico (incluyendo las constantes vitales y los hallazgos cardiopulmonares, llenado capilar, pulso y en la piel) o dos de los métodos siguientes:
- Medición de la presión venosa central
- Medición de la saturación de oxígeno venoso central
- Ultrasonido cardiovascular a pie de cama
- Evaluación dinámica de la respuesta a los líquidos con elevación pasiva de la pierna o sobrecarga líquida.

Los seis factores para el tratamiento de la sepsis

Uno de los grupos que trabaja con las terapias básicas, la “Sepsis Six", ha demostrado mejorar los resultados de los pacientes con sepsis. Si los seis factores se aplican en el transcurso de la primera hora posterior al reconocimiento de la sepsis, la mortalidad asociada se reduce hasta un 50%.[68] Los seis factores son los siguientes:

Administrar oxígeno para mantener saturaciones de oxígeno objetivo superior al 94% (o del 88% al 92% en personas con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica)
Tomar hemocultivos y considerar otras muestras
Administrar antibióticos intravenosos.
Iniciar la rehidratación intravenosa.
Verificar el nivel de lactato en serie
Monitorizar la diuresis a cada hora.

Los pacientes refractarios a los tratamientos iniciales, en especial aquellos con shock séptico, pueden requerir monitorización invasiva y la consideración de soporte orgánico (p. ej., catéter venoso central y vasopresores), por lo que bien se podría necesitar manejo en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o de cuidados intermedios.

Un aspecto de la intervención básica, la administración de sobrecargas líquidas rápidas adecuadas, tiene como objetivo restablecer el desequilibrio entre el suministro y el requerimiento de oxígeno de los tejidos. Los pacientes que no responden a la administración rápida de volúmenes adecuados de fluidoterapia intravenosa presentan shock séptico. La prioridad inmediata en este grupo de pacientes es el restablecimiento de la circulación y del suministro de oxígeno.

La fluidoterapia temprana dirigida por objetivos era el estándar de oro en la atención.[64][66][67][97][110][125][126] Sin embargo, varios estudios prospectivos aleatorizados no han encontrado ningún beneficio discernible con esta terapia sobre el cuidado habitual.[127][128][129][130][131] Sin embargo, las premisas centrales de la terapia temprana dirigida por objetivos (p. ej., restauración del volumen circulatorio, corrección de la hipotensión y evaluación del gasto cardíaco) siguen siendo importantes para el manejo de la sepsis y se han convertido ahora en una práctica estándar en muchos servicios de urgencias.

Es esencial la monitorización de las constantes vitales y de la respuesta a la fluidoterapia. La evaluación de la oxigenación por medio de la oximetría de pulso y las mediciones seriadas del lactato pueden ser útiles, junto con la supervisión de la diuresis. Si el nivel de lactato no mejora con la terapia, se trata de un desenlace desfavorable. Se ha demostrado que la eliminación de lactato presenta una correlación positiva con la supervivencia.[88] A todos los pacientes que reciben vasopresores se les debe insertar un catéter arterial tan pronto como sea posible con el fin de controlar con mayor precisión la presión arterial.[97] En una revisión sistemática de pacientes adultos gravemente enfermos, incluidos los pacientes con sepsis, se informó de un aumento de la mortalidad entre los que recibían una oxigenoterapia liberal, en comparación con los que recibían oxigenoterapia conservadora. Se sugirió un rango de objetivo SpO₂ de 94% a 96% para todos los pacientes con enfermedades críticas.[132]

Antibioticoterapia

Antes de la identificación de un agente patógeno, se deben administrar antibióticos de amplio espectro intravenosos.[97][133][134] Por cada hora de retraso en el inicio del tratamiento con antibióticos para el shock séptico, hay un aumento del 7.5% al 10.0% en la mortalidad.[134][135] El tratamiento de antibióticos debe comenzar una vez que se sospeche de la presencia de sepsis, preferiblemente después de que se hayan obtenido los cultivos.[5][97] La administración oportuna de antibióticos adecuados es de importancia crítica para maximizar las posibilidades de supervivencia.[68][136][137][138][139][140][141]

Los antibióticos se deben administrar de forma dirigida hacia el sitio supuesto de la infección. Aunque no exista evidencia clínica que sugiera el sitio de la infección y se sospeche sepsis, se deben administrar antibióticos de amplio espectro empíricos.

