Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
hemograma completo (HC) con diferencial
Prueba
El recuento de leucocitos es sensible pero no específico para el diagnóstico de sepsis.
Una lesión no infecciosa (p. ej., una lesión por aplastamiento), el cáncer o los fármacos inmunosupresores también pueden causar un aumento o disminución del recuento de leucocitos.
La trombocitopenia de origen no hemorrágico puede ocurrir en pacientes gravemente enfermos con sepsis.
Resultado
recuento de leucocitos >12×10⁹/L (12,000/microlitro) (leucocitosis); recuento de leucocitos <4×10⁹/L (4000/microlitro) (leucopenia); o recuento de leucocitos normal con >10% de formas inmaduras; plaquetas bajas
urea en sangre y electrolitos séricos
Prueba
La urea en sangre se realiza con la creatinina sérica a fin de evaluar la presencia de disfunción renal.
Se deben medir los electrolitos séricos al inicio y a intervalos regulares hasta que el paciente mejore.
Resultado
electrolitos séricos con frecuencia alterados; la urea en sangre puede ser elevada
creatinina sérica
Prueba
La creatinina elevada puede ocurrir en sepsis asociada con disfunción renal.
Resultado
puede estar elevada
pruebas de función hepática
Prueba
Es una prueba inicial.
La sepsis puede tener su origen en infecciones hepáticas o perihepáticas.
La comorbilidad de una hepatopatía subyacente puede afectar el metabolismo de los fármacos y dar como resultado la sepsis.
El shock séptico puede comprometer el flujo sanguíneo y el metabolismo hepáticos, incluido el lactato.
Resultado
aumento de los niveles de bilirrubina, alanina transaminasa, aspartato transaminasa, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transferasa.
estudios de coagulación (índice internacional normalizado [INR], tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa])
Prueba
Son las pruebas iniciales, especialmente antes de la colocación de vías centrales.
Resultado
puede ser prolongado
glucosa sérica
Prueba
Puede ser elevada, con o sin antecedentes conocidos de diabetes, debido a la respuesta de estrés y al metabolismo alterado de la glucosa.
La hiperglucemia se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
La hipoglucemia iatrogénica o espontánea también presenta riesgos considerables.[110][111]
La Surviving Sepsis Campaign recomienda el mantenimiento de la normoglucemia (por encima del límite inferior de lo normal, pero <10 mmol/L [180 mg/dL]), preferentemente, con el uso de un protocolo de infusión de insulina.[97]
En raras ocasiones, el nivel de glucosa puede ser bajo, lo cual indica insuficiencia hepática aguda.
Resultado
puede ser elevada o, con muy poca frecuencia, baja
niveles de lactato
Prueba
El lactato sérico elevado destaca hipoperfusión tisular y se evalúa de manera más confiable con una muestra de GSA.[84]
Los niveles elevados de lactato se asocian con niveles elevados de metabolismo anaerobio. Los niveles elevados de lactato persistentes se pueden equiparar con el grado de hipoperfusión o disfunción orgánica.
La eliminación del lactato (la tasa a la que el lactato se elimina durante un periodo de 6 horas) ha demostrado ser igual de útil que las pruebas más invasivas, como la saturación de oxígeno venoso central, para determinar la respuesta del paciente al tratamiento.[88][89]
Resultado
pueden ser elevados; los niveles >2 mmol/L (>18 mg/dL) se asocian con pronósticos adversos; los niveles >4 mmol/L (>36 mg/dL) se asocian con pronósticos incluso peores
proteína C-reactiva
Prueba
Es una prueba inicial. Un marcador de inflamación.
Resultado
elevada
hemocultivo
Prueba
Los hemocultivos se deben obtener de inmediato, preferentemente antes del inicio de la administración de antibióticos, siempre que la toma de muestras no retrase dicha administración.
Idealmente, se debe tomar al menos un conjunto por vía percutánea y un conjunto proveniente de cualquier dispositivo de acceso vascular que haya estado in situ durante más de 24 horas.[81][82]
Resultado
pueden resultar positivos para un microorganismo
otros cultivos (p. ej., de esputo, heces, orina, heridas, catéteres, implantes protésicos, áreas epidurales y líquido peritoneal o pleural)
Prueba
Otros cultivos (por ejemplo, de esputo, heces y orina) se deben realizar según la indicación clínica.
Si existe sospecha de meningitis, se debe realizar una punción lumbar (PL) para el cultivo y la microscopia del líquido cefalorraquídeo. Si antes de la punción lumbar existe sospecha clínica de aumento de la presión intracraneal, se debe realizar una exploración por tomografía computarizada (TC) para descartar este diagnóstico.
Si existe sospecha de una acumulación cerrada, como un absceso o empiema, se recomienda su drenaje y cultivo en la fase inicial del curso de la enfermedad (dentro de las 6 horas a partir de su identificación).[83]
En los pacientes intubados en quienes se sospecha neumonía, se deben realizar aspirados traqueales, lavado broncoalveolar u obtener muestras tomadas con cepillo protegido.
Si no hay signos de localización, es necesario explorar y cultivar todos los posibles lugares de infección, incluidas las heridas, los catéteres urinarios e intravenosos, los implantes de prótesis, las zonas de las epidurales y el líquido pleural o peritoneal, según lo indicado por la presentación clínica y los antecedentes.
