Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
radiografía de tórax posteroanterior y lateral
Prueba
Indicadas para cualquier paciente con disnea. La primera prueba para esta afección es una radiografía de tórax anteroposterior y lateral (esta última ya no se realiza con tanta frecuencia). Aunque esta prueba permite confirmar la sospecha clínica de derrame pleural, o detectarlo accidentalmente, generalmente requiere la realización de una ecografía de la cavidad pleural.[12][17]
En la radiografía lateral se observa un derrame de apenas 50 mL y, en la radiografía posteroanterior, se observan algunos cientos de mililitros.[2]
Permite visualizar un derrame antes de que se produzca cualquier otro síntoma.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: derrame pleural del lado izquierdoDe la colección de Dr. R. Light [Citation ends].
Resultado
borramiento de los ángulos costofrénicos
ultrasonido pleural
Prueba
Resulta útil para localizar zonas con acumulación de líquido para la toracocentesis, especialmente si el derrame está loculado o es de pequeño tamaño.
Puede detectar tabicaciones dentro de una acumulación pleural.
Puede proporcionar información sobre la naturaleza del derrame, como el remolino ecogénico en los exudados.
Es más sensible y específico que la radiografía de tórax (RT) para la detección de derrames pleurales. Se usa frecuentemente como una prueba en el punto de atención para guiar la intervención, con pruebas sólidas que sugieren que esto mejora la seguridad y puede orientar las decisiones de manejo.[20][24][25][26][17]
Puede identificar entre 5 y 10 mL de líquido.[60]
Resultado
líquido en el espacio pleural
niveles pleurales y séricos de lactato deshidrogenasa (LDH) y proteínas
Prueba
El resultado indicará que se trata de un exudado si la relación proteínas en el líquido pleural/proteínas séricas es >0.5, si la relación LDH en el líquido pleural/LDH sérica es >0.6 o si la LDH en el líquido pleural es superior a dos tercios del límite superior del rango normal para la LDH sérica.[12]
Deben darse uno o varios de estos factores para diagnosticar un exudado. Si no se obtiene ninguno de estos hallazgos, es probable que el derrame sea un trasudado.
Estos criterios son muy sensibles para determinar si el líquido es un exudado.[2] Esto determina las pruebas adicionales necesarias.
Resultado
exudado si la relación entre las proteínas en el líquido pleural y las proteínas séricas es >0.5, si la relación de la LDH en el líquido pleural y la LDH sérica es >0.6 o si la concentración de LDH en el líquido pleural es superior a dos tercios del límite superior del rango normal para la LDH sérica
recuento de eritrocitos en el líquido pleural
Prueba
Observado en neoplasias malignas, traumatismos, derrames paraneumónicos y embolias pulmonares.
En la mayoría de las muestras, habrá cierta cantidad de eritrocitos. El líquido para los recuentos celulares debe enviarse en un recipiente anticoagulado para evitar que se formen coágulos y errores.
Si el líquido parece sanguinolento, es recomendable obtener el hematocrito (Hct). Un valor de hematocrito <1% es insignificante. Un valor periférico de hematocrito >50% indica hemotórax.[2]
Resultado
>100,000 eritrocitos/mm³ en neoplasias malignas, traumatismos, derrames paraneumónicos y embolias pulmonares
recuento de leucocitos y diagnóstico diferencial del líquido pleural
Prueba
El líquido pleural debe enviarse en un recipiente para muestras anticoaguladas.
Si el líquido es rico en linfocitos (>50% de linfocitos), esto puede sugerir la presencia de una neoplasia maligna o tuberculosis (TB).[12] No obstante, la mayor parte de los derrames cuya naturaleza sea lo suficientemente crónica se vuelven predominantemente linfocíticos, independientemente de su etiología.
Si el recuento de linfocitos es >90%, los dos diagnósticos más probables son linfoma y tuberculosis.[2][12]
Un recuento elevado de linfocitos puede indicar un quilotórax.