En una revisión sistemática se observó que la infusión prolongada de antibióticos betalactámicos antipseudomona durante al menos 3 horas (en lugar de un bolo o dentro de los 60 minutos) redujo la mortalidad hasta en un 30% en los pacientes con sepsis en cuidados intensivos.[142] Sin embargo, los tiempos de infusión prolongada están fuera de indicación dado que la mayoría de las recomendaciones de administración de los fabricantes aconsejan la infusión de antibióticos betalactámicos durante 15 a 60 minutos.

Conocer los agentes patógenos prevalentes a nivel local y sus patrones de resistencia a antibióticos es importante para decidir un tratamiento empírico.[17][133] Las recomendaciones de antibióticos empíricos necesariamente serán individualizadas a nivel institucional, según los protocolos locales de antibióticos. Una vez que se dispone de los resultados de los cultivos y de la sensibilidad, se pueden adecuar los antibióticos según los agentes patógenos conocidos.

Los cultivos se deben repetir (p. ej., a intervalos de 6 u 8 horas) si existen picos de fiebre repetidos o persistentes, o si se identifica un nuevo sitio de infección.

Se deben reducir los antibióticos empíricos tan pronto como se haya identificado un agente patógeno y existan sensibilidades.[97][143]

Los antibióticos de fluoroquinolona deben evitarse cuando se disponga de alternativas eficaces y adecuadas y puedan administrarse con prontitud. Las fluoroquinolonas se han asociado a efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, como la tendinitis, la ruptura de tendones, la artralgia, las neuropatías y otros efectos sobre el sistema musculoesquelético o nervioso.[144][145] Además, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha emitido advertencias sobre el aumento del riesgo de disección de la aorta, la hipoglucemia significativa y los efectos adversos para la salud mental en los pacientes que toman fluoroquinolonas.[146][147]

Fuente respiratoria

Las infecciones respiratorias representan, aproximadamente, entre el 30% y el 50% de los casos. Los regímenes de tratamiento deben abarcar agentes patógenos respiratorios frecuentes y microorganismos atípicos, tales como Legionella pneumophilia.

Los antibióticos se mencionan con fines orientativos únicamente. Siempre que sea posible, se deben solicitar y seguir políticas nacionales o locales que puedan tomar en cuenta el conocimiento experto de los patrones de sensibilidad.

Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) recomiendan que el tratamiento combinado para los pacientes ingresados en el hospital incluya un betalactámico, como la cefotaxima, la ceftriaxona, la ceftarolina o la ampicilina/sulbactámico, con un macrólido, como la azitromicina.[148] Aunque las guías de práctica clínica de la ATS/IDSA recomiendan la claritromicina en estos pacientes, solo está disponible como formulación oral en los EE.UU., por lo que es poco probable que sea útil en este contexto. También puede administrarse una combinación de betalactámicos y fluoroquinolona respiratoria (p. ej., moxifloxacina, levofloxacina) a pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad. Hay evidencias más sólidas de la combinación de betalactámico y macrólido.