Resultado
pueden resultar positivos para un microorganismo
gasometría arterial (GSA) o gasometría venosa (GSV)
Prueba
La evaluación de GSA facilita la optimización de la oxigenación e indica el estado metabólico (equilibrio ácido-base).
En pacientes asistidos con ventilación, ayuda a determinar la presión positiva al final de la espiración (PEEP) óptima, al mismo tiempo que se minimizan los niveles adversos de presión inspiratoria y de fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) innecesariamente alta.
La diferenciación entre la acidosis metabólica y la acidosis respiratoria permite que se identifiquen y traten los requerimientos metabólicos.
Los niveles de lactato se evalúan de manera más confiable utilizando una muestra de gasometría arterial (GSA). Sin embargo, en la práctica, a menudo se utiliza una muestra de gasometría venosa, ya que es más fácil y rápida de obtener comparado con la GSA. La mayoría de los pacientes no se someten a la toma de muestras para GSA a menos que haya un componente respiratorio.
La repetición de las gasometrías arteriales se indica según el estado clínico del paciente.
Resultado
PaCO₂ <4.3 kPa (32 mmHg) es uno de los criterios diagnósticos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; puede ser hipoxemia, hipercapnia
radiografía de tórax
Prueba
Es necesaria para encontrar la causa de la sepsis.
Siempre se indica una radiografía de tórax después de la colocación de un catéter de presión venosa central y endotraqueal a fin de descartar posiciones anómalas y complicaciones.
Resultado
puede mostrar evidencia de infección, como derrame pleural o consolidación, anomalías cardíacas o neumotórax
electrocardiograma (ECG)
Prueba
Se puede realizar un electrocardiograma (ECG) con el fin de descartar otros diagnósticos diferenciales, incluidos el infarto de miocardio, la pericarditis y la miocarditis. La sepsis también predispone a la disfunción miocárdica (particularmente en el shock séptico) y a las arritmias (p. ej., la fibrilación auricular).[5][87]
Resultado
puede mostrar evidencia de isquemia, fibrilación auricular u otra arritmia; puede ser normal
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
punción lumbar
Prueba
Se realiza en caso de sospecha de meningitis, siempre que no exista sospecha de aumento de la presión intracraneal. Si antes de la punción lumbar existe sospecha clínica de aumento de la presión intracraneal, se debe realizar una exploración por tomografía computarizada (TC) para descartar este diagnóstico.
Meningitis bacteriana: aumento del recuento de leucocitos; aumento de las proteínas; la glucosa es normal o está reducida; el diferencial celular es predominantemente de neutrófilos.
Se puede asociar la meningitis viral con los recuentos de leucocitos más bajos y la predominancia de linfocitos.
Resultado
recuento de leucocitos elevado, presencia de microorganismos en el microscopio y cultivo positivo
ecocardiograma (transtorácico o transesofágico)
Prueba
En pacientes que presentan riesgo de endocarditis bacteriana o síntomas compatibles, resulta útil la realización de un ecocardiograma transesofágico o transtorácico.
Si se encuentra disponible, también puede ser adecuado en pacientes con sepsis de origen desconocido.
También resulta útil para la diferenciación entre shock séptico, cardíaco e hipovolémico.
Puede determinar diagnósticos alternativos, como anomalías valvulares, émbolo pulmonar, isquemia miocárdica, disfunción global o segmentaria, hipovolemia e hipertensión pulmonar.
Resultado
un llenado ventricular izquierdo inadecuado indica hipovolemia; vegetaciones, si la endocarditis es la causa de la sepsis
ultrasonido
Prueba
Incluye, entre otros, el ultrasonido abdominal.
Puede indicar la fuente de infección (p. ej., dilatación de un conducto biliar común que indica obstrucción biliar).
Resultado
puede demostrar la presencia de abscesos, acumulación de líquido, neumoperitoneo como consecuencia de la perforación de una víscera, obstrucción de las vías gastrointestinales/renales/biliares
TC de tórax o abdomen
Prueba
Se indica clínicamente a fin de establecer la fuente de infección.
Requiere el traslado de pacientes potencialmente inestables, por lo que se deben evaluar los beneficios en comparación con los riesgos.
Resultado
puede demostrar la presencia de abscesos o derrames
procalcitonina sérica
Prueba
Cuando sea posible, se debe considerar la medición de la procalcitonina sérica en todos los pacientes con sepsis para guiar la antibioticoterapia. Entre los pacientes con infecciones respiratorias agudas (incluidas las que provocan sepsis), el tratamiento guiado por procalcitonina se asoció con una reducción de 2 días en el ciclo del antibiótico, una reducción del 27% en los efectos secundarios relacionados con el antibiótico y una reducción del 10% en la tasa de mortalidad a los 30 días.[91]
Sin embargo, no están claras las evidencias del valor pronóstico de la procalcitonina sola, y su uso en la identificación de la sepsis está excluido de muchas guías de práctica clínica.[92][93][94] Además, los cambios en los niveles de procalcitonina pueden ocurrir después que los cambios en los niveles de lactato, aunque los cambios en ambos marcadores combinados son altamente predictivos de un desenlace entre las 24 y 48 horas.[95] Otros estados proinflamatorios, como la pancreatitis aguda, los traumatismos, las cirugías mayores y las quemaduras, también pueden aumentar la procalcitonina.
Resultado
elevada
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