Un recuento de eosinófilos >10% es inespecífico.
Resultado
leucocitos elevados
citología del líquido pleural
Prueba
La citología resulta positiva en >60% de los derrames pleurales malignos.[50][61] Se deben enviar de 25 a 50 mL de líquido pleural para análisis citológico. Si solo se dispone de volúmenes más pequeños, es posible que se envíen, pero los médicos deben ser conscientes de la reducción de la sensibilidad.[7]
Resultado
células anómalas presentes en derrame pleural maligno
cultivo del líquido pleural
Prueba
Los cultivos habituales no son útiles ni resultan coste-eficientes pero, si existe sospecha de derrame paraneumónico, o si hay pus franca, esto sí constituye una prueba muy valiosa.[38]
El líquido pleural se debe inocular en recipientes de hemocultivo aerobio y anaerobio al mismo tiempo que el cultivo estándar, ya que esto permite obtener un mayor rendimiento microbiano.[40]
Resultado
crecimiento microbiano positivo en derrame paraneumónico o empiema
pH del líquido pleural
Prueba
Los resultados no serán precisos si el pH no se mide con un aparato de gasometría arterial (GSA).
Generalmente, un valor de pH bajo está acompañado de niveles elevados de LDH y niveles bajos de glucosa, lo que indica la existencia de un derrame paraneumónico con complicaciones, artritis reumatoide o neoplasia maligna avanzada.
El líquido pleural para el análisis de pH debe recogerse de forma anaerobia con heparina y medirse en un analizador de gas arterial.[41] (Evítese que el líquido turbio o la pus franca entren en el analizador. Obsérvese que los fabricantes de analizadores de gas arterial podrían anular la garantía si se procesa un líquido distinto a la sangre en este aparato).
Resultado
valor <7.20 en derrame paraneumónico con complicaciones, artritis reumatoide o neoplasia maligna avanzada
glucosa en el líquido pleural
Prueba
La glucosa pleural puede ser difícil de interpretar en pacientes con hiperglucemia.
En casos de empiema, artritis reumatoide, tuberculosis (TB) y neoplasia maligna se detectan niveles bajos de glucosa.
Prácticamente el 100% de los derrames causados por un empiema y enfermedades reumatoides presentan niveles bajos de glucosa.[12]
Resultado
valor <3.3 mmol/L (60 mg/dL) en empiema, artritis reumatoide, tuberculosis y neoplasia maligna
gradiente de proteínas
Prueba
El gradiente de proteínas entre el suero y el líquido pleural ≥31 g/L (3.1 g/dL) indica un trasudado.[2] Esto determina las pruebas adicionales necesarias. La utilidad de esta prueba se ha defendido en el contexto del tratamiento diurético, aplicada de manera secuencial tras utilizar los criterios de Light, aunque no se utiliza con mucha frecuencia.[34][62]
Resultado
se calcula el gradiente de proteínas del suero al líquido pleural; si el gradiente de proteínas entre el suero y el líquido pleural es ≥31 g/L (3.1 g/dL) se trata de un trasudado
hemograma completo (HC)
Prueba
Sugiere un proceso infeccioso subyacente, como una neumonía.
Resultado
recuento de leucocitos elevado en proceso infeccioso
proteína C-reactiva
Prueba
Generalmente, los niveles de proteína C-reactiva serán elevados en cuadros de infección bacteriana aguda y la magnitud se correlaciona con la gravedad de la infección.
Resultado
recuento normal o elevado en infección bacteriana aguda
hemocultivo
Prueba
Está indicado si la presentación clínica y la radiografía de tórax sugieren neumonía.
Resultado
crecimiento del organismo
tinción de Gram y cultivo de esputo
Prueba
Está indicado si la presentación clínica y la radiografía de tórax sugieren neumonía.