Los factores de riesgo de la presencia de Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiples medicamentos y de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) influirán en la elección de los fármacos antimicrobianos y deben evaluarse. Esto incluye el ingreso hospitalario, el aislamiento previo de estos organismos (especialmente del tracto respiratorio), o el uso de antibióticos sistémicos en los 90 días anteriores.[148]

En los pacientes con riesgo de padecer SARM que presenten una neumonía grave, o que hayan tenido un aislamiento respiratorio previo de SARM, se debe añadir vancomicina o linezolid al régimen de combinación empírica de betalactámicos.[148] Los pacientes con infección por Pseudomonas que padecen neumonía grave, o que han tenido un aislamiento respiratorio previo de P aeruginosa, deben ser tratados con piperacilina/tazobactam, cefepime, ceftazidime, imipenem/cilastatina, meropenem o aztreonam, además del régimen empírico de combinación de betalactámicos. La cobertura de las Enterobacterias productoras de betalactámicos de espectro ampliado debe considerarse únicamente sobre la base de los datos microbiológicos del paciente o locales.[148]

Fuente de las vías urinarias

Las infecciones urinarias representan, aproximadamente, entre el 10% y el 20% de los casos. Garantizar la permeabilidad de las vías urinarias es vital. La cobertura debe incluir coliformes gramnegativos y Pseudomonas. Los antibióticos se mencionan con fines orientativos únicamente. Siempre que sea posible, se deben solicitar y seguir políticas nacionales o locales que puedan tomar en cuenta el conocimiento experto de los patrones de sensibilidad.

Un régimen de tratamiento adecuado es el uso de una combinación de ampicilina o una cefalosporina, como cefotaxima con gentamicina. La ciprofloxacina es una alternativa adecuada en pacientes con alergia a la penicilina; se sigue recomendando para la pielonefritis aguda o la infección urinaria complicada (considerando cuestiones de seguridad).

Fuente abdominal

Las infecciones derivadas de fuentes abdominales representan, aproximadamente, entre el 20% y el 25% de los casos. Se deben cubrir los microorganismos grampositivos y gramnegativos, incluidos los anaerobios. La peritonitis o los abscesos intraperitoneales requieren un drenaje quirúrgico urgente o un drenaje percutáneo urgente (según corresponda).

El tratamiento con ampicilina o cefotaxima con metronidazol y gentamicina es un régimen adecuado, o, alternativamente, piperacilina/tazobactam con gentamicina. Un régimen de tigeciclina y gentamicina es una opción adecuada para pacientes con alergia a la penicilina.

Los pacientes con perforación recurrente del intestino grueso presentan mayor riesgo de fungemia invasiva. A la cobertura antibacteriana se debe agregar un azol, como fluconazol, o una equinocandina, como micafungina. Las especies de Candida no albicans son cada vez más resistentes a los azoles.[46][47][149]

Fuente articular y del tejido blando

Este grupo heterogéneo de infecciones incluye la artritis séptica, las infecciones de heridas, la celulitis y las superinfecciones agudas derivadas de ulceraciones crónicas, y representa aproximadamente, entre el 5% y el 10% de los casos.

También se debe tener un índice de sospecha elevado de fascitis necrosante, que requiere una intervención quirúrgica inmediata (al igual que la artritis séptica). La mayoría de las infecciones son polimicrobianas, y se debe utilizar una cobertura de amplio espectro contra los microorganismos grampositivos y gramnegativos, incluidos los anaerobios.

Un régimen adecuado es la flucloxacilina (o tigeciclina en los pacientes alérgicos a la penicilina) junto con el metronidazol. Otra posibilidad es utilizar clindamicina. Si el paciente presenta factores de riesgo para SARM, se debe agregar vancomicina (o, alternativamente, linezolid).

Si existe sospecha de fascitis necrosante, el uso de clindamicina junto con flucoxacilina o tigeciclina sería una opción razonable.

Fuente del sistema nervioso central (SNC)

Las infecciones del SNC son una causa de sepsis relativamente infrecuente aunque potencialmente devastadora que representa menos del 5% de los casos. La septicemia meningocócica puede resultar mortal de forma extremadamente rápida y, si se sobrevive, puede conducir a una mayor morbilidad que otras formas. La antibioticoterapia inmediata en casos donde exista sospecha es esencial.

