Abordaje
La deficiencia de AVP (AVP-D; anteriormente conocida como diabetes insípida central) y la resistencia a AVP (AVP-R; anteriormente conocida como diabetes insípida nefrogénica) son trastornos de la homeostasis hídrica caracterizados por la excreción de volúmenes anormalmente grandes de orina hipotónica.[1][3][5] El enfoque del diagnóstico requiere confirmar una poliuria significativa (en contraposición a la frecuencia urinaria con una producción total de orina diaria normal), eliminando la polidipsia primaria (exceso de ingesta de agua) como causa subyacente de la poliuria, y posteriormente establecer si el paciente tiene AVP-D (síntesis defectuosa o liberación de AVP del eje hipotálamo-hipófisis) o AVP-R (insensibilidad renal o resistencia a AVP).[1][3][5]
Una vez que se confirma la AVP-D o AVP-R, el examen clínico y las pruebas diagnósticas pueden dirigirse a identificar la causa subyacente.
Antecedentes
Las malformaciones congénitas y las causas hereditarias de AVP-D y AVP-R suelen presentarse en el primer año de vida con retraso del crecimiento, poliuria y vómitos.[38][52]
Los pacientes con afecciones neuroquirúrgicas (p. ej., traumatismo craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea, cirugía transesfenoidal) pueden desarrollar AVP-D (generalmente transitoria) en los primeros días después del evento.[3]
Los pacientes con AVP-D no traumática suelen presentar síntomas que se desarrollan durante semanas o meses. La misma evolución natural se observa generalmente en la AVP-R, aunque los pacientes con formas hereditarias presentan síntomas de larga duración desde una edad temprana.
Síntomas de presentación
Los pacientes suelen presentar poliuria, polidipsia y sed de gravedad y duración variables. El grado de poliuria varía de 3 litros a >20 litros al día. Una diuresis de 24 horas de >3 litros (50 ml/kg/día) requiere pruebas diagnósticas.[53]
La poliuria en la AVP-D y AVP-R generalmente requiere vaciar cada hora durante el día y la noche y la nicturia significativa es una característica común.[10] Los niños pueden mojar la cama.[26]
La hipovolemia grave es infrecuente, ya que el aumento de la bebida estimulada por la sed suele ser lo suficientemente fuerte como para equilibrar el aumento de la pérdida de agua renal. Si la sed disminuye (p. ej., debido a una patología primaria [adipsia], reducción de la conciencia) o el acceso al agua libre es limitado (p. ej., no disponibilidad, discapacidad, enfermedad intercurrente), el paciente puede deshidratarse y desarrollar hipernatremia.[54]
Historial médico para evaluar afecciones asociadas con AVP-D o AVP-R
Una anamnesis de lesiones cerebrales traumáticas o enfermedades de la hipófisis, incluyendo cualquier neurocirugía reciente o anterior, es fundamental. Con la excepción del craneofaringioma, el germinoma, la enfermedad granulomatosa o las metástasis de tumores a distancia, es poco frecuente que la AVP-D se presente en el preoperatorio en pacientes con enfermedad hipofisaria.[26] Por lo tanto, si la AVP-D está presente en el momento del diagnóstico, es sospechosa de una de estas afecciones y hace poco probable el diagnóstico de enfermedad adenomatosa de la hipófisis.[1]
La AVP-D se puede desarrollar como complicación de una hemorragia subaracnoidea, meningitis o encefalitis.
Las enfermedades sistémicas que involucran al tallo hipofisario pueden provocar AVP-D. Estas incluyen histiocitosis de células de Langerhans, sarcoidosis y tuberculosis.[1][18][21]
Antecedentes de otras enfermedades autoinmunitarias, como la tiroiditis de Hashimoto o la diabetes mellitus tipo 1, debería alertar sobre un proceso autoinmune que implica al eje hipotalámico-hipofisario que da lugar a la AVP-D.[29]
La hipercalcemia, la hipopotasemia, la enfermedad renal crónica, la sarcoidosis renal y la amiloidosis renal son causas reconocidas de AVP-R.[5][10]
Antecedentes familiares
Los antecedentes familiares pueden ayudar a identificar a los pacientes con causas genéticas de AVP-D o AVP-R.