Resultado
presencia de organismos patológicos
N-terminal del pro-péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP) en el líquido pleural
Prueba
Indicado si se sospecha un derrame pleural asociado a insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
La evidencia sugiere que niveles elevados de N-terminal del pro-péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) en el líquido pleural pueden diagnosticar correctamente derrames pleurales asociados a ICC derivados de otras causas.[35] Normalmente, se utiliza un valor de corte de laboratorio de 1500 picogramos/mL.[36]
El NT-pro-BNP en líquido pleural debe considerarse en pacientes con derrames pleurales, con sospecha de ICC, sin embargo, esto no es superior al NT-pro-BNP sérico, por lo que no debe usarse de forma rutinaria.[7][35]
Resultado
elevado en insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
nivel de colesterol en el líquido pleural
Prueba
Se han utilizado análisis de colesterol en el líquido pleural para diferenciar exudados de trasudados, pero no se usa de rutina.[31]
En un metanálisis para determinar el mejor método para diferenciar los exudados de los trasudados, el diagnóstico de un exudado resultó más preciso con un nivel de colesterol pleural >1.4 mmol/L (>55 mg/dL) o una relación colesterol en el líquido pleural/colesterol sérico >0.3.[3]
Resultado
>1.4 mmol/L (>55 mg/dL) sugiere exudado
exploración de tórax por tomografía computarizada (TC)
Prueba
Las exploraciones de tórax por tomografía computarizada (TC) son útiles para definir el tamaño y la ubicación del derrame y permiten visualizar loculaciones, además de indicar patologías adicionales como masas en el pulmón, anomalías parenquimatosas (es decir, cambios de árbol en brote en la tuberculosis), o engrosamientos/realces pleurales, factores que requerirían pruebas diagnósticas adicionales.[12][49][63]
Resultado
patología adicional, como masas pulmonares, infiltrados parenquimatosos, linfadenopatía, engrosamiento pleural y realce pleural
imagen por resonancia magnética (IRM) torácica
Prueba
La IRM que proporciona imágenes de mejor calidad de los tejidos blandos que la TC puede revelar una invasión tumoral de la pared torácica o el diafragma y, mediante el uso de diferentes intensidades de señal, permite distinguir entre derrames benignos o malignos (usando diferencias en la intensidad de la señal).[50]
No obstante, la IRM no se suele indicar para la prueba diagnóstica de derrames pleurales y el método de obtención de imágenes transversales de primera línea debe ser la TC.[17][50]
Resultado
invasión tumoral de la pared torácica o el diafragma
exploración por tomografía computarizada (TC) helicoidal
Prueba
También puede ofrecer una explicación alternativa para un derrame pleural.[12]
Si no se establece ninguna causa, se deberá descartar la existencia de un émbolo pulmonar mediante pruebas de imagen pulmonar adicionales, como mediante una exploración por TC helicoidal. Los derrames pleurales producidos por émbolos pulmonares generalmente son exudados unilaterales y pequeños.[51]
Resultado
variable; presencia de trombo en la circulación pulmonar en embolia pulmonar
amilasa en el líquido pleural
Prueba
Solo se solicita si existen importantes indicios de que la causa del derrame pleural es una pancreatitis o una enfermedad esofágica (incluida la rotura esofágica), aunque la amilasa también puede estar elevada en presencia de cáncer.[32]
Resultado
nivel normal o elevado en pancreatitis o enfermedad esofágica (incluida ruptura esofágica) y cáncer
nivel de adenosina desaminasa (ADA) en el líquido pleural
Prueba
Se solicita si hay sospecha de derrame por tuberculosis (TB).[42]
Hay factores que aumentan la sospecha, como una prueba cutánea positiva para tuberculosis, un análisis positivo de determinación de la liberación de interferón gamma (IGRA), antecedentes de ingreso penitenciario, viajes a zonas endémicas, inmunodepresión (incluidas las infecciones por VIH) y detección de cavidades apicales en la radiografía de tórax.