La sospecha de meningitis o septicemia meningocócica se debe tratar de inmediato con una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona o cefotaxima. Para los pacientes con alergia a la penicilina, la vancomicina con cloranfenicol es una alternativa adecuada. Algunos sugieren la incorporación de rifampicina a cualquier régimen, a fin de ayudar con la penetración.

En el caso de pacientes de más de 50 años de edad y de personas con antecedentes de alcoholismo u otra enfermedad debilitante, o con mayor riesgo de infección por Listeria (p. ej., embarazadas), las cefalosporinas como medicamento único no proporcionan la cobertura adecuada. Siempre que el paciente no sea alérgico a la penicilina, se debe agregar ampicilina al régimen. En el caso de aquellos pacientes alérgicos a la penicilina, se puede utilizar eritromicina o sulfametoxazol/trimetoprima.

En aquellos pacientes con un inicio más lento de los síntomas en el SNC se debe sospechar encefalitis viral. Los virus causan sepsis con extremadamente poca frecuencia, pero el uso temprano de agentes antivirales, como el aciclovir, puede mejorar los resultados.

Los corticosteroides para la meningitis bacteriana pueden mejorar los resultados neurológicos.[150]

Sepsis de origen desconocido

Se deben tomar medidas intensivas, incluidos los estudios por imágenes, a fin de intentar evaluar la fuente de infección. Se debe administrar cobertura de amplio espectro urgente a fin de incluir todos los agentes patógenos comunes.

Los carbapenémicos proporcionan una cobertura adecuadamente amplia, siendo la imipenem/cilastatina o el meropenem algunas de las opciones adecuadas. La piperacilina/tazobactam con gentamicina es una alternativa. Si el paciente presenta factores de riesgo para SARM, se debe agregar vancomicina.

Rehidratación

Se necesita una rehidratación temprana y vigorosa de los fluidos en la hipoperfusión inducida por la sepsis (iniciada en el plazo de 1 hora siguiente a la sospecha de sepsis) con al menos 30 mL/kg de peso corporal de cristaloide administrado dentro de las primeras 3 horas.[151] Se puede necesitar fluidoterapia adicional, pero debe estar guiada por una evaluación clínica detallada del estado hemodinámico del paciente.[97]

La administración reiterada de bolos de líquidos cristaloides (volumen típico de 500 mL) durante 5 a 30 minutos puede resultar eficaz para corregir la hipotensión como consecuencia de la hipovolemia. Como alternativa, se pueden utilizar bolos de solución coloidal (volumen típico de 250-300 mL), pero no se cuenta con evidencia que apoye el uso de coloides en lugar de otros líquidos como los cristaloides o la albúmina.[152][153][154][155][156] [ ]

Se deben administrar cristaloides y albúmina, según los protocolos locales. La evidencia actual sugiere que la fluidoterapia con soluciones con albúmina es segura, pero la evidencia sobre la eficacia es insuficiente para recomendar su uso por encima de los cristaloides.[156][157][158][159] Se prefieren los cristaloides equilibrados a la solución salina normal en pacientes en situación crítica en cuidados intensivos.[160]

Las soluciones con almidón pueden ser perjudiciales y deben evitarse.[97][161] La evidencia demostró que el uso de soluciones que contienen almidón hidroxietílico (AHE) está asociado con un mayor riesgo de disfunción renal y resultado adverso.[162]

Se puede considerar la transfusión de plasma o eritrocitos para tratar deficiencias específicas, pero no se debe utilizar para aumentar el volumen. No se ha demostrado que la transfusión agresiva de eritrocitos mejore los resultados.[163]

Se debe monitorizar de cerca a los pacientes para detectar signos de sobrecarga de líquidos (p. ej., edema pulmonar o sistémico).[164]

