Abordaje
El tratamiento de un derrame pleural está determinado por el factor desencadenante. Los pacientes con derrames pleurales sintomáticos de gran tamaño se pueden beneficiar de oxigenoterapia.[69] No es necesaria la radiografía de tórax (RT) tras la aspiración de un derrame, a menos que existan sospechas clínicas de neumotórax tal como aspiración de aire libre. Se recomienda realizar una radiografía de tórax después del drenaje torácico con tubo.[70]
Cuando se requiera una toracocentesis terapéutica, se recomienda que se drenen grandes volúmenes de líquido pleural a un ritmo controlado, y que se realicen las observaciones oportunas y las comprobaciones del volumen del drenaje torácico después del procedimiento.[71][72] Esto es para prevenir el riesgo de un rápido deterioro debido a la reducción de la presión sanguínea y la disnea aguda asociada al edema pulmonar de reexpansión potencialmente mortal, que se ha observado cuando se drenan grandes volúmenes de líquido pleural con demasiada rapidez, especialmente en la primera hora tras la inserción de la aguja.[71]
Insuficiencia cardíaca congestiva
Los derrames pleurales causados por una insuficiencia cardíaca se tratan mediante tratamiento diurético. El tratamiento inicial consiste en la administración de diuréticos de asa. Se ajusta la furosemida o bumetanida oral o intravenosa, en función de los signos clínicos, el peso diario y la función renal para evitar una hipovolemia excesiva. En pacientes con sobrecarga de volumen refractaria, se pueden administrar diuréticos distintos de los de asa, como hidroclorotiazida o metolazona, combinados con diuréticos de asa para mejorar la diuresis.
Se debe considerar una toracocentesis terapéutica (toracocentesis) si el derrame pleural es grande y está causando síntomas significativos. Generalmente, pueden extraerse de forma segura 1.5 litros de líquido de un hemitórax sin riesgo de que vuelva a expandirse el edema pulmonar.
Derrames infecciosos
Una proporción considerable de pacientes con neumonía desarrollan derrames paraneumónicos,[73] pero el líquido generalmente se resuelve si se inicia la terapia antibiótica adecuada a tiempo.[74]
Todos los pacientes con sospecha o confirmación de infección pleural deben recibir antibióticos intravenosos empíricos conforme a las guías de práctica clínica locales sobre microbiología para cubrir los microorganismos causales más probables, tanto aerobios como anaerobios. Los resultados del cultivo de líquido pleural permitirán determinar qué antibióticos utilizar posteriormente.[7]
Las bacterias grampositivas son los agentes patógenos más comunes en los derrames paraneumónicos adquiridos en la comunidad; Streptococcus pneumoniae, Streptococcus milleri y Streptococcus intermedius constituyen aproximadamente el 50% de todos los casos, mientras que Staphylococcus aureus constituye aproximadamente el 11% de todos los casos. El recuento de gramnegativos es de 9% y el de anaerobios de 20%.[75] Los agentes patógenos anaerobios también son importantes y aparecen de forma más insidiosa. En infecciones pleurales intrahospitalarias, son relevantes S aureus (el 35% de todos los casos, en su mayoría S aureus resistente a la meticilina [SARM] 25%), así como los microorganismos gramnegativos (17%), incluidas las especies E coli, Enterobacter y Pseudomonas y anaerobios 8%.[75] Si la situación clínica lo requiere, estos microorganismos deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa. Los antibióticos basados en penicilinas, incluidos los combinados con inhibidores de la betalactamasa, el metronidazol y las cefalosporinas, penetran bien en el espacio pleural, pero se deben evitar los aminoglucósidos. Se debe considerar SARM si hay sospecha de infección intrahospitalaria.[75]
El drenaje inicial de la infección pleural debe realizarse con una sonda torácica de pequeño calibre (14 French o más pequeña).[7] Si el estado clínico del paciente empeora y el derrame evoluciona a un derrame complicado o un empiema, está indicada la extracción del líquido. Las tabicaciones se pueden desarrollar en un plazo de 12 a 24 horas. La toracocentesis terapéutica puede ser definitiva en la mayoría de los pacientes. No obstante, si el líquido obtenido es pus franca, el frotis bacteriano o el cultivo son positivos, el nivel de glucosa es <3.3 mmol/L (60 mg/dL), el pH es <7.20, la lactato deshidrogenasa es >1000 U/L o el líquido está tabicado, se debe realizar un abordaje más agresivo mediante una toracostomía con tubo.