Un valor de ADA en el líquido pleural >40 U/L tiene una sensibilidad del 90% al 100% y una especificidad del 85% al 95% para pleuresía tuberculosa.[12]
Resultado
nivel elevado (>40 U/L) en TB
análisis lipídico del líquido pleural
Prueba
Se indica si hay sospechas de quilotórax. En ocasiones, resulta difícil diferenciar un quilo (un fluido estéril, inodoro, alcalino y lechoso) de un empiema, pero si se sospecha de la existencia de un quilotórax, se debe realizar un análisis lipídico del líquido pleural.
La presencia de quilomicrones en el microscopio confirma un quilotórax y un nivel alto de triglicéridos, generalmente un valor >1.24 mmol/L (110 mg/dL), resulta diagnóstica.[37] Generalmente, puede excluirse la posibilidad de quilotórax si el nivel de triglicéridos es <0.56 mmol/L (50 mg/dL).[16] El análisis de lipoproteínas puede considerarse una prueba definitiva, pero muy pocas veces está disponible y se utiliza aún menos.
Unos niveles de colesterol en el líquido pleural superiores a los niveles de colesterol sérico obtenidos de manera simultánea son indicios significativos de la presencia de un pseudoquilotórax, que se caracteriza por la presencia de un derrame prolongado (≥5 años) en la formación de una pleura fibrosa y engrosada. Los cristales de colesterol están presentes con frecuencia en el pseudoquilotórax.[64]
Se han utilizado análisis de colesterol en el líquido pleural para diferenciar exudados de trasudados, pero no se usa de rutina.[31][32]
Resultado
triglicéridos >1.2 mmol/L (110 mg/dL)
análisis de anticuerpos antinucleares (ANA) del líquido pleural
Prueba
Se solicita si se sospecha un diagnóstico de pleuritis lúpica.[7]
Resultado
presencia de células de lupus eritematoso
toracoscopia
Prueba
La toracoscopia con fines diagnósticos está indicada si el paciente no muestra una mejoría, se desconoce la causa del derrame o la citología resulta negativa cuando hay sospechas de neoplasia maligna pleural.[12]
Si bien la toracoscopia la suelen llevar a cabo cirujanos, la toracoscopia médica semirrígida es una alternativa segura, sencilla y precisa.[53]
Un metanálisis de la utilidad de la toracoscopia semirrígida en derrames pleurales exudativos sin diagnosticar (tras una toracocentesis con o sin biopsia pleural a ciegas) determinó una sensibilidad global del 91%, con una especificidad del 100%.[54]
Resultado
visualización de alteraciones en la pleura y la superficie pulmonar
broncoscopia
Prueba
La broncoscopía no es un procedimiento que se indique de rutina para la investigación de derrames pleurales.
No obstante, si no es posible establecer la causa de un derrame exudativo, podrá utilizarse la broncoscopía para excluir pequeñas lesiones endobronquiales malignas.
La broncoscopía debe realizarse tras el drenaje del líquido pleural para garantizar unas condiciones de diagnóstico óptimas.