Se ha demostrado que los cambios en el diámetro de la vena cava inferior (VCI) durante la respiración (que se visualizan mediante un ultrasonido a pie de cama) son un medio preciso para juzgar el grado de respuesta a los líquidos y un requisito para seguir con la fluidoterapia intravenosa. En los pacientes que respiran espontáneamente, una VCI colapsada o por colapsar indica que el gasto cardíaco mejorará con la rehidratación adicional. En el paciente ventilado mecánicamente, se espera una respuesta de los fluidos con un aumento del tamaño de la VCI >18% (o visible a simple vista) con ventilación de presión positiva.[165][166]

Una revisión sistemática demostró que la elevación pasiva de la pierna es un factor pronóstico preciso de la respuesta a los líquidos en pacientes ventilados, sin importar el modo o la técnica de ventilación, y con variables de flujo (p. ej., gasto cardíaco) con mayor precisión comparado con la presión del pulso.[167]

Control glucémico en pacientes en estado crítico

Se ha producido un cambio de opinión y de práctica en lo que respecta al control glucémico en los pacientes gravemente enfermos, que ha pasado de un control glucémico estricto a objetivos glucémicos más convencionales. Las evidencias sugieren un aumento de los eventos adversos (p. ej., hipoglucemia grave) en los pacientes tratados con un control glucémico estricto (objetivo de glucemia 6.1 mmol/l).[168][169]

Un ensayo aleatorizado controlado internacional demostró un aumento en el riesgo absoluto de muerte a los 90 días de 2.6 puntos porcentuales en el grupo de pacientes sometido a control glucémico intensivo en comparación con el grupo con control glucémico convencional (glucosa sanguínea deseada de 10 mmol/L [180 mg/dL]).[170]

La American Diabetes Association recomienda un objetivo de glucosa general de entre 7.8 y 10.0 mmol/L (140-180 mg/dL) en pacientes diabéticos en estado crítico, preferentemente con el uso de un protocolo de infusión de insulina.[171] La Surviving Sepsis Campaign recomienda el uso de protocolos de infusión de insulina validados que tengan como objetivo un nivel de glucemia <10 mmol/L (180 mg/dL).[97]

Inestabilidad hemodinámica persistente

Si la hipotensión persiste, con una PAM <65 mmHg, se debe iniciar la administración de un vasopresor.[97][172] El fármaco de elección es la noradrenalina (norepinefrina) administrada por un catéter venoso central, ya que aumenta la PAM.[97][173][174]

Puede agregarse vasopresina o adrenalina a la noradrenalina para lograr la PAM deseada (≥65 mmHg), o puede agregarse vasopresina para eliminar la dependencia a la noradrenalina.[97] La dopamina es una opción, pero se debe administrar solamente a pacientes seleccionados, ya que se la ha asociado con una mortalidad mayor que la noradrenalina.[97][175][176] [ ]

En un metanálisis realizado a nivel de paciente, la fijación de objetivos de presión arterial más elevados (PAM >65 mmHg) no se asoció con una mejoría de la supervivencia a 28 días, independientemente de la presencia de hipertensión o insuficiencia cardíaca previas, en pacientes adultos con shock tratados con vasopresores.[177]

Todas las infusiones de medicamentos vasoactivos para corregir el shock se deben administrar por medio de un catéter seguro en una vena central con alto flujo, como mediante un catéter venoso central, excepto que no lo permitan los recursos y que la situación sea urgente. No se recomienda el uso de dosis bajas de dopamina para la protección renal.[97]

Terapias suplementarias

En pacientes con gasto cardíaco bajo a pesar de una rehidratación adecuada, se pueden agregar inotrópicos (p. ej., dobutamina). La sospecha de gasto cardíaco bajo a partir de la exploración física (tiempos de llenado capilar prolongados, diuresis baja, perfusión periférica deficiente) se puede confirmar mediante el uso de la monitorización del gasto cardíaco o el muestreo de sangre arterial pulmonar o venosa central a fin de medir las saturaciones de oxígeno. La frecuencia cardíaca se debe mantener en <100 lpm a fin de minimizar el requerimiento de oxígeno del miocardio.[172]