Generalmente, se utilizan tubos de gran calibre (28 a 36 French) y se pueden insertar a pie de cama por un médico con experiencia. Sin embargo, la British Thoracic Society recomienda el uso de agujas de pequeño calibre siempre que sea posible para minimizar el riesgo de complicaciones.[76]
Si los tubos torácicos fallan, las opciones quirúrgicas son la toracoscopia con lisis de adherencias, la decorticación y el drenaje abierto.
Con respecto a los fibrinolíticos intrapleurales, no hay ningún beneficio adicional en la instilación de terapia fibrinolítica intrapleural sola en el tratamiento de derrames paraneumónicos o empiema.[77][78]
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[Evidencia B] Un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo encontró que el activador tisular del plasminógeno (tPA, un fármaco fibrinolítico) combinado con desoxirribonucleasa (ADNasa, un fármaco disruptor de la viscosidad) mejoró el drenaje de líquido en pacientes con infección pleural, redujo la frecuencia de la derivación quirúrgica y la duración de la estancia hospitalaria.[79] El tratamiento combinado no tuvo efectos sobre la mortalidad, ni eventos adversos en comparación con el placebo.[79] El tratamiento combinado con un agente fibrinolítico y un fármaco disruptor de la viscosidad sólo debe considerarse caso por caso en pacientes que no responden a la terapia con antibióticos ni al drenaje convencional y que no son adecuados para la cirugía, o no están dispuestos a someterse a la cirugía.[79] La BTS recomienda que se considere la combinación de tPA y ADNasa para el tratamiento de la infección pleural, en la que el drenaje inicial del tubo torácico ha cesado y deja una colección pleural residual.[7] No se debe considerar el tPA o la ADNasa como fármaco único para el tratamiento de la infección pleural.[7]
Debido a la falta de evidencia que lo respalde, el drenaje quirúrgico precoz bajo la cirugía de toracoscopia asistida por video (CTAV), la toracotomía y la toracoscopia médica no deben considerarse como tratamiento inicial para la infección pleural.[7]
Derrames malignos
Los derrames malignos son difíciles de tratar, ya que generalmente vuelve a acumularse líquido tras el drenaje. Hay que tener en cuenta las preferencias de los pacientes.[80] La toracocentesis terapéutica es eficaz para proporcionar alivio de los síntomas. Sin embargo, la toracocentesis simple no se recomienda como el tratamiento de elección para pacientes con un buen estado general (puntuación de Karnofsky >30% o puntuación de Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] de 0 o 1).[81] Esto se debe a que la toracocentesis repetida conlleva un riesgo de neumotórax y empiema, y reduce las posibilidades de éxito de los procedimientos de drenaje posteriores o de la toracoscopia debido a las adherencias pleurales.[81]
Se recomiendan las toracocentesis terapéuticas repetidas para el tratamiento de derrames pleurales malignos, recurrentes y sintomáticos si la esperanza de vida del paciente es muy corta (es decir, de días a semanas).[81] En los pacientes con una esperanza de vida más larga y/o buen estado general, las opciones de tratamiento primario restantes son: inserción de un tubo torácico temporal, con introducción de suspensión de talco cuando el paciente ha drenado hasta que está seco; inserción de un catéter pleural permanente (CPP) a través del túnel; o un talco en el momento de la toracoscopia médica o quirúrgica. La ACCP (American College of Chest Physician) recomienda la toracoscopia con talco, administrado por insuflación para la pleurodesis en pacientes con cáncer de pulmón con derrame maligno si no existen contraindicaciones para la toracoscopia.[81] Sin embargo, un EAC más reciente que comparó la toracoscopia y el poudrage de talco con el drenaje intercostal (drenaje con catéter pleural) y la infusión de lodo de talco en pacientes con un derrame maligno no encontró diferencias en las tasas de fracaso de la pleurodesis a los 3 meses entre el poudrage de talco y la suspensión de talco.[82]
Los pacientes que prefieran ser tratados como pacientes ambulatorios (y que tengan una situación en su domicilio que permita el drenaje del líquido) podrán ser tratados con un CPP. No existen diferencias en cuanto al alivio de la disnea, ni cambios significativos en la calidad de vida entre el drenaje por CPP y la pleurodesis con suspensión de talco.[83] El drenaje por CPP está asociado a un tiempo de estancia hospitalaria menor, pero a más efectos adversos.[84][85][86] Un metanálisis de 2022 encontró que la incidencia general de complicaciones fue del 20.3% en 4983 pacientes con CPP, siendo las complicaciones más frecuentes una infección y anomalías relacionadas con el catéter.[86]
Los pacientes que no quieren llevar un catéter pleural permanente deben recibir tratamiento con fármacos esclerosantes para crear una reacción inflamatoria que, básicamente, tratará de conseguir que la pleura parietal se adhiera a la pleura visceral. Los fármacos utilizados habitualmente son el talco, la bleomicina y la tetraciclina. El talco estéril formado por partículas de gran tamaño bajo guía toracoscópica es el agente más eficaz para la pleurodesis.[81][87][88]
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La pleurodesis puede ser un procedimiento doloroso y es obligatorio utilizar analgesia eficaz (incluido el uso de lidocaína intrapleural).[89] Un ensayo aleatorizado no encontró diferencias significativas en las puntuaciones de dolor entre los pacientes que recibieron fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o analgesia opiácea para la pleurodesis en el derrame pleural maligno; el uso de los AINE produjo tasas no inferiores de eficacia de la pleurodesis a los 3 meses.[90] También se debe considerar la administración segura de fármacos que induzcan la sedación consciente, como las benzodiazepinas, asegurando una monitorización adecuada mediante oximetría de pulso.