La AVP-D puede darse en pacientes que presentan mutaciones del gen AVP-neurofisina, heredado en un patrón autosómico dominante. También puede darse como un componente del síndrome de Wolfram, un trastorno neurodegenerativo autosómico recesivo y progresivo.[37][39]
La AVP-R puede darse en pacientes con mutaciones en la vía del receptor AVP.[5][10] La mayoría (90%) de los casos heredados son mutaciones del AVPR2, que tienen un patrón de herencia ligado al cromosoma X y, por consiguiente, la mayoría de los pacientes son varones.[10] Las mutaciones en el gen AQP2 (10% de los casos) generalmente presentan una herencia autosómica recesiva, aunque unas pocas mutaciones causan una enfermedad autosómica dominante.[10]
Historia farmacológica
La AVP-R se presenta hasta en un 40% de los pacientes que reciben tratamiento con litio a largo plazo, pero se ha informado que la incidencia de este efecto adverso puede llegar al 85%.[9][10] Otros fármacos asociados con la AVP-R son la demeclociclina, el cisplatino, la colchicina, la gentamicina y la rifampicina.[5]
Exploración física
Son infrecuentes la hipovolemia grave o la hipernatremia, ya que la respuesta de la sed generalmente es lo bastante fuerte como para compensarlas. Sin embargo, en los pacientes en los que se impide el acceso libre al agua (p. ej., en niños y pacientes de edad avanzada, deterioro cognitivo o físico, adipsia), la exploración puede mostrar:
Signos de hipovolemia: mucosas secas, disminución de la turgencia de la piel, taquicardia e hipotensión postural.
Evidencia de hipernatremia: los síntomas y signos son inespecíficos. Las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) incluyen irritabilidad, inquietud, letargo, fasciculaciones musculares, espasticidad e hiperreflexia. Si la hipernatremia es grave, puede presentar delirio, convulsiones y coma.[55]
Examen de SNC
Los defectos del campo visual pueden indicar una masa hipofisaria previa o contemporánea.[3]
Se pueden presentar déficits motores focales debido a una patología intracraneal previa (p. ej., tumor, hemorragia subaracnoidea, meningitis o encefalitis).
El fallo visual con atrofia óptica y sordera neurosensorial puede sugerir el síndrome de Wolfram.[39]
Lesiones cutáneas
Las lesiones cutáneas (p. ej., la erupción cutánea o el eritema nodoso) pueden sugerir una histiocitosis sistémica de células de Langerhans o sarcoidosis.
Disfunción de la hipófisis anterior asociada a AVP-D
En los casos en que las masas selares o paraselares conducen a la AVP-D, a menudo hay evidencia de insuficiencia hipofisaria.
En los adultos, las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo incluyen disfunción eréctil, trastornos menstruales y fatiga.[3] En los niños, el crecimiento y el desarrollo se ven afectados.[25][26]
La AVP-D puede estar enmascarada por la deficiencia de la hormona adrenocorticotropa coexistente y se manifiesta cuando se inicia el reemplazo de glucocorticoides.[3]
Para más información sobre el hipopituitarismo, véase el apartado Hipopituitarismo.
Pruebas iniciales
Los análisis clínicos iniciales en todos los pacientes con sospecha de AVP-D o AVP-R son los electrolitos séricos (incluidos el potasio y el calcio), la glucosa (para descartar la diabetes mellitus como causa de la poliuria), la medición de la orina y la osmolalidad sérica (o calculada), y la confirmación de la poliuria con una recogida de orina de 24 horas.
Debe reconocerse que la diabetes mellitus puede coexistir con AVP-D o AVP-R.
La osmolalidad sérica pronosticada se puede calcular basándose en la glucosa, el potasio y el sodio séricos y el nitrógeno ureico en sangre. [ Estimador de osmolalidad (suero) Opens in new window ]
Una diuresis de 24 horas de <3 L (o <50 mL/kg/24h) en un adulto es muy contraria a un diagnóstico de AVP-D o AVP-R. Una disminución en la osmolalidad de la orina <300 mmol/kg (<300 mOsm/kg) junto con una osmolalidad sérica elevada de>290 mmol/kg (>290 mOsm/kg) o un aumento en el sodio sérico sugieren claramente AVP-D o AVP-R. La capacidad de concentrar la orina >600 mmol/kg (>600 mOsmol/kg) hace que la AVP-D o la AVP-R sean poco probables. Es probable que los pacientes con hiponatremia en el contexto de la poliuria hipotónica tengan polidipsia primaria en lugar de AVP-D o AVP-R.