Las guías de práctica clínica vigentes recomiendan que se administren bajas dosis de corticosteroides solamente a pacientes cuya presión arterial responda de manera deficiente tanto a la rehidratación como al tratamiento con vasopresores.[97][178] Sin embargo, la evidencia para la administración de corticosteroides a pacientes con sepsis o con shock séptico es mixta.[179][180][181] [ ]

Una guía de práctica clínica, basada en un metanálisis, informó que los corticoesteroides pueden reducir la mortalidad (en aproximadamente el 2%) y aumentar el riesgo de debilidad neuromuscular, pero las evidencias no son definitivas.[182][183] Se ha visto este efecto en la sepsis, con y sin shock; sin embargo, el mayor beneficio de los corticosteroides se observó entre los pacientes con shock séptico. En las guías de práctica clínica para la práctica clínica se llegó a la conclusión de que, tanto los métodos de tratamiento con corticoides, como los que no lo son, son adecuados y se sugirió que los valores y preferencias del paciente pueden orientar la decisión.[182] Los pacientes que priorizan la vida por encima de la calidad de vida probablemente optarían por someterse a un tratamiento con corticoesteroides, mientras que los que valoran más el evitar el deterioro funcional y maximizar la calidad de vida que evitar la muerte, es más probable que opten por no utilizar corticoesteroides.[182][183]

BMJ Rapid Recommendations: corticosteroid therapy for sepsis - a clinical practice guideline Opens in new window MAGICapp: recommendations, evidence summaries and consultation decision aids Opens in new window

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendaciones rápidas de BMJ: corticosteroides intravenosos y atención habitual frente atención habitual solamenteLamontagne F, et al. BMJ 2018;362:k3284 [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@2b4008b5

Bañar a los pacientes con lavados de clorhexidina puede reducir el riesgo de infección intrahospitalaria.[184] Se ha comprobado que la N-acetilcisteína intravenosa como terapia adyuvante en la SIRS y la sepsis es ineficaz y no se recomienda su uso.[185]

Cuidados de soporte estándares en la UCI

Se deben considerar a todos los pacientes con sepsis para ingreso en la unidad de alta dependencia o unidad de cuidados intensivos (UCI).[164][186]

Entre las medidas de cuidados intensivos generales, se incluyen la profilaxis para úlcera gastroduodenal aguda con antagonistas del receptor H2 de la histamina o inhibidores de la bomba de protones (en pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal), la profilaxis de la trombosis venosa profunda (con heparina y medias de compresión), la nutrición parenteral o enteral y el control glucémico.[97][187][188][189]

Puede ser necesaria la transfusión de concentrados de células; se recomienda una concentración de hemoglobina objetivo de 70 g/L (7 g/dL).[97][163][190] Puede ser necesario un nivel mayor de hemoglobina en determinadas circunstancias (isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatía cianótica o acidosis láctica).[97] En la fase de reposición inicial, en especial con la aplicación de la terapia temprana dirigida por objetivos, puede ser adecuado mantener un hematocrito más elevado ≥30%.[64]

Los pacientes que requieren asistencia respiratoria prolongada deben recibir ventilación con protección pulmonar, utilizando mínimas presiones inspiratorias máximas (<30 cmH₂O) e hipercapnia permisiva para limitar de manera específica el compromiso pulmonar.[191] La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO₂) se debe ajustar a los niveles eficaces más bajos con el fin de evitar la toxicidad del oxígeno y mantener la tensión de oxígeno venoso central. En una revisión sistemática de los pacientes adultos gravemente enfermos, incluidos los pacientes con sepsis, se informó de un aumento de la mortalidad entre los que recibían un suplemento de oxígeno liberal en comparación con los que recibían oxigenoterapia conservadora. Se sugirió un rango de objetivo SpO₂ de 94% a 96% para todos los pacientes con enfermedades críticas.[132]

Los pacientes se deben colocar en una posición en semidecúbito, con la cabeza elevada de 30° a 45°.[97]