Es poco probable que la pleurodesis química resulte exitosa si existe un cuadro de "atrapamiento de pulmón", que se produce cuando una parte del pulmón no puede expandirse hasta la pared torácica, generalmente como resultado de una restricción de la superficie pleural visceral debido a una enfermedad activa. En caso de neoplasia maligna, esta afección se puede deber a la inflamación de la pleura. En tal escenario, puede estar indicado el drenaje del CPP.
En pacientes con derrame pleural maligno recurrente refractario al tratamiento oncológico, el uso de un CPP puede ser útil para aliviar los síntomas respiratorios, disminuir la tasa de hospitalización y la necesidad de intervención pleural repetida, y lograr la pleurodesis.[91] El CPP es la intervención de elección cuando la pleura parietal y visceral no se oponen entre sí. Aunque la pleurodesis no es el objetivo terapéutico primario para el tratamiento con CPP, una revisión sistemática reportó una tasa general de pleurodesis espontánea del 45%;[92] sin embargo, al limitar los criterios de inclusión a pacientes que pueden haber sido candidatos para la pleurodesis (reexpansión ≥80% y días de supervivencia ≥90), las tasas de pleurodesis ascienden al 70%.[93]
El tratamiento de la afección subyacente también debe optimizarse en la medida de lo posible; sin embargo, no hay evidencias que apoyen las terapias oncológicas como alternativa al drenaje de derrames malignos.[55]
Todos los hospitales deben tener una guía de práctica clínica local de pleurodesis.
Se recomienda la administración intrapleural de fármacos fibrinolíticos para el manejo sintomático de la disnea asociada a derrames malignos loculados/tabicados, que no se pueden resolver solo mediante un simple drenaje, aunque no se han reportado ensayos aleatorizados para respaldar este punto.[94][95][96]
Derrames benignos recurrentes
Los derrames pleurales benignos recurrentes no son habituales pero pueden producirse en diversas afecciones, como infecciones inflamatorias y otras enfermedades sistémicas (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, hidrotórax hepático, después de un trasplante de pulmón, tras una cirugía de injerto de derivación [bypass] de la arteria coronaria y pleuresía exudativa crónica).
Debe considerarse la toracoscopia para fines diagnósticos si el paciente no está mejorando, si se desconoce la causa del derrame, si se sospecha tuberculosis o si la citología es negativa cuando se sospecha malignidad pleural.[12]
Fisioterapia
En un pequeño ensayo aleatorizado controlado, el tratamiento con fisioterapia (incluidas técnicas de movilización, ejercicios de las extremidades, ejercicios de respiración profunda y espirometría incentivada) demostró una mejoría estadísticamente significativa en cuanto a la capacidad vital forzada y en la apariencia de la radiografía de tórax, además de disminuir el tiempo de hospitalización en comparación con el tratamiento estándar.[97]
Cómo insertar un drenaje intercostal (torácico) mediante la técnica de Seldinger. El vídeo muestra: cómo identificar un lugar seguro para la inserción; el uso de una aguja introductora, una guía, dilatadores y un drenaje intercostal; cómo confirmar la posición del drenaje; y los cuidados posteriores al procedimiento.
Cómo insertar un drenaje intercostal (torácico) mediante la técnica abierta. El vídeo muestra: la selección del tubo, cómo identificar el lugar de inserción del drenaje, cómo realizar la incisión correcta, cómo insertar el drenaje intercostal, cómo fijar el drenaje y los cuidados posteriores al procedimiento.
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