Pruebas de privación del agua y de estimulación con AVP (desmopresina)
La prueba de privación de agua (WDT) ha sido el método estándar e histórico para confirmar un diagnóstico de AVP-D y AVP-R mediante la confirmación de la incapacidad de concentrar adecuadamente la orina durante la deshidratación supervisada. Un segundo componente de esta prueba, que implica la estimulación de AVP (con el análogo sintético de AVP desmopresina [también conocido como DDAVP]), se utiliza solo en aquellos pacientes con incapacidad confirmada para concentrar la orina de manera adecuada en la deshidratación, para distinguir entre AVP-D y AVP-R.
Antes de iniciar las pruebas de estimulación con AVP y de privación del agua, se deberán tener en cuenta varias cuestiones.
Se deberá llevar a cabo únicamente en una unidad con experiencia en la realización e interpretación de esta prueba.
Si el sodio sérico aumenta y la osmolalidad de la orina es <300 mmol/kg (<300 mOsm/kg), no es necesaria una prueba de privación del agua y no debe realizarse. En este contexto, se deberá tratar a los pacientes con desmopresina y se deberá anotar la respuesta (diuresis, sodio sérico, osmolalidad de la orina).
Esta prueba no se debe realizar en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus no controlada, o si existe una deficiencia suprarrenal o una deficiencia de la hormona tiroidea coexistentes no corregidas.
Se priva a los pacientes de líquidos durante 8 horas o hasta alcanzar una pérdida del peso corporal del 3%.
Es esencial monitorizar estrechamente el equilibrio del agua. El paciente debe ser observado mientras dure la prueba.
La osmolalidad sérica, el volumen de orina y la osmolalidad de la orina se miden cada hora.
La falta de concentración adecuada de la orina (lo que indica AVP-D o AVP-R) se confirma con una osmolalidad final de la orina <300 mmol/kg (<300 mOsm/kg) con una osmolalidad plasmática correspondiente >290 mmol/kg (>290 mOsm/kg). Este umbral es importante para determinar la progresión a la segunda fase de la prueba: estimulación analógica AVP para diferenciar entre AVP-D y AVP-R.
A los pacientes se les administra desmopresina por vía subcutánea. La osmolalidad sérica, la osmolalidad de la orina y el volumen de orina se miden cada hora durante las 4 horas siguientes.
En los pacientes con AVP-D, los riñones responden a la desmopresina con una reducción de la producción de orina y un aumento de la osmolalidad de la orina a >750 mmol/kg (>750 mOsm/kg).
En los pacientes con AVP-R, hay una falta de respuesta a la desmopresina, con poca o ninguna reducción de la producción de orina y poco o ningún aumento en la osmolalidad de la orina.
La prueba presenta varios problemas. La aceptabilidad del paciente es baja; el protocolo utiliza muchos recursos; la supervisión después de la fase AVP es clave; y la sensibilidad y la especificidad están limitadas por la alta prevalencia de defectos de concentración parcial, lo que significa que muchos resultados de la prueba son indeterminados. La prueba solo puede interpretarse en el contexto de lograr una osmolalidad plasmática elevada. La precisión diagnóstica de la WDT es de alrededor del 70% al 75% para todos los estados poliúricos, con una precisión similar en la diferenciación de la AVP-D parcial de la polidipsia primaria.[56][57]
Prueba de estimulación de solución salina hipertónica y medición de la copeptina
La prueba de privación de agua es una prueba indirecta del eje AVP: usando la capacidad de concentración renal como sustituto funcional para medir la AVP. Un enfoque más deseable y moderno para la confirmación bioquímica de la falta relativa o absoluta de AVP es la medición directa de AVP durante el estrés osmolar estandarizado. La medición directa de la AVP resulta problemática. La vida media circulante es corta y las plataformas inmunológicas para la medición no están disponibles de forma generalizada. Un enfoque alternativo es usar la copeptina como un analito alternativo a la AVP. La copeptina es el fragmento c-terminal del precursor AVP de mayor tamaño que se sintetiza dentro de las neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular. Se separa del precursor como uno de los pasos finales del proceso postraduccional dentro de los gránulos de secreción en las terminales nerviosas de la pituitaria posterior. La copeptina se libera en cantidades equimolares a la AVP. Es importante destacar que es mucho más estable y mucho más fácil de desarrollar como una medida directa sostenible del eje AVP.