Resultado
variable; puede mostrar lesiones endobronquiales en derrames malignos
biopsia pleural
Prueba
La biopsia pleural cerrada se utiliza tras una ecografía y/o TC y con exploraciones guiadas por ecografía o TC en derrames exudativos sin diagnosticar para los casos en que existe sospecha de tuberculosis (TB) o neoplasia maligna. La biopsia puede llevarse a cabo antes de la toracoscopia o cuando no esté disponible esta prueba. La European Respiratory Society (ERS) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) sugieren que la biopsia es la prueba definitiva para el diagnóstico y la planificación del tratamiento del derrame pleural maligno.[55] No se deben realizar biopsias pleurales no guiadas por imágenes.[7]
Resultado
la histología y el cultivo puede demostrar la presencia de neoplasia maligna o TB
interferón gamma en el líquido pleural y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real del líquido pleural
Prueba
La medición de interferón gamma en el líquido pleural es una prueba sensible y específica para el diagnóstico de pleuresía tuberculosa y puede resultar de utilidad clínica.[46][45] Los ensayos de interferón gamma de células T (IGRA, por sus siglas en inglés) en sangre o líquido pleural no son lo suficientemente sensibles o específicos como para ser clínicamente útiles para el diagnóstico de la pleuresía de la tuberculosis (TB).[48]
Resultado
negativo o positivo en TB
procalcitonina
Prueba
En la actualidad, la procalcitonina se utiliza habitualmente como biomarcador para el diagnóstico de infecciones bacterianas.[56][57][58] Se han detectado niveles más altos de procalcitonina en infecciones bacterianas graves.[56][58]
Es posible que tenga una función de orientación sobre cuándo usar antibióticos para el tratamiento de la infección del tracto respiratorio inferior; sin embargo, esto no está claro.
Una revisión de la Cochrane sobre el uso de la procalcitonina para guiar el inicio y la duración del tratamiento antibiótico en personas con infecciones agudas de las vías respiratorias encontró que disminuía el riesgo de mortalidad y llevaba a un menor consumo de antibióticos y a un menor riesgo de efectos secundarios relacionados con los antibióticos en todos los pacientes.[56] Se requieren investigaciones adicionales, a fin de establecer su uso en la práctica clínica.
En un análisis separado de 1656 pacientes, 826 fueron asignados aleatoriamente a un grupo en el que la decisión de suministrar o no antibióticos se basó en los resultados de una prueba de procalcitonina (830 pacientes recibieron la atención habitual).[57] Los resultados del ensayo no se tradujeron en un menor uso de antibióticos. No hubo diferencias significativas entre el grupo de procalcitonina y el grupo de atención habitual en cuanto a los días de antibióticos (media de 4.2 y 4.3 días, respectivamente; diferencia −0.05 días; IC del 95%, −0.6 a +0.5; p = 0.87) o la proporción de pacientes con resultados adversos (11.7% [96 pacientes] y 13.1% [109 pacientes]; diferencia −1.5 puntos porcentuales, IC del 95%, −4.6 a +1.7; p <0.001 para la no inferioridad) en un plazo de 30 días.
Resultado
se han detectado niveles más altos de procalcitonina en infecciones bacterianas graves
Pruebas emergentes
marcadores tumorales en el líquido pleural
Prueba
La citología del líquido pleural debe utilizarse como prueba diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de neoplasia maligna pleural secundaria. Una citología negativa debe dar lugar a la consideración de pruebas diagnósticas adicionales.[7] Para el diagnóstico de neoplasia maligna pleural secundaria, no deben utilizarse los marcadores tumorales en el líquido pleural, como el antígeno de carbohidratos (CA) 15-3, CA 19-9 y CYFRA 21-1.[7] Estos son muy específicos pero no lo suficientemente sensibles para el diagnóstico de la enfermedad pleural metastásica. Sin embargo, se considera que una combinación de estos marcadores es más sensible.[65] No está claro si estos marcadores de derrame pleural maligno deben reemplazar o complementar el examen citológico convencional.[66]
En una revisión sistemática y un metanálisis, los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en el líquido pleural aumentaron significativamente en los pacientes con derrame pleural maligno, en comparación con los niveles en los pacientes con derrame pleural benigno.[67]
La mesotelina, una glicoproteína, se encuentra elevada en la sangre y el líquido pleural en pacientes con mesotelioma.[68] Sin embargo, se deben llevar a cabo estudios adicionales antes de determinar si se puede recomendar el análisis de rutina de los niveles de mesotelina como prueba diagnóstica de un derrame pleural sin diagnosticar.
Resultado
resultados positivos pueden demostrar la presencia de un proceso neoplásico
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