Abordaje
Los objetivos del tratamiento son la normalización del equilibrio de fluidos, el control de los síntomas, la evitación de complicaciones y el mantenimiento de la calidad de vida.
Corrección de la hipernatremia
Si la hipernatremia es una característica en el momento de presentación (poco freceunte), es importante la corrección del déficit de agua. El reemplazo de fluidos por vía oral o enteral es la ruta preferida, ya que esto lleva a un cambio más suave en los electrolitos del suero. Los fluidos hipotónicos intravenosos (dextrosa al 5% y cloruro de sodio [NaCl] al 0.45%) pueden ser necesarios en algunos pacientes.
Si se requiere corrección parenteral, la tasa de infusión se determina por la tonicidad de la infusión elegida, el grado de hipernatremia, la tasa de corrección deseada, las pérdidas de agua en curso y el déficit estimado de agua corporal total.[55] El tratamiento preexistente con desmopresina conducirá a una reducción más rápida del sodio sérico al reducirse la pérdida de agua renal. En esta posición se requieren tasas más lentas de administración de fluidos, con pruebas regulares de sodio sérico.
Varias fórmulas ayudan a calcular los déficits de agua y las tasas de infusión.[55] También es necesario considerar las pérdidas de agua continuas. Tales fórmulas son guías. Lo principal es el reconocimiento de que la corrección tiene lugar en un sistema dinámico (el paciente) y no estático. Se requieren evaluaciones frecuentes de los electrolitos para manejar la situación clínica de manera segura.
El déficit de agua libre puede calcularse sobre la base del porcentaje estimado del agua corporal total (TBW) y la concentración sérica de sodio (Na) de referencia.[55]
Déficit de agua libre = total de agua en el cuerpo x (Na en suero/140) -1.
Total de agua en el cuerpo = peso corporal x factor de corrección basado en la edad y el sexo del paciente (niños y hombres adultos, 0.6; mujeres adultas y hombres mayores, 0.5; mujeres mayores, 0.45).
Como las infusiones varían en su concentración de sodio, también se puede utilizar una fórmula alternativa (teniendo en cuenta el efecto de dar 1 litro de una infusión especifica).[55] Por ejemplo, el 0.45% de NaCl contiene 77 mmol/L de sodio; el 5% de dextrosa no contiene sodio.
Cambio en el sodio sérico = (infusión de Na - Na sérico)/(total de agua en el cuerpo +1).[55]
Hipernatremia aguda:
La rápida corrección de la hipernatremia mejora el pronóstico sin aumentar el riesgo de edema cerebral.[55] Puede ser indicado reducir la concentración de sodio sérico hasta 1 mmol/L (1 mEq/L) por hora.[55]
Hipernatremia crónica o hipernatremia de duración desconocida:
La tasa de corrección del sodio sérico debe ser a una tasa máxima de 0.5 mmol/L/hora (0.5 mEq/L/hora) para reducir el riesgo de edema cerebral iatrogénico.[55] La reducción del sodio sérico debe limitarse a 10 mmol/L (10 mEq/L) por 24 horas, a un objetivo de sodio sérico de 145 mmol/L (145 mEq/L).[55]
Deficiencia de arginina vasopresina (AVP-D; anteriormente conocida como diabetes insípida central)
El análogo sintético de la arginina vasopresina (AVP), la desmopresina (también conocida como DDAVP), de acción prolongada, es el tratamiento de elección como sustituto de la AVP endógena. La desmopresina es eficaz en la AVP-D asociada al embarazo, ya que no es metabolizada por la vasopresinasa/oxitocinasa placentaria. Se encuentra disponible en fórmulas orales, intranasales y parenterales. La desmopresina parenteral es de 5 a 20 veces más potente que la administración intranasal y puede ser la opción de elección en un cuadro agudo. El tratamiento con la desmopresina en niños pequeños puede dar lugar a rápidos cambios en la osmolalidad del suero.[61] Del mismo modo, la administración de fluidos intravenosos y la sustitución de desmopresina (en paralelo) corren el riesgo de provocar una hiponatremia. Inicialmente se deben utilizar dosis bajas de desmopresina y evaluar periódicamente la respuesta clínica y bioquímica.[61]
Presentación aguda
El tratamiento es con desmopresina parenteral u oral iniciado en la dosis más baja posible.
La diuresis y la sed suelen responder en 1 a 2 horas. El efecto terapéutico persiste durante 6 a 8 horas.
El ajuste de la dosis posterior debe basarse en la respuesta clínica y bioquímica.
Los pacientes que están conscientes deben ser animados a beber hasta la sed.
Se recomienda realizar una monitorización regular con mediciones en serie del sodio sérico y de la osmolalidad sérica y de la orina.
En los pacientes que desarrollan AVP-D como consecuencia de cirugía de la hipófisis o traumatismo craneoencefálico, se precisa una seguimiento de cerca porque pueden tener variaciones en su balance de fluidos.
AVP-D crónica
El tratamiento de elección es la desmopresina.[62]
La dosis se adapta a cada persona, empezando con una dosis baja. Una sola dosis nocturna es suficiente en algunos con AVP-D leve.[3]
Se puede aconsejar a los pacientes que retrasen, reduzcan u omitan el tratamiento un día a la semana, para permitir la descarga del exceso de agua y prevenir la hiponatremia asociada con un sobretratamiento leve (‘escape de desmopresina’).[63]
Resistencia a la arginina vasopresina (AVP-R; anteriormente conocida como diabetes insípida nefrogénica)
El tratamiento para la AVP-R es un desafío. La desmopresina es generalmente ineficaz debido a la resistencia renal. La desmopresina en dosis altas puede ser parcialmente eficaz en algunos con una insensibilidad variable y adquirida de las nefronas.
El pilar del tratamiento es la ingesta adecuada de líquidos para igualar la producción y las pérdidas insensibles. La ingesta adecuada puede ser difícil, especialmente durante la enfermedad intercurrente, ya que la diuresis puede ser de hasta 12 litros por día.[10]
Si se identifica una causa subyacente, es necesario corregirla.
La AVP-R inducida por fármacos puede resolverse tras la interrupción del fármaco causal.[64] Sin embargo, la AVP-R secundaria al tratamiento con litio a menudo no se resuelve.[41]
Cualquier enfermedad renal subyacente debe ser tratada.
La AVP-R secundaria a la hipercalcemia o hipopotasemia se resuelve normalmente después de la corrección del desequilibrio electrolítico.
Otras modalidades de tratamiento para la AVP-R incluyen la dieta baja en sodio (<500 mg/día), los diuréticos tiazídicos o la indometacina.[1][53] Las combinaciones de estos enfoques pueden actuar de forma sinérgica. El tratamiento rara vez restaura la producción de orina a la normalidad.
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