Un nivel basal (sin privación de agua o estimulación salina hipertónica) de copeptina >21.4 pmol/L diferencia la AVP-R de la polidipsia primaria y la AVP-D con una sensibilidad y especificidad del 100%.[58] Un valor de copeptina de >4.9 pmol/L durante la estimulación hiperosmolar graduada con una infusión de cloruro de sodio al 3% presenta una precisión diagnóstica del 96% en la diferenciación de la AVP-D de la polidipsia primaria.[57] La prueba de solución salina hipertónica debe realizarse bajo supervisión en un departamento que esté familiarizado con la prueba, ya que puede causar efectos secundarios como sed, náuseas y dolor de cabeza. La estimulación con arginina de copeptina se puede utilizar como alternativa a las pruebas de estimulación con solución salina hipertónica, pero es una prueba menos exacta (74% vs. 96%).[59]
Pruebas diagnósticas posteriores para establecer la causa
Estudios por imágenes craneales (IRM hipofisaria)
Debe solicitarse para todos los pacientes con AVP-D. La modalidad de estudios por imágenes de elección es la resonancia magnética. En individuos normales, la hipófisis posterior aparece generalmente como un punto brillante en las secuencias ponderadas de T1. La intensidad de este "punto brillante" T1 refleja la extensión de la hormona almacenada en los gránulos neurosecretorios de la glándula. El "punto brillante" T1 está presente en la mayoría de los individuos normales, pero está ausente en casi todos los pacientes con AVP-D. La sensibilidad es por lo tanto elevada, mientras que la especificidad es más limitada.
La evidencia de agrandamiento hipofisario, incluido el grosor en el tallo hipofisario, puede sugerir la patología subyacente de AVP-D.[4][25][60]
La presencia de componentes sólidos y quísticos mixtos, con agrandamiento del componente sólido y de la pared quística, sugiere un craneofaringioma.
Se recomienda repetir las imágenes a los 6 y 12 a 18 meses en aquellos con estudios por imágenes iniciales normales, ya que es posible que las lesiones de la hipófisis no sean visibles en las imágenes iniciales.
Pruebas genéticas
AVP-D: antecedentes familiares que sugieren una AVP-D familiar debería hacer que se inicien estudios genéticos del gen AVP-neurofisina. Estos estudios pueden ser usados predictivamente dentro de una familia con AVP-D familiar autosómica dominante.[37] Las características más amplias del síndrome de Wolfram (diabetes mellitus, atrofia óptica, sordera neurosensorial) deberían impulsar la consideración de los estudios del gen WFSI.[39]
AVP-R: esta afección puede ocurrir en pacientes con mutaciones de pérdida de función en la vía de señalización AVP.[5][10] La mutación más frecuente es una mutación de pérdida de función en el receptor AVPR2, heredada en un patrón recesivo ligado al cromosoma X. La AVP-D también puede ser causada por mutaciones de pérdida de función en los genes del canal de agua de la acuaporina-2.[37]
Marcadores tumorales para el germinoma intracraneal
Se debe sospechar la presencia de germinoma en niños y adolescentes (la edad pico de incidencia es de 10 a 24 años) que presenten AVP-D y engrosamiento del tallo pituitario.[4][19]
En esta población, la alfafetoproteína del suero y del líquido cefalorraquídeo, y la gonadotropina coriónica humana beta pueden servir como marcadores de los tumores de células germinales y deben ser considerados, aunque carecen de sensibilidad y se recomienda realizar neuroimagenes con más frecuente.[3]
Prueba de la función de la pituitaria anterior para detectar un hipopituitarismo asociado
La AVP-D se encuentra comúnmente en el contexto del hipopituitarismo anterior, y se deben considerar las pruebas de función hipofisaria en todos aquellos que presenten AVP-D.[54] Los déficits pituitarios anteriores son más probables en los casos con una causa estructural para la AVP-D.[3]
La evaluación incluye la medición de las hormonas hipofisarias (hormona del crecimiento, prolactina, hormona adrenocorticotrófica, hormona estimulante de la tiroides, hormona estimulante de los folículos y LH), y las hormonas de sus órganos diana (factor de crecimiento similar a la insulina 1, cortisol, tiroxina libre, testosterona total y libre, estradiol).
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad